醫(yī)院感染管理管控手冊

金州區(qū)中醫(yī)院

醫(yī)院感染管理管控管控手冊

科室：__________________

年份：

填表說明

1、本手冊合適的合適的內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理管控管控工作質(zhì)量考

核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。

2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。

3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

4、如遇醫(yī)院感染管理管控管控特殊情況需記錄，可另加附頁“

5、對醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應(yīng)

有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理管控管控會(huì)議上做出小結(jié)，以體

現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對性，具體合適的合適

的內(nèi)容可另附頁備查。

7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。

8、醫(yī)院感染管理管控管控會(huì)議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上

崗人員有考試記錄及試卷。

9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄說明：重點(diǎn)科室監(jiān)測環(huán)境指手術(shù)

室、化驗(yàn)室、供應(yīng)室、胃鏡室等；監(jiān)測類別指空氣、物體表面、工作人員

手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測的菌落數(shù)；評價(jià)填監(jiān)測結(jié)果合格、

不合格。如監(jiān)測結(jié)果不合格應(yīng)分析原因，并重新監(jiān)測。

10、普通科室的監(jiān)測按季度填寫，監(jiān)測類別指治療室、換藥室的空氣、物

體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等。

目錄

1、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理管控管控流程

2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)

3、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處理流程

4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告及處理流程

5、醫(yī)療廢物的管理管控管控及處置流程

6、職業(yè)暴露的管理管控管控及處置流程

7、醫(yī)院感染管理管控管控工作相關(guān)相關(guān)計(jì)劃

8、院感質(zhì)控自查記錄（每月）

9、院感管理管控管控會(huì)議記錄（每季度）

10、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）

11、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表

12、醫(yī)院感染病例登記表

13、抗生素使用登記表

14、微生物監(jiān)測記錄

15、紫外線燈管監(jiān)測登記表

16、職業(yè)暴露登記表

17、季度醫(yī)院感染管理管控管控監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)表

18、醫(yī)院感染管理管控管控年度總結(jié)

醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理管控管控流程

I

Y

重點(diǎn)

醫(yī)

消毒

抗

院

醫(yī)務(wù)

醫(yī)

人員

感

科室

院

生

療

藥

械

職業(yè)

病

醫(yī)院

感

素

廢

1加

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設(shè)

訓(xùn)

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控

理

管

科室醫(yī)院感染管理管控管控小組成員名單及職

責(zé)

組長：.副組長：..

監(jiān)控醫(yī)生：.監(jiān)控護(hù)士：

（一）醫(yī)院感染管理管控管控小組職責(zé)：

1、臨床科室醫(yī)院感染管理管控管控小組由科主任、護(hù)士長及

兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感

染管理管控管控的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn),

制定管理管控管控制度并組織實(shí)施。

2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理管控管控的各項(xiàng)工作，對

醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)采取有

效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、對監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)

規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理管控管控科。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí),

及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定

傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使用，

做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。

6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)。

7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔

離制度、醫(yī)療廢物管理管控管控制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防

護(hù)。

8、做好護(hù)工、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理管控管控。

(-)醫(yī)院感染管理管控管控監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：

1、在科主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感

染管理管控管控規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科室人員

的技術(shù)咨詢。

2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。

3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，

向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。

4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染

暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理管控管控科,

積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。

5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)

用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢

率。

(三)醫(yī)院感染管理管控管控監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

1、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病

區(qū)醫(yī)院感染管理管控管控制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常

規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。

2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主

管醫(yī)師，井協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，

降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。

3、指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士

抗菌藥物的正確配制。

4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理管控管控情況和一

次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、

轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。

5、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理管控管控知識的宣傳，并組織科

內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院感染管理管控管控和自我防護(hù)知識培訓(xùn)。

（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理管控管控中的職責(zé)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)

和規(guī)程。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)

適用。

3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送

病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理管控管

控科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷

報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理管控管控科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢

時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)

法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

4、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理管控管控

相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。

5、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷

與血液污染。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)

院感染管理管控管控辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置規(guī)范》，

結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。

1、各臨床科寶必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，

以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依

據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》

進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或

疑似醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報(bào)告科主任并于24小時(shí)內(nèi)填寫

