精神障礙診療規(guī)范2020版

第一章器質(zhì)性精神障礙

第一節(jié)譫妄

一、概述

譫妄（delirium）是由多種原因?qū)е碌募毙阅X病綜合征，為一種

意識(shí)異常狀態(tài)，認(rèn)知功能普遍受損，尤其是注意力和定向力受損，通

常伴有知覺(jué)、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)、情緒和睡眠-覺(jué)醒周期的功能

紊亂。

譫妄的流行病學(xué)研究因不同人群、不同疾病和疾病不同階段，以

及診斷評(píng)估方法不同，結(jié)果差異很大。譫妄可發(fā)生于任何年齡，但多

見(jiàn)于老年人群，尤其是伴有嚴(yán)重軀體疾病的患者。在ICU（重癥監(jiān)護(hù)

病房）中大于65歲伴內(nèi)科疾病或手術(shù)后的患者譫妄發(fā)病率高達(dá)70%～

87%?！澳X儲(chǔ)備”降低的人也較容易出現(xiàn)譫妄，尤其是既往已患癡呆

的患者。多數(shù)譫妄的臨床轉(zhuǎn)歸與病因相關(guān)，老年人、患有癡呆或軀體

疾病的患者預(yù)后較差。譫妄可能帶來(lái)較高的死亡率、導(dǎo)致住院時(shí)間延

長(zhǎng)、醫(yī)療消耗增加，以及更加持續(xù)嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害。

二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制

譫妄的“應(yīng)激-易感模型”病因假說(shuō)認(rèn)為，在一種或多種易感因

素存在的情況下，大腦功能儲(chǔ)備下降，當(dāng)促發(fā)因素影響大腦內(nèi)環(huán)境，

腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)免疫損害的急性變化等多因素綜合

作用構(gòu)成譫妄的病因?qū)W基礎(chǔ)時(shí)，可引發(fā)譫妄。譫妄的易感因素包括：

高齡、認(rèn)知功能損害、嚴(yán)重軀體疾病或臟器功能失代償、視聽(tīng)障礙、

營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、藥物/酒依賴等，癡呆患者更容易合并出

現(xiàn)譫妄。譫妄的促發(fā)因素包括：手術(shù)、外傷、嚴(yán)重生活事件、疲勞、

睡眠不足、外界刺激過(guò)少或過(guò)多、環(huán)境恐怖陌生單調(diào)、酒藥戒斷等，

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如震顫譫妄就是酒依賴患者在酒精戒斷后出現(xiàn)以意識(shí)障礙、認(rèn)知損

害、幻覺(jué)妄想及行為紊亂為主要臨床表現(xiàn)的一種狀態(tài)。特別需要注意，

某些治療藥物的使用如鎮(zhèn)痛藥、抗生素、抗膽堿能藥、抗驚厥藥、抗

帕金森藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、中樞興奮劑、皮質(zhì)

醇激素、抗腫瘤藥等也可成為譫妄發(fā)生的重要影響因素。

譫妄的病理機(jī)制尚不完全清楚。有研究證據(jù)支持神經(jīng)遞質(zhì)失平衡

假說(shuō)：多種病理生理因素導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)絕對(duì)和/或相對(duì)水平發(fā)生改變，

造成腦功能活動(dòng)異常，引發(fā)一系列臨床癥狀，包括膽堿功能降低、多

巴胺的過(guò)度活動(dòng)以及γ氨基丁酸和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)水平變化。

其他特定病因所致的譫妄與中毒、應(yīng)激等因素有關(guān)。

三、臨床特征與評(píng)估

（一）臨床特征

譫妄的臨床特點(diǎn)是起病急。核心癥狀是注意障礙和意識(shí)障礙，表

現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知過(guò)程受損，并可伴有復(fù)雜多變的異常精神行為癥狀。

1.注意障礙和意識(shí)障礙

患者的注意指向、集中、維持、轉(zhuǎn)換困難，檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)注意

渙散或注意喚起困難，并伴有不同程度的意識(shí)改變。

2.認(rèn)知損害

患者不能辨識(shí)周圍環(huán)境、時(shí)間、人物甚至自我；記憶損害因譫妄

程度不同而存在差異，即刻和短時(shí)記憶與注意損害關(guān)系較為密切；可

以出現(xiàn)包括命名性失語(yǔ)、言語(yǔ)錯(cuò)亂、理解力受損、書(shū)寫(xiě)和找詞困難等

語(yǔ)言障礙，極端病例中可出現(xiàn)言語(yǔ)不連貫。

3.其他精神行為癥狀

譫妄患者可有大量生動(dòng)逼真、形象鮮明的錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)，以幻視為

主；妄想呈片段性、多變、不系統(tǒng)，被害妄想多見(jiàn)，可與幻覺(jué)等癥狀

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有關(guān)聯(lián)；部分患者有接觸性離題、病理性贅述等思維聯(lián)想異常；情緒

穩(wěn)定性差，可有焦慮、淡漠、憤怒、煩躁不安、恐懼、激越等多種情

緒反應(yīng)，情緒轉(zhuǎn)換沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)性，不能自控；伴有緊張、興奮、沖

動(dòng)等行為反應(yīng)，震顫譫妄的患者可有震顫。部分患者錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)不突

出，表現(xiàn)為行為抑制、茫然淡漠、主動(dòng)活動(dòng)減少。睡眠-覺(jué)醒周期紊

亂在譫妄患者中非常常見(jiàn)，表現(xiàn)為白天打盹、夜間不眠，甚至24小

時(shí)睡眠-覺(jué)醒周期瓦解。

譫妄可以分為三種臨床類型：活動(dòng)過(guò)度型、活動(dòng)減少型和混合型。

活動(dòng)過(guò)度型通常表現(xiàn)為活動(dòng)水平增高，興奮，喪失對(duì)行為的控制，警

覺(jué)性增高，言語(yǔ)量多，幻覺(jué)妄想多見(jiàn)?；顒?dòng)減少型通常表現(xiàn)為活動(dòng)水

平降低，反應(yīng)遲緩、淡漠，言語(yǔ)量少，嗜睡，此類型容易被忽視，預(yù)

后較差?；旌闲褪且陨蟽煞N類型交替出現(xiàn)或混合表現(xiàn)。

（二）臨床評(píng)估

如果懷疑患者出現(xiàn)譫妄，建議進(jìn)行以下評(píng)估：完整的體格檢查，

包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查；精神狀況檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查，用于排查可能的譫

妄病因；腦電圖檢查，輔助診斷但并不特異，可表現(xiàn)為優(yōu)勢(shì)節(jié)律變慢

或缺失，θ或δ波彌散、背景節(jié)律結(jié)構(gòu)差等；腦影像檢查，用于明

確腦部結(jié)構(gòu)異常和病理?yè)p害基礎(chǔ)；譫妄評(píng)估工具篩查可用于輔助診

斷，常用評(píng)估工具有意識(shí)模糊評(píng)定法（CAM）及其用于重癥監(jiān)護(hù)病房

譫妄評(píng)定的拓展版（CAM-ICU），以及1998年修訂版譫妄評(píng)估量表

（DRS-R-98）等。

四、診斷和鑒別診斷

首先結(jié)合病史特點(diǎn)、軀體檢查、精神檢查及相關(guān)輔助檢查明確譫

妄綜合征診斷，其次找尋可能的誘發(fā)和促發(fā)因素，形成病因?qū)W診斷。

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（一）診斷要點(diǎn)

1.急性起病，波動(dòng)性病程。

2.意識(shí)模糊，注意障礙，認(rèn)知損害。

3.可伴有精神運(yùn)動(dòng)性障礙，睡眠或睡眠-覺(jué)醒周期紊亂及其他思

維、情感、行為障礙。

4.以上表現(xiàn)不能用其他先前存在的、已經(jīng)確立的或正在進(jìn)行的神

經(jīng)認(rèn)知障礙更好解釋，也不出現(xiàn)在覺(jué)醒水平嚴(yán)重降低的背景下。

5.病史、軀體檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，該障礙是其他

軀體疾病，物質(zhì)中毒、戒斷、接觸毒素，或多種病因的直接生理性結(jié)

果。

（二）鑒別診斷

譫妄伴有明顯幻覺(jué)妄想、言語(yǔ)行為紊亂及情感障礙需要與精神分

裂癥和伴有精神病性癥狀的情感障礙相鑒別；譫妄表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知

功能損害，需要鑒別阿爾茨海默病和其他類型的癡呆；譫妄起病急，

并有恐懼緊張等情緒反應(yīng)以及意識(shí)狀態(tài)改變，需要鑒別急性應(yīng)激反

應(yīng)。

五、治療原則與常用藥物

譫妄的治療涉及病因?qū)W的處理、精神癥狀治療以及危險(xiǎn)因素控制

等多個(gè)方面，治療措施包括非藥物和藥物干預(yù)。

（一）對(duì)因治療

病因治療是譫妄的根本性治療措施。在支持治療的基礎(chǔ)上，積極

找尋病因?qū)W因素和誘發(fā)因素，針對(duì)這些因素采取處理措施非常重要，

如電解質(zhì)紊亂的糾正、感染性疾病的控制、藥源性譫妄的藥物減停、

中毒時(shí)的解毒處理等，并防止新的誘發(fā)因素出現(xiàn)。如果譫妄狀態(tài)與心

理社會(huì)因素有關(guān)，應(yīng)去除心理及環(huán)境等因素，加強(qiáng)心理干預(yù)。

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（二）對(duì)癥治療

行為紊亂突出的活動(dòng)過(guò)度型譫妄患者可應(yīng)用抗精神病藥改善譫

妄癥狀。明顯興奮激越、睡眠周期紊亂或伴有精神病性癥狀的患者，

可以短暫使用抗精神病藥物，如喹硫平（起始劑量12.5mg，一般不

超過(guò)400mg）或奧氮平（奧氮平口崩片起始劑量1.25mg，一般不超

過(guò)15mg），氯氮平因其較強(qiáng)的抗膽堿能作用不推薦使用。拒絕服藥

患者可以考慮奧氮平口崩片或利培酮口服液（起始劑量0.5ml，一

般不超過(guò)2ml）；對(duì)于明顯激越的患者，可以采用氟哌啶醇肌肉注

射（日劑量1.5～10mg），但要注意防范尖端扭轉(zhuǎn)性室速及錐體外

系不良反應(yīng)。癲癇發(fā)作相關(guān)的譫妄需慎用抗精神病藥物，以免增加癲

癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。苯二氮?類藥物是對(duì)酒精戒斷產(chǎn)生的震顫譫妄的標(biāo)準(zhǔn)

