醫(yī)療服務合同范本

醫(yī)療服務合同范本編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）名稱：____________________

地址：____________________

乙方（以下簡稱“乙方”）名稱：____________________

地址：____________________

鑒于甲方因健康原因需要接受專業(yè)醫(yī)療服務，乙方作為具有相應資質(zhì)的醫(yī)療機構，愿意為甲方提供醫(yī)療服務。雙方本著平等互利、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下醫(yī)療服務合同：

一、合同目的：乙方為甲方提供符合國家規(guī)定的醫(yī)療服務，保障甲方身體健康。

二、合同背景：甲方因（具體疾病名稱）需要接受（具體醫(yī)療服務項目）治療，乙方同意為甲方提供相應的醫(yī)療服務。

三、合同期限：自本合同簽訂之日起至（具體日期）止。

雙方的責任和義務：

一、甲方責任和義務：

1.甲方應按照乙方提供的醫(yī)療服務項目和要求，按時參加診療活動，積極配合醫(yī)生的治療方案。

2.甲方應如實向乙方提供自己的病史、病情等信息，以便乙方準確診斷和治療。

3.甲方應遵守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，維護醫(yī)院正常診療秩序。

4.甲方應按時支付乙方提供的醫(yī)療服務費用，如有特殊情況，應提前與乙方協(xié)商解決。

5.甲方在治療期間如有需要，應向乙方提供相關檢查、檢驗報告等資料。

二、乙方責任和義務：

1.乙方應按照國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療服務標準，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務。

2.乙方應指派具有相應資質(zhì)的醫(yī)護人員為甲方提供診療服務，確保診療質(zhì)量。

3.乙方應定期對甲方病情進行跟蹤、評估，及時調(diào)整治療方案。

4.乙方應保護甲方隱私，不得泄露甲方個人信息。

5.乙方應確保醫(yī)療設施、藥品等符合國家規(guī)定，保障甲方治療安全。

6.乙方應按時收取甲方應支付的醫(yī)療服務費用，如甲方有異議，乙方應予以核實并妥善處理。

7.乙方應積極配合甲方參加各類健康教育活動，提高甲方健康意識。

三、雙方權利：

1.甲方有權要求乙方提供符合國家規(guī)定的醫(yī)療服務，并有權對乙方服務質(zhì)量進行監(jiān)督。

2.甲方有權了解自己的病情、治療方案等信息，并有權對治療方案提出意見和建議。

3.甲方有權要求乙方保護自己的隱私，不得泄露個人信息。

四、雙方義務：

1.乙方有義務為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務，并保障甲方治療安全。

2.乙方有義務尊重甲方隱私，不得泄露甲方個人信息。

3.乙方有義務按時收取甲方應支付的醫(yī)療服務費用，如甲方有異議，乙方應予以核實并妥善處理。

4.乙方有義務積極配合甲方參加各類健康教育活動，提高甲方健康意識。

合同金額與支付方式：

一、合同總金額：本醫(yī)療服務合同的總金額為人民幣（大寫）________元整（小寫）￥________元。

二、支付方式：

1.診療費用：甲方應在接受診療服務前支付預付費，預付費金額為人民幣（大寫）________元整（小寫）￥________元，預付費將用于覆蓋部分或全部的診療費用。

2.藥品費用：甲方在購買藥品時，應按照藥品價格和實際用量支付費用。

3.額外費用：如因特殊檢查、手術或其他非計劃內(nèi)醫(yī)療服務產(chǎn)生的額外費用，甲方應在費用產(chǎn)生后按照乙方開具的正式發(fā)票支付。