“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”報(bào)告醫(yī)院感染管理管控管控科，醫(yī)院感

染管理管控管控科接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。對明確診

斷的病例應(yīng)在出院病例首頁其他診斷欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名

稱，對不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資料報(bào)醫(yī)院感

染管理管控管控委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定；

特殊情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)與處理。

3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報(bào)外還應(yīng)采取有效

控制措施，減少醫(yī)院感染的擴(kuò)散，院感科應(yīng)給予指導(dǎo)并進(jìn)行效果

評價(jià)；確診為傳染病病例的，按《中華人民共和國傳染病防治法》

和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和控

制；檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬

古霉素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌病人時(shí)應(yīng)立即報(bào)告院感科和病

人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取消毒隔離措施。

4、感染管理管控管控科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收

集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況，對高?？剖覍?shí)施目標(biāo)性監(jiān)測。

5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)有3例以上同種同源的感染病例，

或3例以匕臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或

者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時(shí)，必

須立即報(bào)告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會(huì)及主管院長報(bào)

告，并到科室進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立

即啟動(dòng)《金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，并按《醫(yī)院感染

暴發(fā)流行報(bào)告及處置管理管控管控規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局報(bào)告，并同

時(shí)向區(qū)疾控中心報(bào)告。

⑴、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

(2)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信

息報(bào)告管理管控管控工作規(guī)范(試行)》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向

區(qū)衛(wèi)生局及區(qū)疾控中心報(bào)告。

⑴、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

(2)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

(3)、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

6、如有漏報(bào)或遲報(bào)醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理管

控管控處罰制度的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，

有瞞報(bào)、遲報(bào)或不報(bào)的應(yīng)追究相關(guān)人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院感染報(bào)告流程

臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)

院感染病例（或疑似感染病例）

報(bào)告科主任，同時(shí)于24小時(shí)內(nèi)填表上

報(bào)院感科

采取有效控制措院感科立即調(diào)查、核實(shí)，明確診斷的按醫(yī)院感

施染病例處理；不能確診的交與院感委員會(huì)認(rèn)定

或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動(dòng)“醫(yī)院感染暴

發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；傳染病按傳染病處理）

效果評價(jià)，反饋

金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程

醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例

臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例

立

啟動(dòng)

即

區(qū)

金

州

正行病原學(xué)檢“

院

醫(yī)

中

測：對可能的傳醫(yī)

染

院

醫(yī)

染源及傳播途感

急

發(fā)

暴

徑進(jìn)行微生物應(yīng)

案

預(yù)

槍測，包括感染”

病人、接觸者、

可疑的環(huán)境傳

染源、可能成為按要求向上級

傳播途徑的物衛(wèi)生行政主管

品、醫(yī)護(hù)人員及部門報(bào)告

陪護(hù)人員等

分析調(diào)查結(jié)果，寫出調(diào)查報(bào)告，盡快制定針對性的隔離、治療措施

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋，對相關(guān)責(zé)

任人及科室進(jìn)行處理

醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理管控管控制度

按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理管控管控條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理管控管控辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際

情況制定本制度。

1、組織全院職工對醫(yī)療廢物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、使之能熟練掌握

醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識。

2、醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標(biāo)識清楚，杜絕醫(yī)療廢物與生

活垃圾混裝，設(shè)置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)

用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專用銳器盒（防滲漏、

耐刺）內(nèi)，使用的污物袋和銳器盒應(yīng)堅(jiān)韌耐用、不漏水。當(dāng)盛裝醫(yī)療

廢物的口袋或容器達(dá)到3/4滿時(shí)應(yīng)使用有效地封口方式，使容器封口

嚴(yán)密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物取出。

3、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并

及時(shí)密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時(shí)應(yīng)在其外增加一層

包裝。

4、醫(yī)療廢物的院內(nèi)運(yùn)送、存貯應(yīng)專人管理管控管控，各科室每天

由專人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，做

到交接清楚、責(zé)任明確，認(rèn)真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存

3年。

5、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過48小時(shí)，醫(yī)療廢物

暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生

活垃圾存放場所，封閉加鎖管理管控管控并設(shè)置明顯的醫(yī)療廢物的警

示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”警示標(biāo)識，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、