治療?；顒?dòng)減少型譫妄的治療以病因和支持治療為主。

六、疾病管理

譫妄的疾病管理包括針對(duì)高危人群的預(yù)防策略和譫妄發(fā)生后的

照料和看護(hù)。

（一）預(yù)防策略

跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的整體干預(yù)過(guò)程采取定向指導(dǎo)、治療認(rèn)知損害、減少

精神藥物使用、增加活動(dòng)、促進(jìn)睡眠、保持營(yíng)養(yǎng)以及水電解質(zhì)平衡、

提供視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)輔助等措施，以及控制譫妄危險(xiǎn)因素。建立老年健康

咨詢，有針對(duì)性的健康教育也會(huì)減少伴有軀體疾病老年患者譫妄的發(fā)

生，以及改善譫妄造成的功能損害。

（二）照料和看護(hù)

盡量保證患者及其周圍環(huán)境的安全、環(huán)境刺激最優(yōu)化及減少感覺(jué)

障礙的不良影響，運(yùn)用定向技術(shù)、給予情感支持、減少和防范傷害行

為等有助于譫妄的恢復(fù)。在治療譫妄狀態(tài)的同時(shí)，要向家屬解釋病情

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及風(fēng)險(xiǎn)等，使家屬能保持鎮(zhèn)靜情緒，防止悲觀、絕望，并堅(jiān)持較長(zhǎng)期

地照顧患者，特別是注意患者的安全，防止發(fā)生意外，鼓勵(lì)患者在短

暫的清醒期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣鞯取?/p>

第二節(jié)阿爾茨海默病

一、概述

阿爾茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是一種起病隱襲、

呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征主要為認(rèn)知障礙、精神行

為異常和社會(huì)生活功能減退。一般在65歲以前發(fā)病為早發(fā)型，65歲

以后發(fā)病為晚發(fā)型，有家族發(fā)病傾向被稱為家族性阿爾茨海默病，無(wú)

家族發(fā)病傾向被稱為散發(fā)性阿爾茨海默病。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，目

前全球約有5000萬(wàn)人患有癡呆癥，其中阿爾茨海默病是最常見(jiàn)的類

型。阿爾茨海默病可能的危險(xiǎn)因素包括：增齡、女性、低教育水平、

吸煙、中年高血壓與肥胖、聽(tīng)力損害、腦外傷、缺乏鍛煉、社交孤獨(dú)、

糖尿病及抑郁障礙等。

二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制

阿爾茨海默病患者大腦的病理改變呈彌漫性腦萎縮，鏡下病理改變

以老年斑（senileplaques，SP）、神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillary

tangle，NFT）和神經(jīng)元減少為主要特征。SP中心是β淀粉樣蛋白

（β-amyloidprotein，Aβ），NFT的主要組分是高度磷酸化的微管相

關(guān)蛋白，即tau蛋白。在阿爾茨海默病的發(fā)病中，遺傳是主要的因素之

一。目前確定與阿爾茨海默病相關(guān)的基因有4種，分別為淀粉樣前體蛋

白（amyloidprecursorprotein，APP）基因、早老素1（presenilin1，

PSEN1）基因、早老素2（presenilin2，PSEN2）基因和載脂蛋白E

（apolipoproteinE，ApoE）基因。其中，前3種基因的突變或多態(tài)性

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與早發(fā)型家族性阿爾茨海默病的關(guān)系密切，ApoE與散發(fā)性阿爾茨海默病

的關(guān)系密切。目前比較公認(rèn)的阿爾茨海默病發(fā)病機(jī)制認(rèn)為Aβ的生成和

清除失衡是神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的始動(dòng)因素，其可誘導(dǎo)tau蛋白過(guò)度

磷酸化、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)元死亡等一系列病理過(guò)程。同時(shí)，阿爾茨海默

病患者大腦中存在廣泛的神經(jīng)遞質(zhì)異常，包括乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、

氨基酸類及神經(jīng)肽等。

三、臨床特征與評(píng)估

（一）臨床特征

一般將阿爾茨海默病患者的癥狀分為“ABC”三大類。

A（activity）是指生活功能改變：發(fā)病早期主要表現(xiàn)為近記憶

力下降，對(duì)患者的一般生活功能影響不大，但是從事高智力活動(dòng)的患

者會(huì)出現(xiàn)工作能力和效率下降。隨著疾病的進(jìn)展，工作能力的損害更

加突出，同時(shí)個(gè)人生活能力受損的表現(xiàn)也越發(fā)明顯。在疾病晚期，患

者在包括個(gè)人衛(wèi)生、吃飯、穿衣和洗漱等各個(gè)方面都需要完全由他人

照顧。

B（behavior）是指精神和行為癥狀：即使在疾病早期，患者也

會(huì)出現(xiàn)精神和行為的改變，如患者變得主動(dòng)性缺乏、活動(dòng)減少、孤獨(dú)、

自私、對(duì)周圍環(huán)境興趣減少、對(duì)周圍人較為冷淡，甚至對(duì)親人也漠不

關(guān)心，情緒不穩(wěn)、易激惹。認(rèn)知功能的進(jìn)一步損害會(huì)使精神行為癥狀

惡化，可出現(xiàn)片斷的幻覺(jué)、妄想（多以被偷竊和嫉妒為主）；無(wú)目的

漫游或外走；睡眠節(jié)律紊亂，部分患者會(huì)出現(xiàn)晝夜顛倒情況；撿拾收

藏廢品；可表現(xiàn)為本能活動(dòng)亢進(jìn)，如性脫抑制、過(guò)度進(jìn)食；有時(shí)可出

現(xiàn)激越甚至攻擊行為。

C（cognition）是指認(rèn)知損害：阿爾茨海默病的神經(jīng)認(rèn)知損害以

遺忘為先導(dǎo)，隨后會(huì)累及幾乎所有的認(rèn)知領(lǐng)域，包括計(jì)算、定向、視

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空間、執(zhí)行功能、理解概括等，也會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)、失認(rèn)、失用。

（二）臨床評(píng)估

如果懷疑患者存在癡呆的可能，建議對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

1.完整的體格檢查，包括神經(jīng)科檢查。

2.精神狀況檢查。

3.認(rèn)知測(cè)評(píng)：認(rèn)知功能篩查[簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)

或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）]、生活能力評(píng)估（ADL）、癡呆嚴(yán)

重程度評(píng)估（CDR）、認(rèn)知功能的總體評(píng)估（ADAS-Cog），以及專門(mén)

針對(duì)某個(gè)特定認(rèn)知維度的評(píng)估如記憶力評(píng)估[霍普金斯詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)

修訂版（HVLT-R）]、語(yǔ)言能力評(píng)估[波士頓命名測(cè)驗(yàn)（BNT）]、注意

力/工作記憶評(píng)估[數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DST）]、視覺(jué)空間能力評(píng)估[畫(huà)鐘

測(cè)驗(yàn)（CDT）]、執(zhí)行功能評(píng)估[連線測(cè)驗(yàn)（TMT）]等。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：除常規(guī)生化項(xiàng)目（應(yīng)包括同型半胱氨酸）外，應(yīng)

重點(diǎn)排除甲狀腺功能異常、維生素B12及葉酸缺乏、貧血、神經(jīng)梅毒

等可能會(huì)影響認(rèn)知功能的軀體疾病。

5.腦電圖：用于除外克-雅?。–reutzfeldt-Jakobdisease，CJD）

等。

6.腦影像：推薦磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）

（包括海馬相）除外腦血管病變及明確腦萎縮程度，亦可考慮通過(guò)氟

脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層成像（fluorodeoxyglucosepositron

emissiontomography，F(xiàn)DG-PET）反映大腦不同部位的代謝水平。

7.阿爾茨海默病生物標(biāo)志物檢查：正電子發(fā)射斷層成像

（positronemissiontomography，PET）掃描顯示Aβ或tau成像

陽(yáng)性。腦脊液中Aβ42蛋白水平下降，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白

水平升高。遺傳學(xué)檢查也可進(jìn)行基因突變的檢測(cè)。

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四、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)

阿爾茨海默病的診斷要點(diǎn)為：①起病隱襲，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)工

作及日常生活功能的損害；②以遺忘為主的認(rèn)知損害，同時(shí)還有非遺

忘領(lǐng)域如語(yǔ)言功能、視空間、執(zhí)行功能等的進(jìn)行性損害；③出現(xiàn)人格、

精神活動(dòng)和行為的異常改變。

同時(shí)，在做出阿爾茨海默病診斷前，須排除其他常見(jiàn)的老年期神

經(jīng)與精神障礙，如譫妄、老年期抑郁障礙、老年期精神病、中樞神經(jīng)

系統(tǒng)感染及炎癥、血管性認(rèn)知損害和變性病如路易體癡呆、額顳葉癡

呆等。

五、治療原則與常用藥物

（一）治療原則

阿爾茨海默病的治療原則包括：

1.盡早診斷，及時(shí)治療，終身管理。

2.現(xiàn)有的抗阿爾茨海默病藥物雖不能逆轉(zhuǎn)疾病，但可以延緩進(jìn)

展，應(yīng)盡可能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。

3.針對(duì)癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀，非藥物干預(yù)為首選，抗癡呆治

