2017慢病培訓(xùn)課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（版）高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀贊皇縣慢病科2017.5.262021/3/29星期一1主要內(nèi)容2021/3/29星期一2一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。轄區(qū)內(nèi)常住居民原發(fā)性（常住居民---居住半年以上的戶籍居民）2021/3/29星期一3二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓（非同日三次測量）。｛1｝、“非同日測三次”指的是不在同一天測血壓，每一次測量血壓要測量三次，在這三次中取平均值，也就是測量9次。{2}.“對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓（非同日三次測量），測量的結(jié)果應(yīng)單獨記錄在本上”2021/3/29星期一42.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能為居民診斷高血壓病，若非同日三次測量的血壓均高于正常值，建議其到縣醫(yī)院檢查確診，為的是排除繼發(fā)性高血壓，以及合并其他疾病的可能。2021/3/29星期一5如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。新增內(nèi)容2021/3/29星期一6篩查超重或肥胖：超重：BMI≥24kg/m2

肥胖：BMI≥28kg/m22021/3/29星期一7篩查腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）2021/3/29星期一8正確測量血壓的方法2021/3/29星期一9測量血壓的工具1.水銀柱式2.氣壓表式3.電子血壓計2021/3/29星期一10血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具汞柱式或上臂式電子血壓計正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm(成人使用氣囊22-26cm,寬12cm)聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。2021/3/29星期一11血壓測量注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。每年第一次體檢/第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復(fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測第三次。血壓讀數(shù)？2021/3/29星期一122010年《中國高血壓防治指南》

未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。2021/3/29星期一13診斷步驟初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。2021/3/29星期一141、在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。2、至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。3、曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。4、排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時注意事項患者經(jīng)一段時間（飲食、鍛煉、用藥）控制，不吃藥血壓正常，仍需要納入慢病管理仍然按高血壓患者管理。2021/3/29星期一15以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓2021/3/29星期一16健康體檢每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。2021/3/29星期一17居民健康體檢表更新說明1.“足背動脈搏動”調(diào)整為選檢項目（*）2.刪除“中醫(yī)體質(zhì)辨識”3.明確B超為“腹部B超（肝膽胰脾）”4.健康指導(dǎo)中減少一個“口”5.減體重目標(biāo)增加“Kg”單位新舊體檢表交替重要提醒！2021/3/29星期一18本表用于老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2021/3/29星期一192021/3/29星期一202021/3/29星期一212021/3/29星期一222021/3/29星期一23關(guān)于健康體檢表相關(guān)提示2021/3/29星期一24健康體檢表相關(guān)提示2021/3/29星期一25關(guān)于健康體檢表相關(guān)提示2021/3/29星期一26關(guān)于健康體檢表相關(guān)提示2021/3/29星期一27相關(guān)提示關(guān)于健康體檢表2021/3/29星期一28相關(guān)提示關(guān)于健康體檢表2021/3/29星期一29關(guān)于健康體檢表相關(guān)提示2021/3/29星期一30關(guān)于健康體檢表相關(guān)提示2021/3/29星期一31關(guān)于健康體檢表相關(guān)提示2021/3/29星期一32關(guān)于健康體檢表相關(guān)提示2021/3/29星期一33高血壓治療目標(biāo)目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。2021/3/29星期一342021/3/29星期一35高血壓隨訪評估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。隨訪內(nèi)容測量血壓。詢問癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

2021/3/29星期一36高血壓隨訪評估處理后緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。

對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一392021/3/29星期一40高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；分類干預(yù)如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。2021/3/29星期一41高血壓分類干預(yù)分類情況處理原則血壓控制滿意；無藥物不良反應(yīng)；無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。預(yù)約下一次隨訪時間。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪，第三次血壓控制不滿意，未轉(zhuǎn)診者要讓其簽字按手印確認(rèn)，寫拒絕轉(zhuǎn)診，下一季度繼續(xù)按時隨訪。2021/3/29星期一42服務(wù)要求由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理。主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。2021/3/29星期一43工作指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。2021/3/29星期一44指標(biāo)解讀高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。高血壓患者規(guī)范管理率2021/3/29星期一45指標(biāo)解讀管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率分子“血壓達(dá)標(biāo)”的標(biāo)準(zhǔn)：血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）2021/3/29星期一46服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者2021/3/29星期一47糖尿病的診斷◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項）：糖尿病癥狀＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L?！籼悄虿∏捌冢纯崭寡鞘軗p或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L～<7.0mmol/L。糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。2021/3/29星期一48服務(wù)內(nèi)容分4種情況進(jìn)行干預(yù)2021/3/29星期一49隨訪評估隨訪內(nèi)容測量血壓、血糖。詢問癥狀。測量體重、計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、檢查足背動脈。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。

2021/3/29星期一502021/3/29星期一512021/3/29星期一522021/3/29星期一532021/3/29星期一542021/3/29星期一552021/3/29星期一562021/3/29星期一572021/3/29星期一58分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