防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物工作流程

和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢物流失、

泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。

7、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒；醫(yī)療廢

物轉(zhuǎn)交出去后對暫存地點(diǎn)、設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。

8、院感管理管控管控科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進(jìn)行專項(xiàng)

檢查，對檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)令科室立即整改，并進(jìn)行整改后的督查。

金州區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程

交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三

聯(lián)單）

醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露

防護(hù)措施

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度

在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個(gè)人防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員職

業(yè)暴露的有效措施，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。

1、將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳

染性，需進(jìn)行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血

源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務(wù)

人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人；根據(jù)疾病的傳播途徑

采取有效的隔離措施，其重點(diǎn)是洗手和洗手的時(shí)機(jī)。

2、認(rèn)真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應(yīng)洗手；皮膚

表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應(yīng)立即洗手或手

消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應(yīng)馬上清洗雙手。

3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染

性物質(zhì)時(shí)或預(yù)計(jì)上訴物質(zhì)會(huì)發(fā)生飛濺時(shí)需要正確使用個(gè)人防護(hù)

設(shè)備，包括手套、口罩帽子、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、滲透圍裙、

防水鞋、鞋套等。

4、及時(shí)、正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備及布類，防

止微生物污染其他患者和環(huán)境。

5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置

于固定的容器內(nèi)。

6、注意環(huán)境控制，對環(huán)境進(jìn)行日常清潔與衛(wèi)生出置。

7、正確處理醫(yī)療廢物。

8、任何地方被血液、體液污染，應(yīng)先清潔后再用稀釋的含

有效氯的消毒劑消毒，再脫手套，認(rèn)真清洗雙手。

9、應(yīng)記錄及報(bào)告血液、體液暴露的情況。

二、職業(yè)暴露的防護(hù)措施

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護(hù)知識的培訓(xùn)，熟

悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理和報(bào)告流程。

2、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預(yù)防感染傳播最有效最

經(jīng)濟(jì)的措施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位

被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動(dòng)水清洗。

3、各科室應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)準(zhǔn)備足夠的防護(hù)用品，如：手套、

口罩帽子、護(hù)目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、

鞋套等；離開工作場所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置在指定位置并

洗手或手消毒。

4、醫(yī)務(wù)人員特別是供應(yīng)室、手術(shù)室、醫(yī)療廢物處置等重點(diǎn)

科室每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢一次，根據(jù)情況進(jìn)行疫苗接種。

5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證

充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合鉗、刀片等銳器刺傷

或者劃傷。

6、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用

后切勿回套上針帽，應(yīng)將針頭放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，確

需回帽時(shí)必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開

封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動(dòng)；日常工作中避免

徒手傳遞針頭、刀片等銳器。

三、意外暴露后的處理

1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗。

2、血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生

理鹽水沖洗。

3、被血液、體液污染的針頭刺傷后，應(yīng)當(dāng)立即在傷口旁端

輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行

沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)

當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；

被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4、意外暴露后應(yīng)立即采取有效預(yù)防措施并在48小時(shí)內(nèi)填表

上報(bào)醫(yī)院感染科，院感科應(yīng)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出防止措施，根

據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)的化驗(yàn)檢查、疫苗接種等處理。

5、可疑暴露于HBV感染的血液、體液時(shí)，24小時(shí)內(nèi)注射抗

乙肝病毒高價(jià)抗體。

6、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)

院感科，并在上級醫(yī)院及專家的指導(dǎo)下，盡快于暴露后對其暴露

級別以及暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定，并做出相應(yīng)處

置。

7、跟蹤期間特別是最初的0—12周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母乳喂

養(yǎng)，性生活時(shí)戴避孕套。

職業(yè)暴露處理程序

進(jìn)一

發(fā)生報(bào)告

填表，院感科步采

職業(yè)科主

報(bào)告院?調(diào)查、分.取防

暴露任、護(hù)

感科析原因治措

后士長

施

采取

定時(shí)

職業(yè)

隨訪

暴露

和咨

防護(hù)

詢

措施

科室醫(yī)院感染管理管控管控年度工作相關(guān)相關(guān)