療是基本，必要時(shí)可使用精神藥物，但應(yīng)定期評(píng)估療效和副作用，避

免長(zhǎng)期使用。

4.對(duì)照料者的健康教育、心理支持及實(shí)際幫助，可改善阿爾茨海

默病患者的生活質(zhì)量。

（二）改善認(rèn)知的藥物

1.膽堿酯酶抑制劑

（1）多奈哌齊(donepezil)：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制乙酰膽

堿酯酶，從而提高神經(jīng)元突觸間隙的乙酰膽堿濃度?？擅咳諉未谓o藥。

常見(jiàn)的副作用包括腹瀉、惡心、睡眠障礙，較嚴(yán)重的副作用為心動(dòng)過(guò)

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緩。多奈哌齊的推薦起始劑量是5mg/d（對(duì)藥物較敏感者，初始劑

量可為2.5mg/d，1周后增加至5mg/d），1個(gè)月后劑量可增加至

10mg/d。如果能耐受，盡可能用10mg/d的劑量，使用期間應(yīng)定期

復(fù)查心電圖。

（2）卡巴拉汀（rivastigmine）：屬氨基甲酸類，能同時(shí)抑制

乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶。日劑量大于6mg時(shí)，其臨床療效較

為肯定，但高劑量治療時(shí)，不良反應(yīng)也相應(yīng)增多。目前卡巴拉汀的透

皮貼劑已經(jīng)上市，使該藥物使用更加方便。

2.谷氨酸受體拮抗劑

美金剛作用于大腦中的谷氨酸-谷胺酰胺系統(tǒng)，為具有中等親和

力的非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）

拮抗劑。用法為初始劑量5mg，第2周加量至10mg、第3周加量至

15mg、第4周加量至20mg，每日1次，口服。對(duì)腎功能有損害的

患者，美金剛劑量應(yīng)酌減。

3.對(duì)中度或中重度的阿爾茨海默病患者，使用1種膽堿酯酶抑制

劑和美金剛聯(lián)合治療可以獲得更好的認(rèn)知、日常生活能力和社會(huì)功

能，改善精神行為癥狀。

4.2019年11月2日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局有條件批準(zhǔn)了甘露特

鈉膠囊用于治療輕度至中度阿爾茨海默病。

（三）針對(duì)精神行為癥狀的非藥物干預(yù)

針對(duì)精神行為癥狀（behavioralandpsychologicalsymptomsof

dementia，BPSD）的非藥物干預(yù)強(qiáng)調(diào)以人為本。采用非藥物干預(yù)措施

可促進(jìn)和改善功能，促進(jìn)社會(huì)活動(dòng)和體力活動(dòng)，增加智能刺激，減少

認(rèn)知問(wèn)題、處理行為問(wèn)題，解決家庭沖突和改善社會(huì)支持。面向患者

的非藥物干預(yù)方法有環(huán)境治療、感官刺激治療、行為干預(yù)、音樂(lè)治療、

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舒緩治療、香氛治療、認(rèn)可療法、認(rèn)知刺激治療等多種形式。面向照

料者的支持性干預(yù)同等重要。制定和實(shí)施非藥物干預(yù)技術(shù)時(shí)尤其應(yīng)注

意個(gè)體化特點(diǎn)。

（四）針對(duì)精神行為癥狀的藥物治療

1.抗精神病藥：主要用于控制嚴(yán)重的幻覺(jué)、妄想和興奮沖動(dòng)癥狀。

抗精神病藥使用應(yīng)遵循“小劑量起始，根據(jù)治療反應(yīng)以及不良反應(yīng)緩

慢增量，癥狀控制后緩慢減量至停藥”的原則使用。常用的藥物包括

利培酮、奧氮平、喹硫平等（參考劑量見(jiàn)表1-1）。對(duì)于高齡（通常

為85歲以上）老人，可選擇表1-1推薦劑量的1/2作為起始劑量。

表1-1常用抗精神病藥物治療精神行為癥狀的

推薦起始劑量與維持劑量

藥物名稱起始劑量（mg/d）最大劑量（mg/d）其他說(shuō)明

利培酮0.25～0.502分1～2次給藥

奧氮平1.25～2.5010分1～2次給藥

喹硫平12.5200分1～3次給藥

2.抗抑郁藥：主要用于治療抑郁、輕度激越和焦慮。常用的藥物

如曲唑酮（25～100mg）、舍曲林（25～100mg）、西酞普蘭（10～

20mg，要注意QTc間期）、米氮平（7.5～30mg）等。

3.心境穩(wěn)定劑：可緩解沖動(dòng)和激越行為等癥狀。常用藥物如丙戊

酸鈉（250～1000mg）。

六、疾病管理

隨著阿爾茨海默病早期診斷和治療以及總體醫(yī)療保健水平的提

高，患者的生存時(shí)間在逐漸延長(zhǎng)。阿爾茨海默病的長(zhǎng)程管理，既需要

?？漆t(yī)生（精神科/神經(jīng)科）的指導(dǎo)，也需要老年科醫(yī)生的支持，更

需要社區(qū)衛(wèi)生人員、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的密切配合。阿爾茨海默

11

病患者在不同病期需要解決不同的問(wèn)題，如語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)康復(fù)、針對(duì)吞

咽困難的物理治療、營(yíng)養(yǎng)支持、排便訓(xùn)練等，不僅不同專業(yè)人員之間

需要很好地溝通協(xié)調(diào)，不同機(jī)構(gòu)間也應(yīng)該做到醫(yī)療信息共享，以便為

阿爾茨海默病患者提供連續(xù)服務(wù)。

第三節(jié)額顳葉癡呆

一、概述

額顳葉癡呆（frontotemporaldementia，F(xiàn)TD）是一組以進(jìn)行性

精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語(yǔ)言損害為主要表現(xiàn)的癡呆癥候群，

其病理特征為額顳葉變性，影像學(xué)表現(xiàn)為選擇性的額葉、島葉皮層和

（或）顳葉前部進(jìn)行性萎縮。臨床主要包括行為變異型額顳葉癡呆

（behaviorvariantfrontaltemporaldementia，bvFTD）、進(jìn)行

性非流利性失語(yǔ)（progressivenon-fluentaphasia,PNFA）、語(yǔ)義

性癡呆（semanticdementia，SD）等，部分病例疊加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

或錐體外系疾病，如皮層基底節(jié)變性、進(jìn)行性核上性麻痹。

額顳葉癡呆是非阿爾茨海默病型癡呆的重要原因，僅次于路易體

癡呆，是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病癡呆的第三常見(jiàn)病因，占所有癡呆的

13.8%～15.7%，發(fā)病年齡多在45～65歲之間，是早發(fā)性癡呆的最常

見(jiàn)病因，無(wú)性別差異。

二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制

額顳葉癡呆的共同病理特征是額顳葉變性，額顳葉變性大腦形態(tài)

學(xué)主要表現(xiàn)為額葉或額顳葉局限性萎縮。目前病因未明，40%的患者

有癡呆家族史，部分病例與17號(hào)染色體上編碼微管相關(guān)蛋白tau

（MAPT）和顆粒蛋白前體基因（GRN）的突變有關(guān)。

額顳葉變性基本的蛋白質(zhì)病變涉及tau和TDP-43。經(jīng)典的皮克

12

氏病后來(lái)被證實(shí)皮克氏小體中含有過(guò)度磷酸化的tau蛋白。分子病理

學(xué)改變的多樣性，決定了額顳葉變性臨床表現(xiàn)的多樣性。tau染色陽(yáng)

性額顳葉變性約占40%，多與疊加錐體外系疾病相關(guān)；而TDP-43染

色陽(yáng)性額顳葉變性約占50%，多與疊加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病相關(guān)，兩者都為

陰性的約占5%～10%。在額顳葉變性各亞型中，語(yǔ)義性癡呆通常由

TDP-43病變所致，進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)多由tau病變所致，變異型

額顳葉癡呆與tau、TDP-43病變呈同等程度的相關(guān)性。

三、臨床特征與評(píng)估

（一）臨床特征

額顳葉癡呆隱襲起病，以進(jìn)行性加重的社會(huì)行為、人格改變，或

言語(yǔ)/語(yǔ)言障礙為特征，而記憶、視空間癥狀相對(duì)不明顯。最常見(jiàn)的

三類疾病主要臨床特點(diǎn)如下：

1.行為變異型額顳葉癡呆

受累部位包括以額葉為主，尤其是額底、額中及島葉，右側(cè)額葉

較左側(cè)更易受累，頂葉、顳中葉相對(duì)不受累。主要表現(xiàn)為社交行為不

適切、個(gè)性改變、飲食習(xí)慣改變、脫抑制行為，部分患者出現(xiàn)刻板行

為，自知力差，記憶力損害并不明顯。

社交行為不適切：常引起糾紛，如違反交通規(guī)則、偷拿他人物品、

與異性相處行為不檢點(diǎn)、處理問(wèn)題態(tài)度魯莽、不計(jì)后果等。

個(gè)性改變：越來(lái)越不關(guān)心家人和朋友，變得以自我為中心，我行

我素。不注重個(gè)人衛(wèi)生，變得比較邋遢。

飲食習(xí)慣改變：食欲增加，喪失進(jìn)食社交禮儀，有時(shí)變得喜好甜

食而體重增加。

刻板或儀式化行為：可表現(xiàn)為只穿某款色襯衫、在固定的時(shí)間做

同一件事情，或者機(jī)械性重復(fù)動(dòng)作等。

13

精神病性癥狀：可能出現(xiàn)妄想，較少出現(xiàn)幻覺(jué)，也較少有睡眠障

礙的主訴。

無(wú)自知力：對(duì)自己的失控行為以及外人不能接受的行為無(wú)自知

力，甚至可能造成家庭破裂，患者卻依舊我行我素，行為沒(méi)有任何改

變。

認(rèn)知功能下降：患者最初可能表現(xiàn)為“心不在焉”，執(zhí)行力減退，

不能計(jì)劃、組織、完成復(fù)雜的工作或任務(wù)，或工作懈怠、沖動(dòng)、不專

心，缺乏自知力，缺乏對(duì)個(gè)人和社會(huì)行為的認(rèn)知。患者逐漸出現(xiàn)情緒

識(shí)別能力降低，社交技巧變差。早期一般無(wú)明顯記憶力減退，后期會(huì)

