醫(yī)院呼吸系統(tǒng)護(hù)理操作規(guī)程與風(fēng)險(xiǎn)防范流程

醫(yī)院呼吸系統(tǒng)護(hù)理操作規(guī)程與風(fēng)險(xiǎn)防范流程

目錄

第二章呼吸系統(tǒng)..........................................................1

一呼吸系統(tǒng)評(píng)估......................................................1

二壁式吸氧..........................................................4

三霧化吸入.........................................................11

四指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)...............................................14

五口咽通氣管放置...................................................18

六呼吸皮囊加壓呼吸.................................................22

七氣管插管（協(xié)助）.................................................26

八氣管切開(kāi)護(hù)理.....................................................32

九氣切套管堵管護(hù)理.................................................38

十氣切套管脫出緊急處理.............................................39

H-一吸痰（包括經(jīng)口鼻和經(jīng)氣管套管）.................................41

十二.................................................................47

十二.肺叩打.........................................................47

十三胸腔沖洗.......................................................50

十四更換一次性胸腔閉式引流裝置.....................................52

第二章呼吸系統(tǒng)

一呼吸系統(tǒng)評(píng)估

目的了解患者呼吸狀態(tài)，識(shí)別存在和潛在的呼吸問(wèn)題。

相關(guān)知識(shí)呼吸是指機(jī)體與環(huán)境之間氧和二氧化碳的氣體交換過(guò)程，其生理意義是維

持機(jī)體內(nèi)環(huán)境中氧氣和二氧化碳含量的相對(duì)穩(wěn)定，確保新陳代謝的正常進(jìn)

行。通氣和氧合是否足夠是呼吸功能監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容。呼吸型態(tài)、呼吸音

聽(tīng)診、指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)馐潜O(jiān)測(cè)呼吸功能的常用手段。

用物聽(tīng)診器

項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)

1.洗手。

2.向患者（清醒）或患者家屬（昏迷患者）解

準(zhǔn)備釋。囑患者放松，正常呼吸。

3.拉上床簾，患者取坐位或半臥位，穿著病號(hào)方便檢查，但注意不要著

服。涼。

1.評(píng)估胸廓外形胸廓前后徑與橫徑之比約

1.1解開(kāi)患者上衣，評(píng)估患者胸廓外形，觀察為1：1.5。

是否存在桶狀胸，胸廓單側(cè)或局限性變前后徑與橫徑大致相等，胸

形。廓變平，肋間隙增寬飽滿為

桶狀胸，見(jiàn)于肺氣腫患者。

胸廓單側(cè)膨隆見(jiàn)于一側(cè)大

量胸腔積液、氣胸或胸腔巨

大腫瘤等。

操作程序

胸廓單側(cè)或局限性凹陷見(jiàn)

于肺萎縮、肺不張、肺纖維

化、廣泛胸膜粘連等。

2.評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng)