4.結算方式：甲方應在接受服務后的規(guī)定時間內(nèi)，按照以下結算方式支付剩余費用：

-支付比例：甲方應在每次服務后支付已產(chǎn)生費用的（具體比例）%。

-支付時間：甲方應在每次服務后的（具體天數(shù)）天內(nèi)支付相應費用。

-支付條件：甲方支付費用時，應確?？铐棞蚀_無誤，并在支付憑證上注明合同編號。

三、支付流程：

1.甲方在預約診療服務時，應預付部分費用作為定金。

2.診療服務結束后，乙方將提供詳細費用清單，甲方根據(jù)清單支付剩余費用。

3.對于長期或持續(xù)治療的客戶，雙方可協(xié)商制定分期支付計劃。

四、財務結算：

1.乙方應在每月（具體日期）前向甲方提供上個月醫(yī)療服務費用的結算報告。

2.甲方應在收到結算報告后的（具體天數(shù)）天內(nèi)對費用進行審核，并在確認無誤后支付相應費用。

3.如甲方對費用有異議，應在收到結算報告后的（具體天數(shù)）天內(nèi)向乙方提出，雙方應友好協(xié)商解決。

五、違約責任：

1.如甲方未按時支付費用，乙方有權暫停或終止醫(yī)療服務，并要求甲方支付逾期付款的利息。

2.如乙方未按約定提供服務，甲方有權要求乙方退還已支付的費用，并可能要求乙方承擔違約責任。

違約與爭議解決機制：

一、違約責任：

1.如甲方未按時支付合同約定的費用，每逾期一日，應向乙方支付未付款項的（具體百分比）作為違約金。

2.如甲方未履行合同約定的其他義務，乙方有權要求甲方立即糾正或賠償由此造成的損失。

3.如乙方未按合同約定提供醫(yī)療服務，乙方應退還甲方已支付的費用，并賠償甲方因此遭受的直接損失。

二、爭議解決：

1.雙方在履行合同過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可按照以下方式解決：

-調(diào)解：雙方可自愿選擇第三方調(diào)解機構進行調(diào)解，調(diào)解結果對雙方均有約束力。

-仲裁：如協(xié)商和調(diào)解無效，任何一方均有權將爭議提交至（具體仲裁機構名稱）仲裁，仲裁裁決為終局裁決。

-訴訟：如爭議無法通過仲裁解決，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

三、適用法律：

本合同及其爭議解決均適用中華人民共和國法律。

四、管轄法院：

本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用（具體法院名稱）人民法院管轄。

五、違約通知：

1.如一方違約，另一方應在違約行為發(fā)生后（具體天數(shù)）天內(nèi)以書面形式通知對方。

2.收到違約通知的一方應在收到通知后（具體天數(shù)）天內(nèi)采取必要措施。

六、不可抗力：

1.因不可抗力導致合同無法履行時，雙方應及時通知對方，并證明不可抗力的存在。

2.在不可抗力事件持續(xù)期間，雙方應暫停履行合同；不可抗力事件結束后，雙方應盡快恢復履行合同。

3.因不可抗力導致合同無法履行或履行成本顯著增加，雙方可協(xié)商調(diào)整合同內(nèi)容或解除合同。

七、合同變更與解除：

1.本合同如有變更，應經(jīng)雙方書面同意，并簽署書面變更協(xié)議。

2.如出現(xiàn)合同約定的解除情形，任何一方均有權解除合同，但應提前（具體天數(shù)）天通知對方。

附則：

一、生效條件：

本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，自生效之日起至合同約定的終止日期止，雙方應嚴格履行合同約定的各項義務。

二、有效期：

本合同的有效期為自合同生效之日起至（具體日期）止。如合同約定的服務期限未滿，但甲方病情已得到有效控制或治療結束，雙方可協(xié)商提前終止合同。

三、變更：

1.本合同的任何變更，均應以書面形式進行，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

2.任何一方不得擅自變更合同內(nèi)容，否則變更內(nèi)容無效。

四、終止：

1.本合同因以下原因終止：

-合同約定的服務期限屆滿；

-雙方協(xié)商一致解除合同；

-因不可抗力導致合同無法履行；

-一方違約，另一方在通知對方后（具體天數(shù)）天內(nèi)未采取補救措施；

-法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

2.合同終止后，雙方應按照合同約定結算已發(fā)生的服務費用，并處理剩余事宜。

五、通知：

1.雙方應確保合同中的通知地址準確無誤，并保持暢通。

2.任何一方變更通知地址，應在變更后的（具體天數(shù)）天內(nèi)書面通知對方。

六、保密條款：

1.雙方對本合同內(nèi)容及其履行過程中的商業(yè)秘密負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密義務在本合同終止后仍然有效。

七、不可分割條款：

本合同中的任何條款，無論因何種原因被部分或全部取消或無效，不影響其他條款的效力。

八、法律適用和管轄：

本合同的解釋、履行、變更、解除及爭議解決均適用中華人民共和國法律，并由（具體法院名稱）人民法院管轄。

九、合同份數(shù)：

本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

十、其他：

本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

附件：

一、需求文檔

1.甲方提供的病情診斷報告及治療需求說明。

2.乙方提供的醫(yī)療服務項目及預期效果的詳細說明。

二、治療方案

1.乙方為甲方制定的詳細治療方案，包括診療流程、用藥方案、手術方案等。

三、醫(yī)療協(xié)議

1.甲方與乙方簽訂的醫(yī)療協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

四、費用清單

1.乙方提供的醫(yī)療服務費用清單，包括預付費、診療費用、藥品費用等。

五、醫(yī)療記錄

1.甲方在接受醫(yī)療服務過程中的醫(yī)療記錄，包括病歷、檢查報告、手術記錄等。

六、相關證件復印件

1.乙方的醫(yī)療