出現(xiàn)語(yǔ)言障礙癥狀，主要是重復(fù)語(yǔ)句及模仿語(yǔ)言，終末期幾乎完全處

于緘默狀態(tài)。

2.語(yǔ)義性癡呆

以顳葉損傷為主，主要表現(xiàn)為語(yǔ)義知識(shí)或者人、物品、事件、詞

語(yǔ)知識(shí)喪失進(jìn)行性加重，其中，左側(cè)顳葉萎縮者以語(yǔ)言障礙為主，右

側(cè)顳葉受累者以面孔失認(rèn)為主。

語(yǔ)言障礙：患者說(shuō)話基本流暢，發(fā)音、音調(diào)、語(yǔ)法以及復(fù)述功能

也基本正常，但對(duì)詞語(yǔ)及物體的理解進(jìn)行性減退，最初在詞語(yǔ)識(shí)別上

出現(xiàn)困難，逐漸發(fā)展為物體知識(shí)的喪失，不知道它們是做什么用的，

經(jīng)常說(shuō)不出物品的名字。臨床上表現(xiàn)出命名不能，經(jīng)常會(huì)重復(fù)詢問(wèn)詞

語(yǔ)或物品的意義何在。如讓患者列舉一系列動(dòng)物的名字時(shí)，患者會(huì)問(wèn)

“動(dòng)物？動(dòng)物是什么？”“XX是什么？”具有重要的診斷提示意義。

患者早期經(jīng)常出現(xiàn)語(yǔ)義性錯(cuò)語(yǔ)，或者使用代詞替代實(shí)義詞。晚期則詞

不達(dá)意，所說(shuō)的詞語(yǔ)與問(wèn)題和談?wù)摰氖虑橥耆珶o(wú)關(guān)。認(rèn)知評(píng)估中患者

的命名能力及語(yǔ)言類別流暢性非常差。

精神行為表現(xiàn)：患者常出現(xiàn)抑郁及睡眠障礙等癥狀。右側(cè)顳葉變

14

性為主者情緒理解和識(shí)別能力明顯下降，感知他人情感的能力減弱。

人際交往時(shí)情感體驗(yàn)平淡。額底及眶額皮層受累時(shí)患者可表現(xiàn)出脫抑

制和類強(qiáng)迫行為。

自知力：患者對(duì)自身的語(yǔ)言損害及行為改變有一定自知力，因而

往往有求治愿望。

3.進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)

受累部位為左側(cè)額葉-島葉后部區(qū)域，如額下回、島葉、運(yùn)動(dòng)前

區(qū)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)。以漸進(jìn)性語(yǔ)言表達(dá)障礙為主要特征，臨床表現(xiàn)為說(shuō)

話慢且費(fèi)勁、不流暢、言語(yǔ)失用或者語(yǔ)言中缺少語(yǔ)法結(jié)構(gòu)，如使用短

而簡(jiǎn)單的詞組短語(yǔ)，缺乏語(yǔ)法上的語(yǔ)素等。還可表現(xiàn)為對(duì)復(fù)雜句子的

理解力受損，但對(duì)單個(gè)詞語(yǔ)的理解和對(duì)物體的知識(shí)通常是保留的?；?/p>

者雖然不講話，但記憶力、視空間能力、日常生活、社交表現(xiàn)基本正

常。

只在晚期才出現(xiàn)行為癥狀，自知力和個(gè)人認(rèn)知保留，但是抑郁和

社會(huì)行為退縮常見(jiàn)。發(fā)病后數(shù)年，部分患者可能出現(xiàn)具有帕金森疊加

綜合征的運(yùn)動(dòng)癥狀，部分可能發(fā)展為典型的皮層基底節(jié)變性或進(jìn)行性

核上性麻痹。

（二）臨床評(píng)估

全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查：尤其注意額葉功能障礙體征（如強(qiáng)握反射、

模仿行為、利用行為、吸吮反射、Myerson征等），錐體外系體征（不

典型的肌張力增高、頸項(xiàng)張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩等），以及眼球垂直運(yùn)

動(dòng)和吞咽功能的表現(xiàn)。

認(rèn)知功能評(píng)估：重點(diǎn)評(píng)估執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能、知覺(jué)運(yùn)動(dòng)與運(yùn)用

能力、復(fù)雜注意力。同時(shí)需評(píng)估學(xué)習(xí)與記憶能力、視空間功能，以與

其他類型神經(jīng)認(rèn)知障礙進(jìn)行鑒別。常用認(rèn)知領(lǐng)域測(cè)驗(yàn)包括威斯康星卡

15

片測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)義流暢性測(cè)驗(yàn)、波士頓命名測(cè)驗(yàn)、Flanker

測(cè)驗(yàn)等。評(píng)估量表包括額葉功能評(píng)定量表等，語(yǔ)言功能評(píng)估量表包括

中國(guó)失語(yǔ)癥語(yǔ)言評(píng)估量表等。

精神行為評(píng)估：采用輕度行為損害癥狀問(wèn)卷（MBI-C）、神經(jīng)精

神癥狀問(wèn)卷（NPI）、淡漠評(píng)定量表等工具評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度。采用

沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、精神科護(hù)士行為觀察量表等評(píng)估患者的行為風(fēng)險(xiǎn)。

神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱計(jì)算機(jī)斷層成像（computedtomography，

CT）和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)額顳葉癡呆特征性的局部腦葉萎縮模式，對(duì)診

斷有重要價(jià)值。MRI冠狀位表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額葉和顳極的葉性萎縮

而海馬相對(duì)保留，軸位可見(jiàn)額極、顳極萎縮明顯。有條件的機(jī)構(gòu)可行

功能成像檢查如FDG-PET、HMPAO-SPECT，可反映腦血流灌注，常用

于確定額顳葉癡呆的額顳葉異常。

四、診斷及鑒別診斷

額顳葉癡呆在進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者隱襲起病、進(jìn)行性加重的

行為、人格改變，或進(jìn)行性語(yǔ)言障礙，而記憶、視空間癥狀相對(duì)不明

顯，結(jié)合影像學(xué)以額葉或額顳葉局限性葉性萎縮的特殊表現(xiàn)，同時(shí)排

除了其它可能引起額顳葉認(rèn)知功能障礙的因素后，可做出額顳葉癡呆

的臨床診斷。

（一）診斷要點(diǎn)

變異型額顳葉癡呆的診斷基本要點(diǎn)為：起病隱襲，存在行為和

（或）認(rèn)知功能進(jìn)行性加重；早期出現(xiàn)脫抑制行為、淡漠或情感遲鈍、

缺乏同理心、類強(qiáng)迫或刻板行為、食欲亢進(jìn)和飲食習(xí)慣改變等行為表

現(xiàn)；存在明顯的執(zhí)行功能損害，而記憶和視空間功能相對(duì)保留；影像

學(xué)檢查顯示額葉和（或）顳葉萎縮，或PET檢查顯示葡萄糖代謝減低。

語(yǔ)義性癡呆及進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)的診斷基本要點(diǎn)為：最突出的

16

臨床特征是語(yǔ)言障礙，而且是臨床癥狀發(fā)生時(shí)和起病時(shí)最顯著的缺

陷；語(yǔ)言障礙是損害日常生活活動(dòng)的最主要原因；語(yǔ)言障礙無(wú)法用其

他非神經(jīng)系統(tǒng)變性、內(nèi)科疾病或精神疾病更好地解釋。

（二）鑒別診斷

額顳葉癡呆臨床需要與以下疾病加以鑒別：早發(fā)型阿爾茨海默病

（或阿爾茨海默病的行為變異型）、雙相障礙、強(qiáng)迫障礙、反社會(huì)型

人格障礙、精神分裂癥、抑郁障礙等精神障礙。

五、治療原則與常用藥物

目前尚無(wú)任何藥物批準(zhǔn)用于治療額顳葉癡呆。藥物治療主要針對(duì)

行為、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙等進(jìn)行對(duì)癥治療。有激越、幻覺(jué)、妄想等精神

癥狀者，可給予適當(dāng)?shù)目咕癫∷帲▍⒁?jiàn)第二節(jié)），使用中應(yīng)密切關(guān)

注藥物不良反應(yīng)。SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）類藥物對(duì)

減輕脫抑制和貪食行為，減少重復(fù)行為可能會(huì)有所幫助。美金剛在治

療額顳葉癡呆中的作用正在研究中，而膽堿脂酶抑制劑應(yīng)該避免用于

變異型額顳葉癡呆患者。

非藥物干預(yù)可采用行為干預(yù)、物理治療和環(huán)境改善等策略，對(duì)變

異型額顳葉癡呆患者要注意安全管理，對(duì)語(yǔ)義性癡呆和進(jìn)行性非流利

性失語(yǔ)患者可嘗試進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練。

六、疾病管理

隨著病情的加重，額顳葉癡呆患者對(duì)照護(hù)的需求越來(lái)越多，需要

醫(yī)療、照護(hù)及社會(huì)服務(wù)等渠道合作為患者及其照護(hù)者提供全程管理，

包括提供個(gè)體化照護(hù)與心理社會(huì)干預(yù)，以及照護(hù)者教育與支持。對(duì)于

變異型額顳葉癡呆患者，需要采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐够颊咦詡退麄?/p>

額顳葉癡呆患者起病較年輕，照護(hù)體系中尤其要關(guān)注其家庭與社區(qū)功

能重塑和維系。

17

第四節(jié)路易體病

一、概述

路易體病是以神經(jīng)元胞漿內(nèi)路易小體（Lewybody，LB）形成為

主要病理特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，一般指路易體癡呆（dementia

withLewybody，DLB），其主要的臨床特征為進(jìn)行性癡呆合并波動(dòng)