2.1觀察患者胸部起伏，是否存在呼吸增強(qiáng)或胸式呼吸減弱而腹式呼吸

減弱。增強(qiáng)，可能提示有胸和肺的

損傷。腹式呼吸減弱而胸式

呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于腹腔壓力增

1

力口。呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失提

示氣胸、胸腔積液等。呼吸

運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，常見(jiàn)于嚴(yán)重酸中

毒。

2.2觀察患者呼吸肌的使用，是否存在吸氣當(dāng)上呼吸道部分梗阻時(shí)，因

性或呼氣性呼吸困難。吸入氣流受阻，胸腔內(nèi)負(fù)壓

增加，可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖

骨上窩和肋間隙凹陷（三凹

癥），此時(shí)吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，

稱為吸氣性呼吸困難。當(dāng)下

呼吸道狹窄或部分梗阻時(shí)，

呼吸費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，

稱為呼氣性呼吸困難。

3.評(píng)估呼吸頻率

3.1如果患者呼吸規(guī)則，計(jì)數(shù)1分鐘呼吸頻率，如果有呼吸頻率增快、減慢

包括吸氣和呼氣。如果患者呼吸不規(guī)則，或短時(shí)的呼吸暫停，須報(bào)告

則需要計(jì)數(shù)1分鐘以上。醫(yī)生做進(jìn)一步的檢查。

4.評(píng)估呼吸深度和節(jié)律

4.1在計(jì)數(shù)呼吸頻率的同時(shí)評(píng)估患者呼吸深嚴(yán)重代謝性酸中毒患者可

度和節(jié)律。出現(xiàn)呼吸深大，頻率增快的

呼吸，稱為Kussmanul呼吸。

潮式呼吸或間停呼吸（Biot

呼吸）是呼吸中樞嚴(yán)重抑制

的表現(xiàn)，常見(jiàn)于顱壓增高、

糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥

中毒等。如果患者出現(xiàn)這兩

種異常呼吸節(jié)律，需要立刻

報(bào)告醫(yī)生。

5.評(píng)估呼吸音

5.1聽(tīng)診順序由肺尖開(kāi)始，自上而下，由前胸常見(jiàn)異常呼吸音：

部到側(cè)胸部及背部，在左右對(duì)稱部位進(jìn)1.呼吸音減弱或消失：常

行對(duì)比。見(jiàn)于胸廓活動(dòng)受限如肋

骨骨折、肺不張、肺氣

腫、胸腔積液、氣胸、

腹水、腹腔巨大腫瘤等。

2.濕羅音：吸氣時(shí)氣體通

過(guò)呼吸道內(nèi)分泌物，如

2

前面觀側(cè)面觀滲出液、痰液、血液、

膿液、黏液等，形成的

水泡破裂所產(chǎn)生的聲

音。局限的濕羅音提示

局部有炎癥；兩肺底濕

羅音常見(jiàn)于心功能不全

之肺淤血；濕羅音滿布

兩肺野，多見(jiàn)于急性肺

水腫、嚴(yán)重的支氣管肺

后面觀

炎。

片

3.干羅音：亦稱哮鳴音，

是由于氣管、支氣管或

細(xì)支氣管狹窄或部分阻

塞，氣流通過(guò)時(shí)發(fā)生旋

渦或管腔內(nèi)粘稠分泌物

11)1聽(tīng)診部位和順序

受震動(dòng)所致。

6.評(píng)估呼吸道分泌物

6.1詢問(wèn)患者是否有咳嗽，如有咳嗽，是否同

時(shí)有分泌物。

6.2詢問(wèn)并查看患者咳出的分泌物量、顏色及

性狀。

7.評(píng)估呼吸系統(tǒng)相關(guān)其它指標(biāo)

7.1如果患者存在呼吸困難或其它潛在的呼

吸問(wèn)題，須監(jiān)測(cè)指脈搏氧飽和度、心率和

血壓，并根據(jù)醫(yī)囑采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本。

1.整理聽(tīng)診器，并用75%的酒精擦抹消毒。

整理用物2.洗手。

3.記錄。

患者/家屬教育1評(píng)估的目的及配合。

2評(píng)估的結(jié)果。

護(hù)理記錄1呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸音、呼吸道分泌物。

2其它異常的呼吸系統(tǒng)指標(biāo)。

3

二壁式吸氧

目的提高血氧分壓，改善組織缺氧。

相關(guān)知識(shí)1氧濃度（％）=21+流量X4。吸氧流量在3升/分以下，濕化瓶可不加水。

2鼻腔阻塞或鼻咽部手術(shù)患者須用面罩吸氧。面罩吸氧患者氧流量以大

于6升/分為佳。

3氧療副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、眼晶狀體后纖維

組織增生等。

4氧中毒表現(xiàn)為胸骨后灼熱感、干咳、惡心嘔吐、煩躁不安、進(jìn)行性呼

吸困難，繼續(xù)增加吸氧濃度仍不能使動(dòng)脈血氧分壓上升。

用物

1.一次性碗2只2.無(wú)菌蒸儲(chǔ)水3.氧氣流量表4.濕化瓶

5.一次性吸氧管6.棉簽7.紗布8.污物盒

項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)

1.儀表整潔。

2.態(tài)度鎮(zhèn)靜。

3.六步洗手。

準(zhǔn)備

4.治療室用物準(zhǔn)備：濕化瓶?jī)?nèi)裝入無(wú)菌蒸儲(chǔ)水檢查所有一次性物品有效

1/3-1/2,一次性碗中盛水（按取用無(wú)菌溶液期。

的無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作）。

1.攜用物至患者床邊。

2.核對(duì)患者身份。

3.解釋用氧目的。

4.安置患者體位，評(píng)估患者鼻腔情況，有無(wú)受

傷、手術(shù)史，用棉簽清潔鼻腔。

吸氧

5.關(guān)氧氣流量表開(kāi)關(guān)，然后將流量表插入壁式

氧氣孔并聽(tīng)到“咔嚓”聲，裝濕化瓶，連接

氧氣管。

6.根據(jù)醫(yī)囑、患者需要調(diào)節(jié)氧氣流量和吸氧方氧療有鼻導(dǎo)管法、鼻塞法、

式。漏斗法、面罩法、氧氣頭罩

4

法、氧氣帳法、高壓氧療法。

7.試氣，將鼻導(dǎo)管置于鼻腔內(nèi)。

8.固定：繞過(guò)耳后并固定于下頜。.