計(jì)劃

科室：年度：

科主任J_______________________

年月

醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表

培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)合適的合適的內(nèi)容

_____________

金州區(qū)中醫(yī)院科室院感監(jiān)控自杳記錄表

科年月

室：檢查者：時(shí)間：日

項(xiàng)院感控制措施是否

目

1、水龍頭功能良好，能正常使用

手2、擦手毛巾一人一用

衛(wèi)

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液

4、手衛(wèi)生依從性強(qiáng)，護(hù)上在操作過程中能遵循手衛(wèi)生

指征

1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及

非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀

清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期

2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，

無注明開啟時(shí)間

菌

3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

原

則無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間

4、酒精、碘酒等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開啟

時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密

5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、

處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生

符合要求

6、進(jìn)行尢菌操作衣帽整齊，戴口革，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格

執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復(fù)使用

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損

1、治療室每日紫外線照射消毒兩次，記錄規(guī)范；燈管

按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測并記錄，，每周用75%酒精至少擦試

一次并記錄。

2、各消毒液濃度符合要求，做好監(jiān)測，監(jiān)測記錄保存

完好。

3、治療室、換藥車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一

針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用滅菌蒸儲(chǔ)水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面

消

毒罩）清潔。

6、杳房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速

1干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化

器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、服藥碗定期消毒后備用

9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房,走廊清點(diǎn)

污被服，不得混用被褥。

11、護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混

用。

12.拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用

后消毒處理

晾干備用，容器清潔。

1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

標(biāo)

準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防

4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。

1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

專物專用。

醫(yī)、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

療2

廢3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運(yùn)送等

物環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

存在的問題:

整改意見:

科室感染管理管控管控小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)主持J

參加人員：_________________________________________________

記錄者：

會(huì)議合適的合適的內(nèi)容：_______________________________________

科室感染管理管控管控小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主持J

參加人員：_________________________________________________

彳己錄者：

會(huì)議合適的合適的內(nèi)容：______________________________________

科室感染管理管控管控小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主持J

參加人員：_________________________________________________

彳己錄者：

會(huì)議合適的合適的內(nèi)容：______________________________________

科室感染管理管控管控小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主持J

參加人員：_________________________________________________

彳己錄者：

會(huì)議合適的合適的內(nèi)容：______________________________________

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主講J

參加人員：_________________________________________________

題目：_______________

培訓(xùn)合適的合適的內(nèi)容:

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主講J

參加人員：_________________________________________________

題目：_______________________________________________________

培訓(xùn)合適的合適的內(nèi)容：______________________________________

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主講J

參加人員：_________________________________________________

題目：_______________________________________________________

培訓(xùn)合適的合適的內(nèi)容：______________________________________

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2主講J

參加人員：_________________________________________________

題目：_______________________________________________________

培訓(xùn)合適的合適的內(nèi)容：______________________________________

院感考試成績一覽表

年—月—日

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

院感考試成績一覽表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

院感考試成績一覽表

年一月一日

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

院感考試成績一覽表

年一月一日

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

新上崗人員院感考試成績一覽表

年—月—日

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

新上崗人員院感考試成績一覽表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

醫(yī)院感染病例登記一覽表一年

-

感染患是否

住院號姓名入院診斷感染診斷部病原體

日期報(bào)告

本月出院人數(shù)：感染率：%

本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%

年抗生素使用登記表

月份住院人數(shù)抗生素使用人數(shù)抗生素使用率

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

2014年消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)相關(guān)

計(jì)戈U

科室監(jiān)測相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目或物品監(jiān)測頻率時(shí)間

手術(shù)間空氣質(zhì)量每月一次每月20日

手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、使用中消毒劑每月一次每月20日

快速壓力滅菌器生物監(jiān)測每周一次每周二

壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測每周一次每周二

滅菌植入性器械生物監(jiān)測每批一次隨時(shí)

供應(yīng)室尢菌間空氣質(zhì)量每月一次每月20日

醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、無菌物品、刷

每月一次每月20日

洗后帶滅菌器械

內(nèi)鏡室每季首月的

空氣質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員手每季一次

20日

使用中內(nèi)鏡滅菌劑、消毒后內(nèi)鏡(內(nèi)、

每月一次每月20日

外壁)、活檢鉗

儲(chǔ)血冰箱每月一次每月20日

檢驗(yàn)科每季首月的

空氣質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員手每季一次