DB1505T 19-2024醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.01CCSC001505IDB1505/T19—2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4參保登記 5參保繳費(fèi) 26醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi) 27醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 28信息查詢 39待遇認(rèn)定 310住院醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷 311生育保險(xiǎn)待遇支付 312參保人員個(gè)人賬戶業(yè)務(wù) 413異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù) 514服務(wù)監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn) 5附錄A（資料性）通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表 6附錄B（資料性）通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表 8附錄C（資料性）通遼市（本級(jí)）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請(qǐng)表 9附錄D（規(guī)范性）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表 10附錄E（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病申請(qǐng)表 11附錄F（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇申請(qǐng)表 12附錄G（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單 13附錄H（規(guī)范性）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表 14附錄I（資料性）個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)使用承諾書(shū) 15參考文獻(xiàn) DB1505/T19—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提出。本文件由通遼市醫(yī)療保障局歸口。本文件起草單位：通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、通遼市市場(chǎng)檢驗(yàn)檢測(cè)中心。本文件主要起草人：朱子波、傅雅慧、楊彩霞、孫發(fā)、張珉、王昕、高海燕、王瓏、張金麗、張目遠(yuǎn)、王卓、魏相怡。DB1505/T19—20241醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療保障經(jīng)辦的術(shù)語(yǔ)和定義、參保登記、參保繳費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、信息查詢、待遇認(rèn)定、住院醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷、生育保險(xiǎn)待遇支付、參保人員個(gè)人賬戶業(yè)務(wù)、異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)、服務(wù)監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn)等事項(xiàng)的經(jīng)辦要求。本文件適用于通遼市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)basicmedicalinsurance國(guó)家立法實(shí)施的，通過(guò)參保人、用人單位和政府等多方籌資形成基金，對(duì)參保人因患病而就醫(yī)診療時(shí)提供資金支持，以保障其享有基本醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。3.2職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)basicmedicalinsuranceschemeforemployees國(guó)家立法實(shí)施的，面向所有用人單位及其職工以及靈活就業(yè)人員，由用人單位和在職職工雙方共同繳費(fèi)以及靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)為主進(jìn)行籌資以保障參保人基本醫(yī)療需求的社會(huì)保險(xiǎn)制度。3.3城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合而成的，統(tǒng)一面向不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。4參保登記4.1通遼市行政區(qū)域內(nèi)除參加職工醫(yī)保以外的非就業(yè)居民憑有效證件申請(qǐng)辦理居民參保登記。4.2駐通遼市的城鎮(zhèn)所有用人單位按其《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》屬地、職工勞動(dòng)關(guān)系申報(bào)用人單位和個(gè)人參保登記,應(yīng)填寫(xiě)《通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表》（見(jiàn)附錄A）和《通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》（見(jiàn)附錄B），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，符合參保登記條件予以辦理。DB1505/T19—202424.3靈活就業(yè)人員按其戶籍地或居住地申報(bào)參保登記，應(yīng)填寫(xiě)《通遼市轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請(qǐng)表》（見(jiàn)附錄C），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，符合參保登記條件予以辦理。4.4參保單位或參保人持有效證件至醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)“醫(yī)療保障信息平臺(tái)”進(jìn)行參保信息變更。5參保繳費(fèi)5.1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以居民個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在每年參保集中繳費(fèi)期內(nèi)收繳下年度個(gè)人參保費(fèi)用，次年1至12月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒出生90d（含90d）內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。5.2職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位可以使用“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)管理客戶端”、內(nèi)蒙古政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“單位社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)專區(qū)”等“線上”渠道辦理社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳費(fèi)業(yè)務(wù)，也可自行前往辦稅服務(wù)廳、政務(wù)服務(wù)大廳稅務(wù)窗口等“線下”渠道辦理社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳費(fèi)業(yè)務(wù)。推薦優(yōu)先使用“線上渠道申報(bào)繳費(fèi)。5.3靈活就業(yè)人員在首次參加靈活就業(yè)險(xiǎn)種時(shí)可選擇單建統(tǒng)籌或統(tǒng)賬結(jié)合險(xiǎn)種進(jìn)行繳費(fèi)。5.4繳費(fèi)方式a）線上繳費(fèi)：1）微信繳費(fèi)，方法一是通過(guò)“內(nèi)蒙古稅務(wù)社保繳費(fèi)”小程序進(jìn)行申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)。