9.安置患者。

10.解釋：用氧注意事項(xiàng)：不調(diào)節(jié)氧流量，不持續(xù)吸氧根據(jù)需要更換導(dǎo)

吸煙、使用打火機(jī)等，鼻導(dǎo)管的更換。管，并觀察導(dǎo)管有無(wú)脫落。

11.記錄：用氧方式、用氧開(kāi)始時(shí)間、氧流量、

簽名。

12.觀察缺氧狀況有無(wú)改善，氧氣裝置有無(wú)漏

氣，氧氣是否通暢，流量是否正確。

1.向患者說(shuō)明停氧的理由。

2.分別從兩耳取下吸氧管，用紗布包裹，分離

停氧吸氧管，揩凈鼻面部。

3.安置患者。

4.卸氧氣表：關(guān)流量開(kāi)關(guān)、卸濕化瓶、氧氣表。

1.處理污物，整理用物。

整理用物2.洗手。

3.記錄：氧氣停止時(shí)間、氧效、簽名。

患者/家屬教育1不要擅自調(diào)節(jié)氧流量或開(kāi)、關(guān)氧氣。

2嚴(yán)禁吸煙，防油、防火、防熱。

護(hù)理記錄1用氧開(kāi)始時(shí)間、氧流量、氧療方式、患者的情況。

2氧氣停止時(shí)間、氧療的效果。

5

風(fēng)險(xiǎn)防范氧氣吸入時(shí)存在無(wú)效吸氧、燒傷、氣道粘膜干燥、氧中毒、感染、晶體后纖

維組織增生、腹脹、過(guò)敏反應(yīng)、二氧化碳麻醉、鼻出血等風(fēng)險(xiǎn)，其防范流程如下：

6

9

三霧化吸入

目的1稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。

2解除支氣管痙攣，改善通氣功能，消炎。

相關(guān)知識(shí)霧化吸入法是將藥液以氣霧狀噴出，由呼吸道吸入的方法。常用超聲霧化

吸入法和氧氣霧化吸入法。

用物

1.藥液2.5ml注射器3.霧化器（手持或面罩）4.污物杯

5.聽(tīng)診器6.氧氣流量表7.漱口水及杯（必要時(shí)）

項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)

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1.洗手。

2.選擇吸入裝置，準(zhǔn)備用物。二氧化碳潴留者選擇手持

準(zhǔn)備

霧化器為佳。

3.按醫(yī)囑準(zhǔn)備霧化液。

1.攜用物至患者床旁。

2.核對(duì)患者身份。

3.向患者解釋。

4.評(píng)估呼吸音，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽方

法。

5.患者取半坐臥位或坐位。

6.安裝流量計(jì)，連接霧化器，加藥，調(diào)節(jié)氧流看到明顯氣霧為準(zhǔn)。

量至6~10升/分。

霧化吸入7.面罩法和咬嘴法：

7.1面罩法：放置面罩，均勻呼吸，直至藥液

吸完，時(shí)間約15~20分鐘。

7.2咬嘴法：指導(dǎo)患者手持霧化器，將吸嘴放

入口中，緊閉嘴唇深吸氣，用鼻呼氣，如

此反復(fù)，直至藥液吸完，時(shí)間約15-20

分鐘。

8.觀察吸入方法是否正確,患者有無(wú)劇烈咳嗽，

有無(wú)呼吸困難，有無(wú)支氣管痙攣。

1.先取下霧化器，再關(guān)流量表。吸氧者調(diào)好原

有氧流量。

停霧化吸

2.安置患者，臥位舒適，鼓勵(lì)咳嗽排痰，必要

入

時(shí)協(xié)助患者漱口和洗臉。

3.再次評(píng)估呼吸音。

1.處理污物，整理用物。

整理用物2.洗手。

3.記錄。

患者/家屬教育1霧化藥物的作用與副作用。

2霧化吸入正確的配合方法。

護(hù)理記錄1霧化吸入藥物、吸入時(shí)間。

2患者反應(yīng)及效果。

風(fēng)險(xiǎn)防范霧化吸入時(shí)存在支氣管痙攣、氣道阻塞等風(fēng)險(xiǎn)，其防范如下:

12

13

預(yù)防：處理：

1.事先評(píng)估，要有預(yù)見(jiàn)性。對(duì)痰液多1.立即停止霧化吸入;

IIG■■BarIts■-1II■|!<，，、，、

四指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)

目的監(jiān)測(cè)患者機(jī)體組織缺氧狀況。

相關(guān)知識(shí)1指脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)通過(guò)紅外光傳感器來(lái)測(cè)量毛細(xì)血管內(nèi)氧

合血紅蛋白的含量，評(píng)估患者氧合情況，正常值96%~100%。主要用

于氧療及氧療撤離期間患者氧合趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。其優(yōu)點(diǎn)是連續(xù)性、

無(wú)創(chuàng)性，且與動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）有顯著相關(guān)性。當(dāng)SpO2<95%,

