1例尖吻蝮咬傷致腦梗死應用阿替普酶溶栓的臨床效果分析

\o"分享到微博"\o"分享到微信"\o"分享到QQ"\o"分享到QQ空間"【摘要】目的：了解尖吻蝮咬傷致腦梗死的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制及預后。方法：回顧性分析浙江省武義縣第一人民醫(yī)院收治的1例尖吻蝮咬傷致腦梗死患者的臨床資料。結果：早期應用阿替普酶靜脈溶栓實現(xiàn)血管再通、挽救缺血腦組織在本例患者中是可行的。結論：毒蛇咬傷致急性腦梗死的情況下，是否使用阿替普酶需結合患者具體情況?！娟P鍵詞】蛇咬傷；腦梗死；阿替普酶溶栓Theapplicationofalteplasethrombolysisforcerebralinfarctioncausedbythebiteofdeinagkistrodonacutusin1caseYEChenTheFirstPeople’sHospitalofWuyiCounty，JinhuaCity，Jinhua，Zhejiang321200，China【Abstract】Objective：Toinvestigatetheclinicalmanifestations，pathogenesisandprognosisofcerebralinfarctioncausedbythebiteofdeinagkistrodonacutus.Methods：TheclinicaldataofonepatientwithcerebralinfarctioncausedbythebiteofdeinagkistrodonacutusadmittedtotheFirstPeople’sHospitalofWuyiCounty，Zhejiangwereretrospectivelyanalyzed.Results：Earlyapplicationofalteplaseintravenousthrombolysistoachievevascularrecanalizationandsalvageischemicbraintissuewasfeasibleinthispatient.Conclusion：Inthecaseofacutecerebralinfarctioncausedbypoisonoussnakebite，theuseofalteplaseshouldbecombinedwiththespecificsituationofthepatient.【KeyWords】Snakebites；Cerebralinfarction；Alteplasethrombolysis毒蛇咬傷是易被忽視的急危重癥。全世界每年被毒蛇咬傷近270萬人，每年我國被毒蛇咬傷約10萬人，死亡率占5%～10%，致殘率25%～30%[1]。尖吻蝮蛇是劇毒蛇的一種，毒液富含蛋白質、酶和生物活性多肽的復雜性動物毒類，主要以血液毒為主，成分包括凝血毒素、出血毒素、抗凝血毒素和類凝血毒素等。凝血功能異常為其咬傷后的主要表現(xiàn)，嚴重者誘發(fā)消耗性凝血病，繼發(fā)腦出血及腦梗死。腦血管病的治療方法主要包括抗五步蛇蛇毒血清、高壓氧治療、中醫(yī)藥治療等[2]。1.臨床資料1.1病史患者，男，38歲，2022年7月10日22：00路邊行走時左足被蛇咬傷，隨即出現(xiàn)左足癢痛，頭暈摔倒在地（當時無人在旁邊上述病史為患者失語恢復后提供），被家屬發(fā)現(xiàn)于23：57送至醫(yī)院急診。查體：T：36.3℃，P：106次/min，R：27次/min，BP：126/87mmHg，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，混合性失語，雙眼向右凝視，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側上下肢肌力0級，右側肢體肌力5級，四肢腱反射正常，感覺共濟檢查不能完成，雙側巴氏征陽性，NIHSS評分15分。1.2檢查診斷患者急性起病，局灶神經功能缺損（左側肢體無力、雙眼向右凝視、失語、口角歪斜）。急診查頭顱CT未見異常。頭顱CTA示胚胎型右側大腦后動脈。根據(jù)《中國急性缺血性卒中診治指南2023》[3]診斷腦梗死。1.3治療方法根據(jù)指南發(fā)病<3h知情告知后于2022年7月11日00：19予阿替普酶57.6mg靜脈溶栓。2治療結果溶栓結束患者語言恢復正常，左側肢體肌力恢復5級，舌頭少許滲血，NIHSS評分4分。2022年7月11日04：00患者講述被蛇咬傷經過，經描述和蛇圖辨認，確定為“尖吻蝮”。當時患者拒絕抗蛇毒血清。3住院檢查治療入病房后查頭顱MRI+DWI示右側小腦新近梗死灶。溶栓24h復查頭顱CT無出血。肝膽胰脾超聲示脂肪肝，肝多發(fā)鈣化灶。超聲示雙側頸動脈內膜毛糙，雙側椎動脈超聲未見明顯異常，雙下肢動脈內膜毛糙，雙下肢深靜脈血流通暢。動態(tài)心電圖示竇性心律，房性早搏4次，間歇性T波改變。動態(tài)血壓示全天血壓正常。心超示輕度三尖瓣、二尖瓣反流。生化：ALT：43U/L（參考范圍0～41U/L），GGT：61U/L（參考范圍0～61U/L），TG：5.84mmol/L（參考范圍0～1.7mmol/L），CHOL：6.44mmol/L（參考范圍3.1～5.2mmol/L）。