性認(rèn)知功能障礙、自發(fā)的帕金森綜合征以及以反復(fù)發(fā)作的幻視為突出

表現(xiàn)的精神癥狀。本病多發(fā)于老年期，很少有家族遺傳傾向。路易體

癡呆占老年期癡呆的15%～20%，路易體癡呆可能的人口學(xué)特征及危

險(xiǎn)因素包括：增齡、男性、帕金森病家族史、卒中、焦慮及抑郁史。

二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制

與阿爾茨海默病相比，路易體癡呆大腦皮層萎縮程度相對(duì)較輕，

內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對(duì)保留，Meynert基底節(jié)和殼核萎縮更顯著。本病特

征性的病理改變?yōu)槁芬仔◇w廣泛分布于大腦皮層及皮層下的神經(jīng)元

胞漿內(nèi)，路易小體主要由不溶性α-突觸核蛋白（α-synuclein）異

常聚集而成。該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，推測(cè)α-突觸核蛋白基

因突變可能與路易體癡呆發(fā)病有關(guān)。路易體癡呆患者腦內(nèi)存在多種神

經(jīng)遞質(zhì)的功能障礙，包括乙酰膽堿、多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺

素等，可能與認(rèn)知障礙和錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。

三、臨床特征與評(píng)估

（一）臨床特征

可將路易體癡呆的臨床癥狀分為認(rèn)知功能障礙，精神行為障礙及

運(yùn)動(dòng)障礙。

1.認(rèn)知功能障礙

進(jìn)行性癡呆合并波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙為主要特征。路易體癡呆患

者注意力、視空間功能、執(zhí)行功能缺陷早期存在且較為突出，特別是

18

視空間功能的損害程度與其他認(rèn)知功能損害不成比例。早期認(rèn)知減退

癥狀較輕，但較阿爾茨海默病衰退得更快，認(rèn)知損害的主要特點(diǎn)為波

動(dòng)性，自發(fā)的注意力及覺(jué)醒的波動(dòng)可發(fā)生在1天至數(shù)天之中，主要表

現(xiàn)為注意力不集中，經(jīng)常凝視和走神，白天嗜睡，發(fā)作性言語(yǔ)不連貫

及行為紊亂等。

2.精神行為障礙

反復(fù)發(fā)作的幻視是最突出的精神癥狀，在疾病早期便可出現(xiàn)。幻

視內(nèi)容形象、生動(dòng)、具體，有如親身經(jīng)歷，常為人或動(dòng)物，往往反復(fù)

出現(xiàn)。

在認(rèn)知障礙及運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)前多年，路易體癡呆患者就常常存在

快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙，表現(xiàn)為經(jīng)歷生動(dòng)而恐怖的夢(mèng)境，在睡眠中

反復(fù)出現(xiàn)發(fā)聲及復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，醒后患者不能回憶。

3.運(yùn)動(dòng)障礙

85%以上的路易體癡呆患者可出現(xiàn)自發(fā)性帕金森綜合征，多表現(xiàn)

為肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常（如拖曳步態(tài)）、或走路姿

勢(shì)刻板，而靜止性震顫相對(duì)少見(jiàn)。

4.其他

一些路易體癡呆患者有嗅覺(jué)減退，對(duì)抗精神病藥物高度敏感，自

主神經(jīng)功能異常如便秘、直立性低血壓、反復(fù)發(fā)生的暈厥，尿失禁等。

（二）臨床評(píng)估

如果懷疑患者存在路易體癡呆的可能，建議進(jìn)行以下評(píng)估：完整

的體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)查體；精神檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)除外甲

功異常、維生素B12及葉酸缺乏、貧血、神經(jīng)梅毒、人類免疫缺陷病

毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染等可能會(huì)影響認(rèn)知

功能的軀體疾?。恍碾妶D檢查有助于除外心源性暈厥；運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，

19

可采用帕金森病綜合評(píng)定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）進(jìn)行評(píng)價(jià)；認(rèn)知

測(cè)評(píng)，包括總體認(rèn)知功能篩查（簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表、蒙特利

爾認(rèn)知評(píng)估量表）、認(rèn)知功能波動(dòng)性評(píng)估（半定量臨床認(rèn)知功能波動(dòng)

性評(píng)分），以及重點(diǎn)評(píng)估以下特定認(rèn)知域，如視空間功能評(píng)估（畫(huà)鐘

測(cè)驗(yàn)、復(fù)雜圖形模仿測(cè)驗(yàn)）、注意力/執(zhí)行功能評(píng)估（數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、

符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)、Stroop色詞測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)）、記憶力評(píng)估（聽(tīng)

覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)）、語(yǔ)言能力評(píng)估（波士頓命名測(cè)驗(yàn)）；腦電圖檢查，

可表現(xiàn)為顯著的后頭部慢波伴周期性pre-α/θ節(jié)律改變；多導(dǎo)睡眠

監(jiān)測(cè)可確診快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙；腦影像檢查：MRI可除外腦血

管病變及明確腦萎縮水平；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（single

photonemissioncomputedtomography，SPECT）/PET灌注或代謝

顯像提示路易體癡呆患者枕葉廣泛攝取下降；SPECT或PET顯示路易

體癡呆患者基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體攝取減少。

四、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)

（一）診斷要點(diǎn)

1.必要條件：診斷路易體癡呆的必要條件是出現(xiàn)癡呆，即出現(xiàn)進(jìn)

行性認(rèn)知功能減退，且其嚴(yán)重程度足以影響到患者正常的社會(huì)和職業(yè)

功能以及日常生活活動(dòng)能力。在早期階段并不一定出現(xiàn)顯著或持續(xù)的

記憶功能障礙，但隨著疾病進(jìn)展會(huì)變得明顯。注意力、執(zhí)行功能和視

覺(jué)功能的損害可能早期出現(xiàn)。

2.核心臨床特征

（1）波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，尤其表現(xiàn)為注意力和覺(jué)醒功能隨時(shí)間

顯著變化。

（2）反復(fù)發(fā)作的、形象生動(dòng)的幻視。

（3）自發(fā)的帕金森綜合征。

20

（4）快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙。

3.提示標(biāo)志物

（1）SPECT或PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體攝取減少。

（2）心臟123I-MIBG閃爍顯像異常（攝取下降）。

（3）多導(dǎo)睡眠圖證實(shí)快速眼動(dòng)期肌肉弛緩消失。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷路易體癡呆的必要條件是出現(xiàn)癡呆。

（2）很可能的路易體癡呆具備至少2個(gè)核心臨床特征，或1個(gè)核

心臨床特征與至少1個(gè)提示標(biāo)志物；可能的路易體癡呆僅具備1個(gè)核

心臨床特征，或至少1個(gè)提示標(biāo)志物。

（3）排除其他可能引起癡呆的病因。

（二）鑒別診斷

路易體癡呆需要與多種疾病鑒別，常見(jiàn)的包括阿爾茨海默病、帕

金森病癡呆（Parkinson’sdiseasedementia，PDD）、皮質(zhì)基底節(jié)

變性、額顳葉癡呆、血管性癡呆、腦積水、腔隙綜合征、朊蛋白病、

進(jìn)行性核上性麻痹和多系統(tǒng)萎縮等。路易體癡呆和帕金森病癡呆的關(guān)

系在國(guó)際上爭(zhēng)議較大，兩者在病理改變及臨床表現(xiàn)上有很大的相似

性，難以鑒別。因此有學(xué)者提出兩者可能為同一疾病的不同類型，建

議使用路易體病這一概念來(lái)囊括兩者，但目前尚無(wú)充分證據(jù)證明兩者

為同一疾病?，F(xiàn)在仍采用“1年原則”作為兩者的鑒別診斷，即如果

癡呆在錐體外系癥狀出現(xiàn)后1年以上才發(fā)生，則傾向于診斷為帕金森

病癡呆；如果癡呆先于錐體外系癥狀出現(xiàn)，或者癡呆在錐體外系癥狀

出現(xiàn)后1年以內(nèi)發(fā)生，則傾向于診斷為路易體癡呆。

五、治療原則與常用藥物

路易體癡呆的治療原則包括：①早期識(shí)別和診斷，科學(xué)的全程管

21

理；②迄今尚無(wú)辦法能夠治愈該病，只能對(duì)癥支持治療；③針對(duì)精神

行為癥狀，一般選用膽堿酯酶抑制劑，必要時(shí)采用抗精神病藥，但要

在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)下維持最短的療程；④抗帕金森綜合征治療與抗

精神病治療存在矛盾，一種癥狀的改善可能導(dǎo)致另一種癥狀的惡化，

盡可能用最少量的多巴胺制劑控制運(yùn)動(dòng)癥狀，用最低劑量的抗精神病

藥控制幻視等精神癥狀。

（一）帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)癥狀的治療

首選單一左旋多巴制劑，由于此類藥物易于引起意識(shí)紊亂和精神

癥狀，故應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢加量至最適劑量后維持治療。多巴胺

受體激動(dòng)劑有誘發(fā)及加重路易體癡呆患者幻視等精神癥狀的可能，以

及抗膽堿能藥物可能會(huì)加重認(rèn)知功能損害，增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，因此不

推薦使用上述藥物。

（二）抗癡呆藥物治療

臨床研究證實(shí)膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉汀有助于改善

路易體癡呆患者的認(rèn)知功能及提高日常生活能力。此類藥物主要副作

用為胃腸道反應(yīng)，建議采用藥物劑量滴定法或與食物同服以增加耐受

性。在路易體癡呆抗癡呆藥物治療中，如果突然停藥會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、精

神癥狀的反跳現(xiàn)象，所以建議膽堿酯酶抑制劑治療有效的路易體癡呆

患者不要輕易停藥或換用其他膽堿酯酶抑制劑。治療過(guò)程中部分患者

帕金森綜合征可能會(huì)一過(guò)性加重，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)癥狀，應(yīng)考慮停