PaO2<80mmHg,提示輕度缺氧；當(dāng)SpOj<90%,PaO2<60mmHg,

提示中度缺氧；當(dāng)SpO2<75%,PaO2<40mmHg,提示重度缺氧。

2如下情況指脈搏血氧飽和度的分析數(shù)據(jù)可能會(huì)出現(xiàn)偏差：

21患者的活動(dòng)可能會(huì)因酷似動(dòng)脈的搏動(dòng)而造成混淆。

2.2貧血（血氧飽和度的測(cè)定儀要求HbN5mg/dl）。

2.3碳氧血紅蛋白的水平升高（繼發(fā)于CO中毒或過(guò)度嗜煙）以及高鐵

血紅蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致假性的SpCh值升高。脈搏血氧飽和度測(cè)量的是

血紅蛋白分子結(jié)合位點(diǎn)的結(jié)合百分比，但儀器不能分辨出結(jié)合的是

氧還是其他物質(zhì)。一氧化碳和高鐵血紅蛋白與血紅蛋白的親和力比

氧更高，因此它們能替換在結(jié)合點(diǎn)上的氧。

2.4經(jīng)靜脈使用染色劑如美藍(lán)、靛監(jiān)、胭脂紅等能導(dǎo)致假性的低SpO2,

因?yàn)檫@些物質(zhì)與血紅蛋白有著相似的波長(zhǎng)，能吸收光線。

2.5休克、心跳驟停、低溫引起的血管過(guò)度收縮，周圍血管疾病，低血

流狀態(tài)引起的低組織灌注等情況下，血氧監(jiān)測(cè)儀不能準(zhǔn)確地檢測(cè)血

紅蛋白的結(jié)合情況。

2.6動(dòng)脈測(cè)壓或使用傳感器設(shè)備（如血壓袖帶、止血帶、充氣式抗休克

服等）的肢體進(jìn)行直接的動(dòng)脈加壓時(shí)會(huì)影響血流，從而無(wú)法探測(cè)到

SpO2o

2.7血氧監(jiān)測(cè)儀的光探測(cè)器暴露于外界亮光之中時(shí)，會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的讀數(shù)。

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3氧飽和度指套每小時(shí)更換位置（根據(jù)患者病情可適當(dāng)增加頻度），注

意觀察皮膚，以防壓瘡。

用物

1.指脈搏氧飽和度測(cè)定儀2.合適的傳感器（即探頭）

項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)

準(zhǔn)備1.洗手。

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1.向患者和家屬解釋。

2.盡可能清除指甲油，如果指甲油無(wú)法馬上清因?yàn)槟承╊伾珪?huì)干擾氧飽

除，可試著將探測(cè)器夾在手指的側(cè)面，此方和度的測(cè)定。

法也適用于指甲過(guò)長(zhǎng)的患者。避開(kāi)指甲床的

條件不良部位：如灰指甲或涂有指甲油等。

3.根據(jù)放置的部位選擇合適的探頭。選擇甲床條件好的手指放

置探頭，最常用的部位是食

指。根據(jù)探頭不同，也可以

選擇耳垂、鼻尖等部位。

4.在相應(yīng)部位安置好探頭。測(cè)量的準(zhǔn)確度取決于探頭

的放置是否正確。傳感器包

括紅色光源、紅外線光源和

光探測(cè)器。

5.如果探測(cè)器不能測(cè)到數(shù)據(jù)，應(yīng)評(píng)估以下幾點(diǎn)：

操作程序5.1肢體的循環(huán)、毛細(xì)血管充盈、皮膚顏色和

溫度情況。有無(wú)指甲床的條件不良：如灰

指甲或涂有指甲油等。

5.2探頭的位置，兩束光源是否能穿過(guò)動(dòng)脈床為確保測(cè)量值的準(zhǔn)確，將兩

到達(dá)對(duì)側(cè)的光探測(cè)器。種光源置于光探測(cè)器正對(duì)

面的位置是非常重要的。

5.3室內(nèi)周圍的光源情況（如外科手術(shù)燈、光光探測(cè)器無(wú)法分辨外來(lái)的

纖燈源、熒光燈、紅外線加熱燈、直接的亮光與傳感器的光源。

陽(yáng)光照射、電磁干擾等）。

5.4傳感器的光源處或光探測(cè)器的部位是否有

污漬或血跡。

5.5患者的活動(dòng)情況。如果監(jiān)測(cè)結(jié)果與患者臨

床表現(xiàn)不一致，應(yīng)評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)，并與監(jiān)