腫瘤標志物：鐵蛋白519.40ng/mL（參考范圍30～400ng/mL），甲胎蛋白16.89ng/mL（參考范圍0～7ng/mL），癌胚抗原5.19ng/mL（參考范圍0～5ng/mL）。糞便常規(guī)+隱血、尿常規(guī)、乙肝三系、梅毒TPHA、抗HIV、甲狀腺功能未見異常。2022年7月12日予抗五步蛇蛇毒血清4000IU應用。予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀調脂穩(wěn)定斑塊及補液治療。患者左眼眶左肘部出現(xiàn)大片皮下瘀斑，神經系統(tǒng)查體陰性，改良Rankin評分0分?；颊咦≡褐委?5d，康復出院，電話隨訪1年正常生活。4.討論尖吻蝮咬傷致腦梗死的發(fā)病機制可能為：（1）毒液誘發(fā)的消耗性凝血病，蛇毒中的促凝血毒素會導致凝血級聯(lián)重點凝血因子被消耗，伴發(fā)血栓性微血管病[4]。（2）血小板可能被各種蛇毒成分（金屬蛋白酶和凝集素）抑制或激活導致血小板功能障礙。蛇毒中毒可導致心肌梗死、卒中或其他血栓形成。此類出血表現(xiàn)與彌散性血管內凝血類似，但后者伴有微血栓形成、微循環(huán)障礙，以終末器官衰竭為特征，往往難以自愈。本例患者毒蛇咬傷后隨即出現(xiàn)腦梗死之前未見報道。本例患者在初發(fā)性凝血因子消耗的高凝期形成血栓，出現(xiàn)腦梗死，早期阿替普酶應用溶解血栓改善癥狀。進入消耗性低凝期，出現(xiàn)左眼眶及左肘關節(jié)皮下大片瘀斑，應用抗蛇毒血清后血凝恢復正常。患者急診查PT、APTT、TT延長提示凝血因子消耗，纖維蛋白形成。當機體發(fā)生凝血時，纖維蛋白經過活化和水解，產生特異的降解產物稱為“纖維蛋白原降解產物”，D二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產物。D二聚體、纖維蛋白原降解產物升高提示凝血和纖溶亢進。阿替普酶與纖維蛋白結合，誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，導致纖維蛋白降解，血栓溶解。阿替普酶（Alteplase）也被稱為重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA），是一種用于治療急性缺血性卒中的靜脈溶栓藥物，作用機制是激活體內的纖溶系統(tǒng)，通過溶解血栓來恢復血流，從而減少腦組織損傷。阿替普酶是一種糖蛋白，可以直接激活纖溶酶原轉化為纖溶酶。當在靜脈輸入時，該藥在血液循環(huán)系統(tǒng)中處于相對不活躍狀態(tài)，一旦與纖維蛋白結合后，藥物會被激活，導致纖溶酶原被轉化為纖溶酶，從而引發(fā)纖維蛋白的降解和血凝塊的溶解。李至兵等[5]應用阿替普酶溶栓出血危險因素分析提出大面積腦梗死、腦白質疏松、心力衰竭病史、房顫史是發(fā)生出血的危險因素。安靜等[6]分析阿替普酶溶栓出血轉化獨立危險因素為溶栓前NIHSS評分、溶栓24h后血壓。井艷麗等[7]分析阿替普酶靜脈溶栓治療后發(fā)生顱內出血的獨立危險因素，包括房顫病史和溶栓前收縮壓為主的高血壓。綜合上述研究大面積腦梗死、NIHSS評分高、高血壓、房顫、腦白質疏松、心力衰竭為阿替普酶溶栓后出血轉化危險因素。本例患者為38歲青年，既往無高血壓和糖尿病史，被毒蛇咬傷后即出現(xiàn)神經功能缺損癥狀，早期查頭顱CT無出血，考慮腦梗死，醫(yī)院給予其靜脈溶栓治療，這是目前尚未見報道的。黃菲虹等[8]報道了1例尖吻蝮蛇咬傷導致腦梗死行右側頸內動脈取栓。腦梗死的CISS病因分型為大動脈粥樣硬化、穿支動脈病變、心源性、其他原因性、病因不明。本例患者屬于其他原因毒蛇咬傷中毒這一少見原因。本例患者蛇咬傷后出現(xiàn)左側偏癱、失語、左側面舌癱、雙眼向左凝視麻痹，定位右側大腦中動脈供血區(qū)及左側額顳葉語言中樞，NIHSS評分高，但頭顱CTA示胚胎型右側大腦后動脈，并未顯示右側大腦中動脈形成。原因考慮蛇毒中毒誘發(fā)消耗性凝血病，可能引起多發(fā)微血栓形成，在CTA中未見明顯血栓顯影，應用阿替普酶溶解血栓后在頭顱MR中未見前循環(huán)病灶?；颊吣蜃酉?，1d后出現(xiàn)左眼眶、左肘窩皮下瘀斑，此時患者同意應用抗五步蛇蛇毒血清，后復查DIC恢復正常。廖任峰等[9]研究表明，使用抗蛇毒血清的患者異常的肝腎功能、心肌酶、凝血功能及血小板等指標可恢復正常。《2018年中國蛇傷救治專家共識》[10]指出只要中毒癥狀持續(xù)存在，蛇咬傷后幾天或幾周均應使用抗蛇毒血清。張豐[11]等調查318例毒蛇咬傷患者年齡≥70歲、就診時間≥6h、蛇咬傷嚴重程度評分（SSS評分）≥7分是毒蛇咬傷患者預后不良的高危因素。提示年紀輕和就診時間短降低毒蛇咬傷不良預后的風險。葛欣博等研究表示蛇咬傷是可治愈的急性中毒，發(fā)揮專業(yè)病種管理作用，阻斷其并發(fā)癥導致的沉重社會經濟負擔，關鍵在于及時使用抗蛇毒血清中和患者體內的游離蛇毒。李玉梅等研究表示毒蛇咬傷主要發(fā)生在農村等偏遠地區(qū)，而毒蛇咬傷后相關并發(fā)癥更是為這些欠發(fā)達地區(qū)的患者增加了沉重的經濟與心理負擔，患者因病致殘或因病致貧，使得毒蛇咬傷事件既是醫(yī)學問題，也是社會學與經濟學問題。毒蛇種類多，每種毒蛇包含多種毒素，毒蛇咬傷患者時毒液滲透