藥。

（三）精神行為癥狀的治療

1.抗精神病藥

主要用于控制幻視、妄想等精神病性癥狀，可以應(yīng)用小到中等劑

量。臨床上一般選用喹硫平、氯氮平和阿立哌唑等非典型抗精神病藥

22

（第二代抗精神病藥），使用氯氮平的患者要注意定期復(fù)查血常規(guī)，

典型抗精神病藥的藥物不良反應(yīng)較多，且路易體癡呆患者對(duì)這類藥物

有高度敏感性，可能會(huì)明顯加重患者的運(yùn)動(dòng)障礙及意識(shí)紊亂，因而避

免使用。

2.抗抑郁藥

主要用于改善抑郁、焦慮癥狀。目前5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)

和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)被推薦用于路易體癡

呆的抗抑郁治療，三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)避免使用。

（四）睡眠障礙得治療

快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙者可以睡前服用氯硝西泮或褪黑素治

療，但應(yīng)注意困倦及跌倒等相關(guān)不良反應(yīng)。

六、疾病管理

路易體癡呆尚無(wú)治愈方法，科學(xué)的全程管理對(duì)改善患者生活質(zhì)量

十分重要?？捎缮窠?jīng)及精神?？漆t(yī)生提供專業(yè)指導(dǎo)，康復(fù)科醫(yī)生提供

康復(fù)訓(xùn)練意見(jiàn)，如語(yǔ)言、進(jìn)食、走路等各種訓(xùn)練指導(dǎo)，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生

人員開(kāi)展關(guān)于疾病相關(guān)知識(shí)的教育普及，定期評(píng)估路易體癡呆照料者

的精神壓力、軀體狀態(tài)和心理狀態(tài)，加強(qiáng)照料者的護(hù)理能力和技巧，

提高照護(hù)效果。在疾病不同階段，管理的側(cè)重點(diǎn)并不一樣，需要不同

專業(yè)人員及機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)溝通與合作。

第五節(jié)血管性認(rèn)知障礙

一、概述

以腦卒中為代表的腦血管性疾病，除引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視覺(jué)和吞

咽障礙外，還會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁、情感失禁、淡漠、失眠、疲勞、意

志力缺乏等人格行為改變，以及注意下降、反應(yīng)遲鈍、記憶下降、失

23

語(yǔ)、執(zhí)行功能減退等血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitive

impairment，VCI）。血管性認(rèn)知障礙可發(fā)生于任何年齡、任何類型

腦血管疾病，但是老年人更加易感，且病因以卒中更加常見(jiàn)。

血管性癡呆（vasculardementia，VaD）是血管性認(rèn)知障礙的嚴(yán)

重表現(xiàn)，占所有癡呆病因的12%～20%，僅次于阿爾茨海默病。血管

性癡呆在卒中后1年內(nèi)發(fā)病率約為33%，5年內(nèi)的綜合發(fā)病率仍有31%。

由于神經(jīng)可塑性的原因，部分血管性認(rèn)知障礙可以治愈。

二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制

各種病因的血管疾病導(dǎo)致的腦組織缺血、出血或遞質(zhì)環(huán)路損害是

血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的根本原因。臨床表現(xiàn)除與病變類型、病灶部位

有關(guān)外，病灶的大小、數(shù)量、時(shí)間、次數(shù)等時(shí)間空間疊加效應(yīng)和各種

相關(guān)的社會(huì)心理因素也參與了疾病的發(fā)生與發(fā)展。但是目前尚無(wú)法確

定導(dǎo)致行為認(rèn)知障礙的腦損傷閾值。病理基礎(chǔ)主要包括大血管缺血

性、小血管缺血性、低灌注性、出血性、混合或聯(lián)合性5個(gè)類型。

1.大動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓塞等原因?qū)е碌拇笱苎ㄋㄈ?/p>

性病變。影像學(xué)表現(xiàn)為累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下的多發(fā)性梗死或單個(gè)重要部

位梗死（如角回、丘腦）。

2.穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈硬化、遺傳性腦小血管病、腦淀粉樣血管病

（cerebralamyloidangiopathy，CAA）、小靜脈膠原病等原因?qū)е?/p>

的小血管完全性或不完全性缺血性病變。影像學(xué)表現(xiàn)為腦室周圍和大

腦深部組織（尤其是內(nèi)囊膝部和前肢、放射冠前部、半卵圓中心前部）

的彌漫性缺血性白質(zhì)改變，尾狀核、蒼白球、丘腦等深部灰質(zhì)核團(tuán)和

內(nèi)囊、放射冠、額葉白質(zhì)的多發(fā)腔隙性梗死，皮質(zhì)微梗死，嚴(yán)重者將

導(dǎo)致大腦皮質(zhì)萎縮。

3.大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈硬化、各種原因的低血壓擾動(dòng)（如體

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位性低血壓、藥物性低血壓、心源性低血壓等）、嚴(yán)重心律失常（病

態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動(dòng)等）等原因綜合導(dǎo)致的腦組織低灌注病變。

影像學(xué)表現(xiàn)為大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈分水嶺、大腦中動(dòng)脈與大腦后

動(dòng)脈分水嶺、腦組織深部分水嶺區(qū)的梗死伴白質(zhì)脫失或海馬硬化和層

狀皮質(zhì)硬化等組織學(xué)改變。

4.高血壓、CAA、血管畸形等原因?qū)е碌哪X出血。影像學(xué)表現(xiàn)為

腦實(shí)質(zhì)深部出血或多發(fā)微出血，腦葉出血或多發(fā)微出血，蛛網(wǎng)膜下腔

出血等。

5.上述各種血管性病損的混合，或合并阿爾茨海默病等神經(jīng)退行

性樣病理生理基礎(chǔ)。

三、臨床特征與評(píng)估

（一）臨床特征

血管性認(rèn)知障礙可在嚴(yán)重腦血管病后急性起病，也可在數(shù)次輕微

卒中后緩慢出現(xiàn)。依據(jù)認(rèn)知損害嚴(yán)重程度及其是否影響日常生活活動(dòng)

的獨(dú)立性，血管性認(rèn)知障礙又可分為血管性癡呆、血管性輕度認(rèn)知障

礙（vascularmildcognitiveimpairment，VaMCI）和局灶性高級(jí)

皮層功能障礙。人格行為異常既可獨(dú)立出現(xiàn)，也會(huì)與血管性認(rèn)知障礙

伴隨出現(xiàn)。

１.局灶性高級(jí)皮層功能障礙

當(dāng)腦血管病累及大腦皮質(zhì)特殊功能區(qū)時(shí)，臨床表現(xiàn)為經(jīng)典的皮質(zhì)

綜合征。常見(jiàn)以下類型：

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：優(yōu)勢(shì)半球額下回蓋部和三角部的Broca區(qū)皮質(zhì)或皮

質(zhì)下?lián)p害，發(fā)音肌肉運(yùn)動(dòng)正常而不能協(xié)調(diào)地說(shuō)出話。

感覺(jué)性失語(yǔ)：優(yōu)勢(shì)半球顳上回后1/3的Wernicke中樞受損，聽(tīng)

力正常而聽(tīng)不懂語(yǔ)言。

25

失讀癥：優(yōu)勢(shì)半球角回及其附近受損，視力正常但看不懂文字。

失寫(xiě)癥：優(yōu)勢(shì)半球額中回后部損害，手運(yùn)動(dòng)正常而不能協(xié)調(diào)地寫(xiě)

出字。

命名性失語(yǔ)：優(yōu)勢(shì)半球頂葉下部和顳葉后方損害，知道物品的功

能，說(shuō)不出物品的名稱。

失用癥：頂葉緣上回、頂下小葉、頂上小葉損害，運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、

感覺(jué)正常，但不能執(zhí)行有目的的動(dòng)作，不會(huì)或不能正確地使用物品，

或不能模仿別人的動(dòng)作。

Gerstmann綜合征：多見(jiàn)于優(yōu)勢(shì)半球頂葉后下部與顳頂交界處損

害，表現(xiàn)為手指失認(rèn)、左右失定向、失寫(xiě)、失算。

地理關(guān)系障礙：頂枕區(qū)病變，對(duì)熟悉的環(huán)境感到陌生，對(duì)熟悉的

地方不能進(jìn)行視像的重現(xiàn)或重構(gòu)。

2.卒中后血管性認(rèn)知障礙的臨床特征

（1）有卒中病史及卒中導(dǎo)致的一側(cè)肢體無(wú)力、麻木、假性球麻

痹、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性等定位性癥狀體征。

（2）認(rèn)知損害發(fā)病突然，呈急性或亞急性起病，在多次卒中（包

括短暫性腦缺血發(fā)作）或一次大面積腦梗死或腦出血后很快出現(xiàn)癡

呆，或在經(jīng)歷數(shù)次小的腦梗死后癡呆逐漸發(fā)生（6個(gè)月內(nèi)）。因神經(jīng)

可塑性與卒中后康復(fù)的作用，認(rèn)知功能可出現(xiàn)部分好轉(zhuǎn)而呈波動(dòng)性病

程。多次卒中者，隨卒中發(fā)作則認(rèn)知功能呈階梯樣下降的病程。

（3）高級(jí)認(rèn)知功能損害與病變部位有關(guān)，可呈斑片狀，記憶損

害可能很輕，而失語(yǔ)或執(zhí)行功能損害較重。基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腦梗死者，

認(rèn)知損害與腦小血管病性血管性認(rèn)知障礙類似。

（4）可伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)、淡漠等

情感行為癥狀。

26

（5）影像學(xué)可見(jiàn)與臨床特征一致的多發(fā)性腦梗死或單個(gè)關(guān)鍵部

位梗死、腦實(shí)質(zhì)出血、大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血等征象。

3.腦小血管病性血管性認(rèn)知障礙的臨床特征

（1）多無(wú)卒中病史，或出現(xiàn)短暫卒中表現(xiàn)但很快康復(fù)。認(rèn)知損

害逐漸起病，緩慢進(jìn)展。

（2）臨床表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)緩慢、思考、啟動(dòng)遲緩，計(jì)劃、

組織、抽象思維等執(zhí)行功能減退，注意力下降。

（3）早期出現(xiàn)步態(tài)變化，如步態(tài)不穩(wěn)、拖曳步態(tài)或碎步，查體

可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力輕度增高等血管性帕金森綜合征表現(xiàn)或早期出