測(cè)儀上的脈搏讀數(shù)相比較，如果有差異，

可考慮進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

患者/家屬教育1不要隨意取下探頭，盡可能保持安放探頭肢體的靜止位置，以獲

取較為準(zhǔn)確的測(cè)量值。

2保持探頭清潔完整。

護(hù)理記錄1指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)數(shù)值。

2患者呼吸情況。

3探頭放置處指/趾端皮膚完整情況。

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風(fēng)險(xiǎn)防范血氧飽和度監(jiān)測(cè)時(shí)存在監(jiān)測(cè)手指皮膚損傷，監(jiān)測(cè)手指缺血、淤紫、壞死等風(fēng)

險(xiǎn)，其防范流程如下。

監(jiān)測(cè)手指皮膚損傷

臨床表現(xiàn)：手指皮膚損傷，新鮮面局部可有滲液，患者主訴局部有疼痛感

預(yù)防：處理：

1加.強(qiáng)觀察，定時(shí)更換監(jiān)測(cè)的手指;1.更換監(jiān)測(cè)手指；

2溫.水浸泡，可使用護(hù)手霜。2.聚維酮碘(PVP-I)消毒，保持清

潔干燥。

二.監(jiān)測(cè)手指缺血、淤紫、壞死

臨床表現(xiàn)：監(jiān)測(cè)手指局部腫脹、淤紫，皮溫涼患者主訴麻木、脹、痛

預(yù)防：處理：

1.觀察末梢循環(huán)情況;1.解除壓迫，改善循環(huán);

2.定時(shí)更換監(jiān)測(cè)指端;2.營(yíng)養(yǎng)血管神經(jīng)；

3.關(guān)系患者主訴。3.外科治療。

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五口咽通氣管放置

目的使因舌后墜或上呼吸道肌肉松弛而有氣道梗阻危險(xiǎn)的患者保持呼吸道通暢，僅

限于沒(méi)有咳嗽和嘔吐反射的昏迷患者。

相關(guān)知識(shí)1清醒或半昏迷患者可能因插管刺激而導(dǎo)致嘔吐或喉痙攣，故此類患者

不適用。

2評(píng)估的關(guān)鍵是檢查患者是否有完整的咳嗽和嘔吐反射，如有，則不要

使用口咽通氣管。

3置管不正確時(shí)可能將舌推向咽部而導(dǎo)致進(jìn)一步的氣道梗阻。

4小心置管以避免唇、舌等軟組織的損傷。

5口咽通氣管太短時(shí)，會(huì)將舌頭推向口咽

部而致梗阻，太長(zhǎng)則將阻塞氣管或引起

咽部組織的損傷（見(jiàn)圖）。

6為避免嘔吐與誤吸，患者嘔吐反射恢復(fù)

后應(yīng)立即拔管。

7導(dǎo)管置入后應(yīng)立即檢查患者的自主呼吸情況，如呼吸缺失或無(wú)效，應(yīng)

立即運(yùn)用恰當(dāng)?shù)脑O(shè)施開(kāi)始正壓通氣。如沒(méi)有輔助通氣的設(shè)施，應(yīng)開(kāi)始

口對(duì)口或口對(duì)面罩通氣。

用物

1.口咽通氣管2.壓舌板3.吸引裝置

4.吸痰管5.聽(tīng)診器6.乳膠手套

項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)

1.洗手。

準(zhǔn)備2.選擇合適的口咽通氣管，測(cè)量置入合適的長(zhǎng)患者耳垂到口角的距離。

度。

1.向患者或家屬解釋。

放置前準(zhǔn)2.患者取仰臥位。

備3.吸除口咽部血液、分泌物及其它異物。未清除口咽部異物或分泌

物時(shí)將導(dǎo)致誤吸。

放置口咽1.使用壓舌板將舌向下向前推開(kāi)，口咽通氣管特殊年齡的注意事項(xiàng)：

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通氣管弓背向下插入。對(duì)新生兒通常采用第一種

壓舌板置管方法，而不建議用第二

種方法，因?yàn)楹笳呖赡軗p傷

口咽部的軟組織或牙齒。

2.也可用另一種插入方法：口咽通氣管倒轉(zhuǎn)（弓

背向上）插入口中，當(dāng)通氣管的頂端觸及硬

腭的后方時(shí)將管子旋轉(zhuǎn)180度后置入合適的

位置。

弓背朝上置入

\旋轉(zhuǎn)到位

r

i.口咽通氣管的頂端通常位于舌根與喉的后

方，管子的雙翼置于雙唇間舒適的位置。

2.評(píng)估氣道是否通暢并聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清

位置確認(rèn)

晰與對(duì)稱。

3.保持正確的頭部位置以使氣道開(kāi)放，必要時(shí)