方法二是通過(guò)“我－支付－城市服務(wù)－社保－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行社保（醫(yī)保）費(fèi)申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)；2）支付寶繳費(fèi)，通過(guò)“市民中心－社保－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)；3）蒙速辦繳費(fèi)，方法一是通過(guò)蒙速辦首頁(yè)“社保醫(yī)保繳費(fèi)”，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)申報(bào)繳納。方法二是通過(guò)“服務(wù)－五險(xiǎn)一金－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)申報(bào)繳納；4）電子稅務(wù)局繳費(fèi)，登錄網(wǎng)址為，選擇自然人業(yè)務(wù)，進(jìn)行申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)。b）線下繳費(fèi)：可通過(guò)辦稅服務(wù)廳繳費(fèi)，在通遼市范圍內(nèi)任意辦稅服務(wù)廳進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)申報(bào)繳納、繳費(fèi)憑證開(kāi)具。6醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)6.1對(duì)符合退費(fèi)條件的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民辦理退費(fèi)業(yè)務(wù)。6.2靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)以后，中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的，可依申請(qǐng)退回其就業(yè)后當(dāng)年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費(fèi)。7醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)7.1內(nèi)蒙古自治區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)現(xiàn)“免申轉(zhuǎn)”，即原基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在地（轉(zhuǎn)出地）暫停參保，新就業(yè)地（轉(zhuǎn)入地）參保登記即可?？鐑?nèi)蒙古自治區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)可通過(guò)線上、線下兩種方式受理參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)申請(qǐng)，即醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP。DB1505/T19—202437.2跨內(nèi)蒙古自治區(qū)在經(jīng)辦業(yè)務(wù)窗口提交申請(qǐng)后，由轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成、上傳《參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表》（見(jiàn)附錄D）并劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶余額；轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核接收《參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表》（見(jiàn)附錄D），同步到本地醫(yī)保信息平臺(tái)并接收個(gè)人賬戶金額。8信息查詢8.1參保單位和參保人通過(guò)醫(yī)保綜合窗口中心端或線上平臺(tái)等途徑查詢參保、繳費(fèi)、特殊身份維護(hù)等個(gè)人權(quán)益信息，以及門(mén)診慢特病申報(bào)、手工報(bào)銷、異地就醫(yī)備案等辦事進(jìn)度。8.2參保單位和參保人可在企業(yè)網(wǎng)廳、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、個(gè)人服務(wù)網(wǎng)廳、醫(yī)療保險(xiǎn)自助服務(wù)終端、內(nèi)蒙古稅務(wù)社保繳費(fèi)微信小程序等線上平臺(tái)進(jìn)行查詢。9待遇認(rèn)定9.1門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定9.1.1對(duì)患有特定慢性疾病、特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定。9.1.2參保人員按要求提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡和5年以內(nèi)在二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的診斷書(shū)或病歷。9.1.3辦理過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病申請(qǐng)表》（見(jiàn)附錄E），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后予以辦理。9.2門(mén)診特殊用藥待遇認(rèn)定9.2.1對(duì)符合待遇標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊用藥待遇認(rèn)定。9.2.2參保人員按要求提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ê?年以內(nèi)在二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的診斷書(shū)或病歷等。9.2.3在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇申請(qǐng)表》（見(jiàn)附錄F），審核通過(guò)后予以辦理。10住院醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷10.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，可回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工（零星）報(bào)銷。10.2參保人員需提供有效身份證件或社?？ā⑨t(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明等材料。10.3填寫(xiě)《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單》（見(jiàn)附錄G）。10.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過(guò)后，予以辦結(jié)。11生育保險(xiǎn)待遇支付11.1生育醫(yī)療費(fèi)支付DB1505/T19—2024411.1.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，可回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)支付。11.1.2參保人員需提供有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄（診斷證明或出院小結(jié)）；外省無(wú)法通過(guò)數(shù)據(jù)共享的可提供承諾書(shū)。11.1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過(guò)后，予以辦結(jié)。11.2計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)支付11.2.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，可回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)支付。11.2.2參保人員需提供有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明或出院小結(jié)；外省無(wú)法通過(guò)數(shù)據(jù)共享的可提供承諾書(shū)。11.2.