現(xiàn)尿頻、尿急、其他不能用泌尿系統(tǒng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的尿路

癥狀等。

（4）可伴有抑郁、情感淡漠、缺乏主動(dòng)性、社會(huì)活動(dòng)退縮、性

格特征變化、情緒不穩(wěn)等情感行為癥狀。

（5）影像學(xué)可見(jiàn)與臨床特征一致的腦室周圍和深部白質(zhì)彌漫性

白質(zhì)改變和（或）多發(fā)性腔隙性腦梗死，多發(fā)性皮質(zhì)/皮質(zhì)下微出血，

皮質(zhì)表面含鐵血黃素沉積等征象。

4.腦血管病相關(guān)的人格行為異常

腦血管病患者人格行為異常表現(xiàn)多樣，包括情緒低落、缺乏愉快

感、興趣減退、不安、情緒不穩(wěn)、易激惹等抑郁焦慮表現(xiàn)，淡漠、無(wú)

主動(dòng)性、猶豫不決等意志活動(dòng)缺失表現(xiàn)，或者激越、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、重復(fù)、

沖動(dòng)等人格改變。老年患者更容易出現(xiàn)社會(huì)退縮、活動(dòng)少、反應(yīng)遲鈍、

易動(dòng)感情、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練缺乏興趣、對(duì)疾病消極觀念多、治療依從性差

甚至拒絕治療，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈。

對(duì)腦血管病相關(guān)的焦慮抑郁認(rèn)識(shí)比較多的是卒中后抑郁。卒中后

抑郁可發(fā)生在從腦血管病發(fā)病到康復(fù)全過(guò)程中的任何時(shí)期。除了卒中

27

直接的病理生理作用以外，卒中相關(guān)的社會(huì)心理因素也是卒中后抑郁

發(fā)作的重要原因，比如對(duì)疾病復(fù)發(fā)、功能殘疾的擔(dān)心，患病后家庭和

社會(huì)角色的改變等。疾病的嚴(yán)重程度、支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況往往與抑

郁的慢性化及預(yù)后相關(guān)。

（二）檢查與評(píng)估

如果懷疑患者存在血管性認(rèn)知障礙，建議對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：

1.完整的體格檢查,包括神經(jīng)系統(tǒng)查體，必要時(shí)行高級(jí)皮質(zhì)功能

評(píng)估。

2.精神狀況檢查。

3.情感行為評(píng)估：患者健康問(wèn)卷抑郁量表（PHQ-9）、抑郁自評(píng)

量表（SDS）、老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、Hamilton

抑郁量表（HAMD）、Hamilton焦慮量表（HAMA）、綜合性醫(yī)院焦慮

抑郁量表（HAD）、神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷（NPI）等。

4.認(rèn)知功能評(píng)估：認(rèn)知功能篩查[簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表

(MMSE)或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）]、生活能力評(píng)估（ADL）、

針對(duì)血管性認(rèn)知障礙特征性的工作記憶（數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)）、信息加工

速度（連線測(cè)試A）、注意/執(zhí)行功能測(cè)試（數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換、Stroop

測(cè)試、威斯康辛卡片分類測(cè)試、連線測(cè)試B），以及記憶（霍普金斯

詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)修訂版）、語(yǔ)言（失語(yǔ)測(cè)試、詞語(yǔ)流暢性、命名測(cè)試）、

視空間功能測(cè)試（復(fù)制立方體，畫(huà)鐘表等）等。

5.神經(jīng)影像學(xué)檢查：診斷血管性認(rèn)知障礙必須行頭顱CT（出血

首選）或MRI平掃（缺血首選）。需要時(shí)，有條件的機(jī)構(gòu)可通過(guò)多探

針（如葡萄糖代謝、淀粉樣蛋白、tau、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、多巴胺D2受

體等）行PET以與其他行為認(rèn)知障礙病因進(jìn)行鑒別。

6.實(shí)驗(yàn)室檢查：重點(diǎn)除外甲狀腺功能異常、維生素B12及葉酸缺

28

乏、貧血、神經(jīng)梅毒等可能會(huì)影響認(rèn)知功能的軀體疾??；同時(shí)進(jìn)行血

脂、血糖、尿酸、肝腎功能等血管性危險(xiǎn)因素評(píng)估。

7.其他輔助檢查：主要依據(jù)腦血管病診斷要求選擇進(jìn)行，如

CTA/MRA腦血管成像檢查、頸動(dòng)脈超聲、動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)

等。

四、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)

（一）血管性認(rèn)知障礙的診斷

血管性認(rèn)知障礙的診斷要點(diǎn)包括：

1.通過(guò)認(rèn)知功能評(píng)估，明確存在認(rèn)知損傷（達(dá)到血管性癡呆或

VaMCI閾值，或?yàn)榫衷钚云庸δ苷系K）。

2.腦血管病與認(rèn)知損害之間存在關(guān)聯(lián)，即突然起病，認(rèn)知損害發(fā)

生的時(shí)間通常與≥1次腦血管事件有關(guān)，并在多次腦血管事件下呈波

動(dòng)樣或階梯樣病程,或在沒(méi)有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient

ischemicattack，TIA）病史情況下，逐漸起病，緩慢進(jìn)展病程，存

在信息處理速度、復(fù)雜注意力和(或)額葉-執(zhí)行功能突出損害的證據(jù)，

且具備下列特征之一：①早期步態(tài)異常；②早期尿頻、尿急、其他不

能用泌尿系統(tǒng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的尿路癥狀；③人格和性格改

變，或其他皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn)。

3.腦影像學(xué)檢查存在與腦血管病和認(rèn)知損害模式一致的腦影像

學(xué)證據(jù)，即存在腦血管病定位一致的、符合認(rèn)知損害模式并足以導(dǎo)致

認(rèn)知嚴(yán)重程度的影像學(xué)改變。

同時(shí)滿足2或3可診斷很可能的血管性認(rèn)知障礙（probable

VCI）；滿足2但未行影像學(xué)檢查，或影像學(xué)改變不足以完全解釋認(rèn)

知損害，則診斷可能的血管性認(rèn)知障礙（possibleVCI）；若影像學(xué)

未見(jiàn)異常，則不能診斷可能的血管性認(rèn)知障礙。血管性認(rèn)知障礙診斷

29

之后，應(yīng)進(jìn)行腦血管病病因診斷。

（二）腦血管病相關(guān)的人格行為異常的診斷

診斷需要根據(jù)病史、查體、輔助檢查以確認(rèn)人格行為異常系腦血

管病直接所致，多采用抑郁量表評(píng)估的方式，或根據(jù)《精神障礙診斷

與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-5)進(jìn)行診斷。非精神心理專科醫(yī)生可

使用包含抑郁2個(gè)核心癥狀的患者健康問(wèn)卷（PHQ-2）對(duì)所有卒中患

者進(jìn)行抑郁篩查，對(duì)篩查陽(yáng)性者再使用包含抑郁全部9個(gè)癥狀的患者

健康問(wèn)卷抑郁量表（PHQ-9）進(jìn)行診斷。PHQ-9≥10和PHQ-2≥2具有

良好的診斷價(jià)值，9個(gè)抑郁常見(jiàn)癥狀中出現(xiàn)3個(gè)且包含1項(xiàng)核心癥狀，

持續(xù)1周以上，可作為卒中后抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。但卒中后導(dǎo)致的失語(yǔ)、

淡漠、認(rèn)知損害等可能會(huì)掩蓋和影響抑郁的診斷。

五、治療原則與常用藥物

1.血管性癡呆可給予改善認(rèn)知藥物治療和認(rèn)知訓(xùn)練等非藥物治

療。鹽酸多奈哌齊、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑、美金剛等可用于血

管性癡呆的治療（參見(jiàn)本章第二節(jié)）。

2.VaMCI藥物治療無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，主要采取認(rèn)知訓(xùn)練等非

藥物治療方式。

3.精神科常規(guī)治療措施同樣可用于卒中后人格行為異常的對(duì)癥

治療。

4.治療和管理腦血管病及其危險(xiǎn)因素。

六、疾病管理

血管性認(rèn)知障礙的管理是針對(duì)腦血管病、認(rèn)知功能和情感行為的

綜合管理。血管性認(rèn)知障礙患者集失能、失智、人格行為改變于一身，

對(duì)照護(hù)的需求多，依賴性強(qiáng)，需要通過(guò)醫(yī)療、照護(hù)及社會(huì)服務(wù)等多渠

道合作為患者及其照護(hù)者提供全程管理。

30

高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、酗酒等多重血管性危險(xiǎn)

因素人群、輕度認(rèn)知障礙人群是重點(diǎn)防控群體，積極預(yù)防腦血管病可

明顯降低癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

第六節(jié)帕金森病伴發(fā)的精神行為障礙

一、概述

帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）又稱震顫麻痹或特發(fā)性

帕金森病，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是由于黑質(zhì)變性致使紋

狀體多巴胺不足,使多巴胺與興奮性乙酰膽堿失去平衡,其特征性表

現(xiàn)除震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)障礙等運(yùn)動(dòng)性癥狀外，還可伴發(fā)精

神行為問(wèn)題。30%～80%的帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)精神行為障礙。常見(jiàn)的

精神行為癥狀包括抑郁、焦慮、精神病性癥狀、認(rèn)知功能障礙、睡眠

障礙等。抑郁是國(guó)際公認(rèn)的帕金森病最常伴發(fā)的精神癥狀，其危險(xiǎn)因

素為抑郁障礙家族史、既往抑郁障礙發(fā)作、女性、早發(fā)性帕金森病和

其他神經(jīng)精神癥狀。帕金森病伴焦慮的發(fā)病率為3.6%～40.0%，抑郁

與焦慮障礙經(jīng)常共存，共病率為14%，并可在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀之前

出現(xiàn)。帕金森病伴精神病性癥狀如幻覺(jué)和妄想的發(fā)生率為16%～75%，

其中幻視22%～38%，幻聽(tīng)0%～22%，妄想5%，其危險(xiǎn)因素包括癡呆、

認(rèn)知障礙、高齡（65歲及以上）、疾病持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠障礙、