進(jìn)行吸引。

1.處理污物，整理用物。

整理用物2.洗手。

3.記錄。

患者/家屬教育1口腔內(nèi)分泌物過(guò)多時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

2患者出現(xiàn)嘔吐劇烈或喉痙攣等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員。

3不要采用任何方式自行移動(dòng)或拔出通氣管。

護(hù)理記錄1口咽通氣管置入的型號(hào)、時(shí)間。

2口咽通氣管置入后通氣改善情況。

3口咽通氣管去除的時(shí)間。

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風(fēng)險(xiǎn)防范口咽通氣管存在唇、舌、牙齒及口腔黏膜損傷，嘔吐及誤吸，加重氣道阻塞

等風(fēng)險(xiǎn)，其防范如下：

預(yù)防：處理：

1.患者取仰臥位，清除口咽部血液、1.拔出口咽通氣管，清理呼吸道分泌

分泌物或其他異物；物；

2.選擇合適的通氣管，測(cè)量患者耳垂2.立即檢查患者的自主呼吸情況，如呼

到口角的距離即為合適的置入長(zhǎng)吸缺失或無(wú)效，應(yīng)立即運(yùn)用恰當(dāng)?shù)脑O(shè)

度。施開(kāi)始正壓通氣；

3.使用期間反復(fù)評(píng)估氣道是否通暢，3.有呼吸者高流量吸氧；

并聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰與對(duì)4.選擇合適的口咽通氣管置入；

稱，保持正確的頭部位置以使氣道5.必要時(shí)氣管插管。

開(kāi)放，必要時(shí)進(jìn)行吸引。

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六呼吸皮囊加壓呼吸

目的為無(wú)自主呼吸或自主呼吸無(wú)效、缺氧癥狀明顯的患者給予人工通氣和給氧，改

善缺氧。

相關(guān)知識(shí)呼吸皮囊使用過(guò)程中，可由于各種原因?qū)е職怏w進(jìn)入胃部而胃擴(kuò)張。胃擴(kuò)

張可以導(dǎo)致嘔吐和誤吸，并使橫膈上抬影響肺通氣，環(huán)狀軟骨按壓法可以

有效避免這個(gè)并發(fā)癥。通過(guò)用拇指和食指輕輕向下壓迫環(huán)狀軟骨，使位于

氣管下端的食管處于閉塞狀態(tài)，從而防止氣體在皮囊擠壓過(guò)程中進(jìn)入食道

及胃內(nèi)容物返流入口咽部而誤吸（環(huán)狀軟骨按壓法僅限于有經(jīng)驗(yàn)人員）。

用物

1.氧氣2.流量表3.氧氣連接管4.呼吸皮囊

5.加壓面罩6.吸引裝置7.吸痰管8.聽(tīng)診器

項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)

1.評(píng)估患者需要：無(wú)效或低效呼吸、明顯缺氧

或發(fā)綃、呼吸暫停及心跳停止。

2.通知醫(yī)生/搶救小組。

3.患者平臥，開(kāi)放氣道，吸引口腔分泌物。在打開(kāi)氣道無(wú)效的情況下可

放置口咽通氣管。

4.檢查皮囊是否完好可用。

4.1呼出活瓣：瓣膜完整性、彈性、密閉性。

4.2球囊：彈性好，進(jìn)氣閥完好，無(wú)漏氣。

4.3加壓面罩:充盈度相當(dāng)（約2/3）。

準(zhǔn)備

5.連接加壓面罩、皮囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧流量使氧流量調(diào)至10升/分以上，

儲(chǔ)氧袋充盈。如是螺紋管類型的儲(chǔ)氧袋，

需要拉長(zhǎng)螺紋管。

6.如皮囊有PEEP功能，按照需要調(diào)節(jié)PEEP一般在搶救時(shí)調(diào)到“0”位，

（呼氣末正壓）閥門(mén)。不然會(huì)造成肺損傷和低血

壓。但對(duì)肺水腫和呼吸窘迫

綜合癥可調(diào)到“5~10”的位

置。

7.如皮囊有壓力限制閥，可選擇關(guān)閉或者打開(kāi)打開(kāi)壓力限制閥，擠壓球囊

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狀態(tài)。時(shí)當(dāng)壓力超過(guò)限定壓力（通

常為45cmH2。）時(shí),氣體從

壓力限制閥泄漏，使施加于

氣道內(nèi)的壓力不至于過(guò)大，

適用于嬰兒及需要防止氣壓

傷的患者。

1.搶救者位于患者頭頂方，將面罩罩住患者口如果人力足夠，建議使用雙

鼻，用一手的中指、無(wú)名指、小指置于患者人法，一人持面罩并同時(shí)保

下頜部保持氣道開(kāi)放，食指和拇指置于面罩持氣道開(kāi)放，一人用雙手?jǐn)D

上（E-C手法），按緊不漏氣，另一手?jǐn)D壓壓球囊。

球囊。

2.用適當(dāng)?shù)膲毫D壓皮囊，潮氣量在氣道壓力過(guò)高或潮氣量過(guò)