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過(guò)后，予以辦結(jié)。11.3生育津貼支付11.3.1符合生育津貼待遇享受標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可申請(qǐng)生育津貼支付。11.3.2保人員需提供有效身份證件或社?？?、診斷證明或出院小結(jié)；外省無(wú)法通過(guò)數(shù)據(jù)共享的可提供承諾書(shū)。11.3.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過(guò)后，予以辦結(jié)。12參保人員個(gè)人賬戶業(yè)務(wù)12.1個(gè)人賬戶一次性支取12.1.1參保人員死亡可辦理此項(xiàng)業(yè)務(wù)。12.1.2需提供有效身份證件或社?？?；因死亡支取個(gè)人賬戶余額的需提供死亡證明、繼承人身份證、銀行卡賬戶信息。12.1.3現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表》（見(jiàn)附錄H）。12.1.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過(guò)后，予以辦結(jié)。12.2個(gè)人賬戶資金家庭共濟(jì)使用12.2.1個(gè)人賬戶共濟(jì)后，個(gè)人賬戶資金可支付參保職工本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。12.2.2授權(quán)人、使用人均須為同地區(qū)（內(nèi)蒙古自治區(qū)）參保人員。12.2.3本業(yè)務(wù)需授權(quán)人辦理，提供有效身份證件或社保卡。12.2.4現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)《個(gè)人賬戶資金家庭共濟(jì)個(gè)人承諾書(shū)》（見(jiàn)附錄I)。12.2.5經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過(guò)后，予以辦理。DB1505/T19—2024513異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)13.1異地就醫(yī)備案包括跨省長(zhǎng)期備案和跨省臨時(shí)備案。13.2線上備案的，參保人可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信小程序等方式自行備案。13.3線下備案的，參保人可持身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ浇?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，即時(shí)辦結(jié)。14服務(wù)監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn)14.1服務(wù)監(jiān)督14.1.1不斷健全內(nèi)部管理制度，建立服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，暢通服務(wù)對(duì)象、內(nèi)部監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督等渠道。14.1.2應(yīng)根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，實(shí)施糾正或預(yù)防措施，提高服務(wù)對(duì)象滿意度。14.2服務(wù)評(píng)價(jià)建立服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制，可采取自評(píng)、滿意度評(píng)價(jià)等方式開(kāi)展。14.3服務(wù)改進(jìn)——應(yīng)注重服務(wù)體系的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制；——應(yīng)注重服務(wù)對(duì)象滿意度、服務(wù)流程化、規(guī)范化的改進(jìn)；——應(yīng)注重公共服務(wù)效能的提升。DB1505/T19—20246（資料性）通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表見(jiàn)表A.1表A.1通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表DB1505/T19—20247表A.1通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表(續(xù)）8DB1505/T19—2024（資料性）通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表見(jiàn)表B.1。表B.1通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表1234567填報(bào)人：聯(lián)系電話：DB1505/T19—20249（資料性）通遼市（本級(jí)）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請(qǐng)表通遼市（本級(jí)）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請(qǐng)表C.1表C.1通遼市（本級(jí)）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請(qǐng)表動(dòng)合同備案審核表》至醫(yī)保中心綜合柜員窗口辦理續(xù)保轉(zhuǎn)入繳費(fèi)記錄）可自愿選擇險(xiǎn)種三或險(xiǎn)種五，選五、繳費(fèi)人員已達(dá)到法定退休年齡（或辦理完成病退、提前退休等應(yīng)及六、如本人個(gè)人信息（如：姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等）發(fā)生變更應(yīng)及時(shí)通知醫(yī) 。）：DB1505/T19—2024（規(guī)范性）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表見(jiàn)表D.1表D.1參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表參保人員姓名：證件類型及號(hào)碼：月1234561234......￥經(jīng)辦人（簽章聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）日期：年月日注：1.時(shí)間：按發(fā)生變更的時(shí)間段先后順序依次排列，如實(shí)填寫(xiě)，3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際轉(zhuǎn)出資金是指本次基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)由轉(zhuǎn)出地4.此表由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給轉(zhuǎn)入地DB1505/T19—2024（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病申請(qǐng)表通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病申請(qǐng)表見(jiàn)表E.1。表E.1通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病申請(qǐng)表DB1505/T19—2024（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇申請(qǐng)表通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇申請(qǐng)表見(jiàn)表F.1。表F.1通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇申請(qǐng)表DB1505/T19—2024（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單見(jiàn)表G.1。表G.1通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單承諾書(shū)此患者在就醫(yī)過(guò)程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，并保證提供報(bào)銷材料真實(shí)有效，未在部門(mén)報(bào)銷，如有虛假責(zé)任自負(fù)。同事自接受?chē)?guó)家《刑法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障