抑郁、視覺(jué)障礙，以及使用藥物治療帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀。認(rèn)知障礙

也是帕金森病的常見(jiàn)癥狀，即使在帕金森病早期也可有輕微的認(rèn)知損

害,約30%的帕金森病患者可能發(fā)展成癡呆,帕金森病患者發(fā)生癡呆的

風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的6倍,與年齡呈正相關(guān)，其危險(xiǎn)因素包括帕金森病

病情較重（特別是運(yùn)動(dòng)遲緩和僵硬）、高齡、出現(xiàn)幻視等。

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二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）焦慮、抑郁癥狀

患者邊緣系統(tǒng)[11C]RTI-32結(jié)合率顯著下降，提示抑郁、焦慮癥

狀可能與邊緣系統(tǒng)去甲腎上腺素、多巴胺系統(tǒng)代謝異常有關(guān)。帕金森

病伴焦慮、抑郁的機(jī)制可能是慢性疾病導(dǎo)致功能損害或心理反應(yīng)，也

可能是左旋多巴等抗帕金森病藥物治療引起5-羥色胺減少的結(jié)果，

還可能是疾病的過(guò)程（即多巴胺、去甲腎上腺素系統(tǒng)受損）或損害累

及額葉的結(jié)果。帕金森病所致的抑郁也可能有獨(dú)立的發(fā)病機(jī)制，而不

是對(duì)帕金森病本身的情緒反應(yīng)，因?yàn)橐钟舻膰?yán)重程度和帕金森病病情

無(wú)關(guān)。

（二）精神病性癥狀

重度帕金森病患者易并發(fā)精神病性癥狀,與長(zhǎng)期使用抗帕金森病

藥物治療有關(guān)。帕金森病的嚴(yán)重程度、癡呆、抑郁、較差的視敏度可

能是幻覺(jué)形成的重要決定因素，其發(fā)病機(jī)制可能與腦內(nèi)路易小體沉

積、單胺能神經(jīng)遞質(zhì)的不平衡以及視覺(jué)空間加工障礙有關(guān)。

（三）認(rèn)知障礙

尸檢研究中帕金森病癡呆的主要病理相關(guān)因素是皮質(zhì)和邊緣路

易體（α-突觸核蛋白）的存在，也有證據(jù)表明淀粉樣斑塊比tau病

理更為活躍，促進(jìn)癡呆的發(fā)展。帕金森病認(rèn)知損害的基礎(chǔ)是黑質(zhì)細(xì)胞

的退行性變。多巴胺能和非多巴胺能遞質(zhì)缺陷都是認(rèn)知能力下降的基

礎(chǔ)。膽堿能系統(tǒng)似乎在帕金森病早期受到影響，帕金森病患者M(jìn)eynert

基底核膽堿能細(xì)胞的丟失顯著，這也是目前膽堿酯酶抑制劑用于治療

帕金森病癡呆的基礎(chǔ)。有研究認(rèn)為，帕金森病患者的認(rèn)知缺陷也可能

由皮質(zhì)、皮質(zhì)下多巴胺環(huán)路受損、紋狀體內(nèi)多巴胺減少導(dǎo)致前額葉內(nèi)

多巴胺耗竭所致。

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三、臨床特征與評(píng)估

帕金森患者特征性的運(yùn)動(dòng)癥狀包括：靜止性震顫、肌張力增高、

運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙。除了運(yùn)動(dòng)癥狀外，還常伴有精神行為癥狀。

（一）帕金森病伴發(fā)精神行為障礙的臨床特征

1.抑郁：帕金森病患者的抑郁癥狀可以出現(xiàn)在帕金森病病程各

期，甚至在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前就已經(jīng)出現(xiàn)。帕金森病患者的抑郁程度不

一，可以為重度抑郁或輕度抑郁等，主要表現(xiàn)為持久的情緒低落、興

趣喪失、思維遲緩、注意力集中困難以及一些軀體癥狀，如乏力、睡

眠障礙、食欲下降等。帕金森病抑郁患者出現(xiàn)自殺行為極少，但自殺

觀念并不罕見(jiàn)，應(yīng)注意詢問(wèn)，避免意外事件的發(fā)生。

2.焦慮：主要表現(xiàn)為廣泛性焦慮、驚恐障礙和社交恐懼。其中廣

泛性焦慮、驚恐障礙較為常見(jiàn)。廣泛性焦慮主要表現(xiàn)為過(guò)度擔(dān)心、個(gè)

體難以控制、坐立不安、注意力難以集中、肌肉緊張等。驚恐障礙主

要表現(xiàn)為驚恐發(fā)作、突然發(fā)生強(qiáng)烈的害怕或者不適感，并在數(shù)分鐘內(nèi)

達(dá)到高峰，發(fā)作期間可出現(xiàn)心急、心慌、窒息、出汗、頭暈、頭重腳

輕等癥狀。焦慮癥狀與姿勢(shì)平衡障礙相關(guān)，早發(fā)性帕金森病、出現(xiàn)異

動(dòng)癥或“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象者更容易出現(xiàn)焦慮。焦慮與左旋多巴劑量、起

病側(cè)無(wú)明確相關(guān)性。震顫為主者焦慮少見(jiàn)。

3.精神病性癥狀：帕金森病患者的精神病性癥狀主要表現(xiàn)為幻覺(jué)

和妄想。帕金森病幻覺(jué)可涉及任何感覺(jué)形式，但以幻視最為常見(jiàn)，有

報(bào)道帕金森病患者幻視占全部幻覺(jué)類型的90%以上?；靡暥酁轷r明生

動(dòng)的內(nèi)容，患者常描述看到了熟悉的東西、人或動(dòng)物，相同內(nèi)容可反

復(fù)出現(xiàn)。聽(tīng)幻覺(jué)內(nèi)容常是非特征性的耳語(yǔ)、音樂(lè)或威脅性聲音，癥狀

多間歇性出現(xiàn)，在安靜的環(huán)境、獨(dú)自一人及晚上易發(fā)生。大多數(shù)患者

對(duì)幻覺(jué)具有自知力。根據(jù)是否有自知力，幻覺(jué)可以分為有自知力的“良

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性幻覺(jué)”和無(wú)自知力的“惡性幻覺(jué)”，良性幻覺(jué)有可能轉(zhuǎn)化為惡性幻

覺(jué)。妄想是第二種常見(jiàn)的精神癥狀，主要為嫉妒及被害妄想。典型的

精神病性癥狀多發(fā)生于進(jìn)展期帕金森病患者，常出現(xiàn)于診斷10年或

更長(zhǎng)時(shí)間后。

4.認(rèn)知障礙：包括帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙（Parkinson’s

disease-mildcognitiveimpairment，PD-MCI）或帕金森病癡呆。

帕金森病癡呆與路易體癡呆在病理改變及臨床表現(xiàn)上有很大的相似

性，難以鑒別，目前仍采用“1年原則”作為兩者的鑒別診斷。癥狀

的時(shí)間序列被用來(lái)指導(dǎo)不同的診斷。帕金森病癡呆是在已確定的帕金

森病背景下發(fā)展起來(lái)的，如果認(rèn)知障礙是在帕金森病運(yùn)動(dòng)特征之前或

之后的1年內(nèi)出現(xiàn)并已達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮診斷為路易體癡呆，

而運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)后1年以上發(fā)生癡呆則傾向于診斷帕金森病癡呆。帕

金森病認(rèn)知功能損害有不同于阿爾茨海默病的特點(diǎn),表現(xiàn)為注意力、

執(zhí)行能力(即計(jì)劃、組織、思維、判斷及問(wèn)題解決)、視空間能力和檢

索性記憶障礙,且早期帕金森病患者即可存在額葉認(rèn)知功能的下降

（即皮質(zhì)下癡呆）,以執(zhí)行能力下降表現(xiàn)為主。執(zhí)行功能下降被認(rèn)為

是帕金森病認(rèn)知功能損害和癡呆的核心。

（二）臨床評(píng)估

對(duì)于帕金森病患者除了使用統(tǒng)一的帕金森病評(píng)分量表（UPDRS）

進(jìn)行綜合評(píng)估外，還可以針對(duì)不同的精神癥狀分別給予評(píng)估。

1.抑郁：15項(xiàng)老年抑郁量表（GDS-15）、蒙哥馬利-斯伯格抑郁

量表、Beck抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)；

2.焦慮：Beck焦慮量表、Zung焦慮量表、漢密爾頓焦慮量表、

老年焦慮量表、帕金森焦慮量表；

3.精神病性癥狀：神經(jīng)精神科問(wèn)卷（NPI）、陽(yáng)性癥狀量表（SAPS）、

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陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）、簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS）；

4.認(rèn)知障礙：認(rèn)知能力篩選檢查方法（CCSE）、Fuld物體記憶

測(cè)驗(yàn)（FOM）、言語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)（RVR）、積木測(cè)驗(yàn)（BD）、數(shù)字廣度

測(cè)驗(yàn)（DST）、韋氏記憶量表（WMS）、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）

和長(zhǎng)谷川簡(jiǎn)易智能評(píng)價(jià)分度表（HDS）等。

目前尚無(wú)肯定的影像學(xué)特征能區(qū)分帕金森病癡呆與其他類型癡

呆。有研究顯示帕金森病癡呆患者的額葉、頂葉、枕葉和顳葉皮質(zhì)萎

縮更明顯。另外，葡萄糖代謝或Aβ的PET檢查有助于對(duì)帕金森病癡

呆進(jìn)行鑒別。

四、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)

（一）帕金森病伴抑郁

1.符合MDS（國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)）帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性帕

金森病。

2.符合《國(guó)際疾病分類第十次修訂本》（ICD-10）抑郁發(fā)作的診

斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）帕金森病伴焦慮

1.符合MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性帕金森病。

2.符合ICD-10焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（四者具備其一即可）。

（三）精神病性障礙