6~7ml/kgo大，可導(dǎo)致胃脹氣及氣胸。

目前推行小潮氣量通氣，大

約500~600ml,1升球囊擠壓

操作程序1/2-2/3,2升球囊擠壓1/3。

3.有呼吸的患者盡量與自主呼吸同步，在患者吸氣相用時(shí)應(yīng)超過(guò)1秒，在

呼氣末吸氣時(shí)擠壓?；颊呶鼩鈺r(shí)擠壓皮囊能夠達(dá)

到很好的同步效果。

4.單純呼吸輔助時(shí)每分鐘10-12次，心臟停搏

者與心臟按壓配合使用，比例30：2o

5.評(píng)估皮囊輔助是否有效：擠壓時(shí)胸廓有起必要時(shí)按壓環(huán)狀軟骨（有經(jīng)

伏，患者缺氧改善，指氧飽和度上升。驗(yàn)人員操作），以確保氣流

出入。

6.觀察有無(wú)胃擴(kuò)張，必要時(shí)胃腸減壓。觀察橫膈下方是否膨隆。

患者/家屬教育清醒患者囑其放松呼吸，安慰家屬。

護(hù)理記錄1氧流量、球囊擠壓頻率。

2患者心律/率、血壓、指脈搏氧飽和度、呼吸頻率、口唇及甲床色澤。

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風(fēng)險(xiǎn)防范呼吸皮囊存在急性胃擴(kuò)張、窒息、氣壓傷、低通氣等風(fēng)險(xiǎn)，其防范如下:

原因：

1.面罩大小不合適；

2.面罩與面部密封度不夠；

3.呼吸皮囊使用時(shí)E-C手法不到位;

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七氣管插管（協(xié)助）

目的建立有效和暢通的氣道。

相關(guān)知識(shí)1氣管插管是指將氣管導(dǎo)管直接插入氣管的操作過(guò)程。導(dǎo)管可經(jīng)鼻或口

插入，插管方法包括直視（應(yīng)用喉鏡）或盲插（經(jīng)鼻）等?？焖僬T導(dǎo)

插管又稱為緊急插管、肌松型插管或神經(jīng)肌肉阻滯性插管，是指在插

管過(guò)程中應(yīng)用全身麻醉技術(shù)使肌肉松馳，從而利于氣管插管操作的技

術(shù)。

2氣管插管的適應(yīng)證：

2.1心臟驟停者不可能或無(wú)法有效使用簡(jiǎn)易呼吸皮囊進(jìn)行通氣。

2.2有意識(shí)的呼吸功能不全者采用無(wú)創(chuàng)性通氣方法后，仍無(wú)法保證足夠

的氧合。

2.3患者無(wú)能力保護(hù)氣道（如昏迷、反射消失或心臟驟停者）。

3氣管插管型號(hào)估計(jì)：

3.1根據(jù)患者小指的寬度來(lái)估計(jì)：男性患者通常選用7.0~8.5mm導(dǎo)管，

女性一般用7~8mm導(dǎo)管，經(jīng)鼻插管通常需要比經(jīng)口導(dǎo)管小0.5mm。

3.22歲及以上的兒童可按下列公式計(jì)算：（16+年齡）+4。

4注意事項(xiàng)：

4」下列情況存在時(shí)進(jìn)行插管必須謹(jǐn)慎：有良好的嘔吐反射存在；潛在

的或已存在的頸椎損傷；頭部外傷和/或顱內(nèi)壓增高；面部骨折。

4.2心臟驟?；颊咄饧敖o氧后應(yīng)盡早插管，每次插管時(shí)間不要超過(guò)30

秒，如一次嘗試失敗，應(yīng)拔出導(dǎo)管，進(jìn)行充分預(yù)氧合后再行嘗試。

氣管插管是復(fù)蘇的重要組成部分，但其重要性不及持續(xù)不受干擾的

高質(zhì)量的胸外按壓、按需要實(shí)施除顫和建立靜脈或骨髓腔通路等措

施。

4.3插管時(shí)盡量減少CPR中斷，在見(jiàn)到聲門(mén)，插入導(dǎo)管瞬間可暫停按壓，

導(dǎo)管一旦進(jìn)入聲門(mén)后立即繼續(xù)按壓，中斷時(shí)間不可超過(guò)10秒。

4.4如果氣管插管未成功，應(yīng)選用其它的氣道支持措施。必要時(shí)可考慮

針頭環(huán)甲膜穿刺、環(huán)甲膜切開(kāi)或緊急氣管切開(kāi)。

用物

1.乳膠手套2.氣管導(dǎo)管3.導(dǎo)芯

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4.喉鏡柄加直/彎喉鏡片5.10ml注射器2副6.肌松劑和鎮(zhèn)靜劑

7.聽(tīng)診器8.簡(jiǎn)易呼吸皮囊9.指脈搏氧飽和度測(cè)定儀

10.吸引裝置11.呼氣末CO2檢測(cè)裝置12.固定導(dǎo)管帶/架或膠布

13.吸氧裝置14.靜脈通路用物

項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)

1.洗手。操作者可戴口罩、帽子。

準(zhǔn)備

2.準(zhǔn)備用物。

1.攜用物至患者床邊。

2.核對(duì)患者身份。

3.清醒患者做好解釋，安慰患者。

4.操作者戴手套。檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣。有潤(rùn)滑劑可在導(dǎo)管壁外涂潤(rùn)

滑劑。

5.患者取仰臥位，必要時(shí)固定脊椎。

插管前準(zhǔn)備6.使用連接100%氧氣的簡(jiǎn)易呼吸皮囊，為

患者預(yù)氧合。

7.準(zhǔn)備負(fù)壓吸引。

8.開(kāi)通靜脈通路。

9.接上心電及指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。

10.按醫(yī)囑使用預(yù)誘導(dǎo)藥物、神經(jīng)肌肉阻滯

藥物。

氣管插管經(jīng)口插入氣管插管。由醫(yī)生操作。

進(jìn)行套囊充氣，確定氣管導(dǎo)管的位置：在保持氣管導(dǎo)管位置的同時(shí)

1.初步確認(rèn)位置，五點(diǎn)聽(tīng)診：給予100%的氧氣，并吸凈氣

1.1先聽(tīng)上腹部呼吸音，如在通氣過(guò)程中聽(tīng)道分泌物。

到上腹部汩汩聲，則表明導(dǎo)管已進(jìn)入食

確定導(dǎo)管位道，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，預(yù)氧合（用簡(jiǎn)易

置呼吸皮囊連接100%氧氣進(jìn)行通氣約30

秒）后再次插管。

1.2再聽(tīng)診肺部，雙肺尖、雙肺底：聽(tīng)診肺

上下葉雙側(cè)可聞及對(duì)稱呼吸音。如果單

側(cè)的呼吸音消失或減弱（通常是左側(cè)），

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表明氣管導(dǎo)管插入太深而進(jìn)入了主支

氣管?？奢p輕往外移動(dòng)少許，再次評(píng)估

直至兩側(cè)呼吸音對(duì)稱。

2.呼吸皮囊通氣時(shí)胸廓有抬起。

3.呼氣時(shí)氣管導(dǎo)管上出現(xiàn)霧氣或水蒸氣，表

明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。氣管導(dǎo)管中出現(xiàn)胃內(nèi)容

物：表明導(dǎo)管已誤入食道。

4.指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)：良好的氧飽和度值

有助于確定導(dǎo)管的位置。

5.呼氣末二氧化碳濃度檢測(cè)裝置：常用C02CO2比色計(jì)無(wú)法用于判斷導(dǎo)

比色計(jì)。如果每次通氣后比色計(jì)的顏色變管的深度是否合適。有時(shí)也

為黃色，表明呼出氣體中有C02,即可確會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，常見(jiàn)

認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置正確；如果每次通氣后于心臟驟停時(shí)潮氣末CO2的

比色計(jì)變?yōu)樽仙?，表明呼出氣體中沒(méi)有產(chǎn)生處于最低水平而無(wú)法探

co2,即氣管導(dǎo)管的末端位于食道內(nèi)，應(yīng)測(cè)，還可見(jiàn)于有較大死腔的

立即將套囊放氣后快速拔出導(dǎo)管?；颊呷巛^大范圍的肺梗塞。

此時(shí)不可單憑此一種方法來(lái)

做出拔管決定。

6.二氧化碳定量波形監(jiān)測(cè)（PetC02）：被推PetCO2正常范圍為

薦為確定及監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管位置的最可靠35~45mmHg,CPR

方法，既監(jiān)測(cè)通氣的有效性，又監(jiān)測(cè)CPR時(shí)＞20mmHg提示有效的按

的質(zhì)量以及患者何時(shí)恢復(fù)自主循環(huán)。壓。

7.套囊觸診可以用來(lái)判斷導(dǎo)管是否位于氣管

內(nèi)、隆凸處或支氣管內(nèi)。將患者頭部置于

中立位，將氣囊充氣，一只手輕輕觸摸胸

骨上切跡，另一手抓住外套囊，稍稍拉出

或推進(jìn)導(dǎo)管。當(dāng)按壓胸骨上切跡時(shí)外套囊

有明顯的飽滿感，則表明導(dǎo)管位于氣管內(nèi)

恰當(dāng)位置。

8.胸片顯示導(dǎo)管正好位于隆凸上的氣管內(nèi)。目前臨床中檢驗(yàn)氣管導(dǎo)管位