髂靜脈支架的選擇和支架定位

髂靜脈支架的選擇和支架定位介入治療科曹文東1SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL髂靜脈狹窄，包括Cockett綜合癥、PTS、腫瘤壓迫等疾病。其中最主要的是Cockett綜合癥。髂靜脈卡壓綜合征：髂動脈卡壓髂靜脈。髂靜脈狹窄山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL不對稱性腫脹色素沉著靜脈潰瘍臨床癥狀3山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL干預(yù)指征干預(yù)目的：緩解、改善下肢水腫、疼痛、靜脈跛行、潰瘍等癥狀，改善生活質(zhì)量。預(yù)防下肢DVT治療指征臨床表現(xiàn):C3以上，下肢腫痛、嚴(yán)重靜脈曲張、色素沉著、潰瘍

-------必備的條件影像學(xué)表現(xiàn)：

髂靜脈狹窄>50%

側(cè)枝血管大量開放4山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方法傳統(tǒng)手術(shù)：病變段切除+原位血管移植術(shù)01介入手術(shù)：髂靜脈球囊擴張+支架植入術(shù)025山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方法2014《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療的中國專家共識》2014《CIRSEStandardsofPracticeGuidelinesonIliocavalStenting》非血栓性

髂壓的治療建議6山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方法《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第2版）》《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識》血栓性

髂壓的治療建議7山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方式選擇中：無論是非血栓性還是合并急性DVT的髂壓，介入手術(shù)作為治療首選，介入術(shù)中，不建議單純球囊擴張。

動脈椎體鉗夾的解剖位置，單純球囊擴張并不能改變其特殊的解剖位置球囊擴張粘連帶撕裂后的腔內(nèi)懸浮，引發(fā)急性血栓

對于髂股靜脈狹窄、閉塞單純球囊擴張后，局部勢必會再狹窄，故主張球擴后必需置入支架---盧瑟夫《血管外科學(xué)》第7版治療方法8大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架選擇10山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架選擇激光雕刻型支架優(yōu)勢：

具有良好的定位性能和柔順性能劣勢：抗斷裂能力不佳適合壓迫點和開口的定位以巴德E-Luminexx為代表編織型支架優(yōu)勢：具有良好的柔順性能和抗斷裂性能劣勢：定位不準(zhǔn)、短縮、支撐力弱適合跨關(guān)節(jié)區(qū)以波科的Wallstent為代表11山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式單邊支架植入:下腔開口的定位0.5-1cm2-3cm12山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式單邊支架植入：過多突入下腔影響血流2-3cm2015年李曉強教授報道，單邊支架進(jìn)入IVC占7-10%，

導(dǎo)致對側(cè)髂靜脈血栓發(fā)生率為15%國外報道，單邊支架突入下腔過多對側(cè)血栓發(fā)生率為9%*2015中國靜脈外科論壇JVascSurg:VenousandLymDis2014;2:253-913單邊支架突入下腔過多可能存在其他的問題1.單邊支架伸入并懸浮于下腔靜脈內(nèi)，受對側(cè)血流長期沖刷，不穩(wěn)固。2.單邊支架貼壁不良，增加支架內(nèi)血栓形成。（對吻支架，擴張相對充分，支架變形程度較少，貼壁程度更好，支架內(nèi)血栓的發(fā)生減少）。

3.單邊支架是否可能導(dǎo)致腸瘺？山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式14山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式專家共識和指南建議單邊支架植入：控制突入下腔長度對于累及髂-下腔壓迫，支架過病變突入下腔的長度問題，專家一致認(rèn)為應(yīng)根據(jù)支架的特性，保證支架對病變覆蓋的情況下，控制突入下腔的長度，盡可能做到越少越好。2014CIRSEGuideline建議使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔~1cm，避免遮擋對側(cè)的血流*2015中國靜脈外科論壇AndreasH,et.alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting.CardiovascInterventRadiol(2014)37:889–897<1cm15山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL術(shù)前造影，可見左髂總靜脈開口明顯壓迫，充盈缺損影響特征，伴隨大量側(cè)枝開放Atlas12*40mm球囊擴張球囊擴張后，彈性回縮明顯E-Luminexx14*60mm支架植入后突入下腔0.5cm本中心經(jīng)驗：常規(guī)采用激光雕刻型支架，嚴(yán)格控制突入下腔0.5-1cm支架定位方式16一些特殊的壓迫：髂總靜脈開口處的狹窄；

雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓；

下腔靜脈受到卡壓；

左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時角度過大。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式17山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL病例女性，58歲，左下肢DVT介入溶栓后發(fā)現(xiàn)左下肢髂靜脈卡壓閉塞，球擴后，由于病變位于分叉處，置入12-10E-luminexx一枚，過病變突入下腔0.5CM，并12-4球囊后擴，依然可見對對側(cè)的遮蓋18山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITALSidebyside人字形X-Cross對吻支架植入對吻支架定位方式19山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對吻支架植入組合倒Y形-入開窗對吻支架定位方式20山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對吻支架植入靜脈壓力低、流速慢避免對側(cè)支架遮蓋形成亂流，降低血栓風(fēng)險對吻支架定位方式21Kissing指征：髂總靜脈開口處的狹窄；

雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓；

下腔靜脈受到卡壓；

左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時角度過大。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對吻支架定位方式22對吻支架選擇

不改變血流方向，很少產(chǎn)生“渦流”及“亂流”。

對吻方式中，我們推薦：Sidebyside。

Sidebyside人字形國外報道背靠背的“人”字形Kissing的通暢率最高，在介入干預(yù)率最低(PeterMDJVascSurg2010;51:1457-66)

山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對吻支架定位方式23如何保證“人”字形Kissing：1.雙側(cè)股靜脈穿刺，預(yù)置加硬導(dǎo)絲；2.選擇激光雕刻開環(huán)支架，避免支架相互滑動3.支架平齊，不能交叉；4.支架伸入下腔靜脈內(nèi)小于3cm；5.同時釋放。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對吻支架定位方式24山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女，59歲，Cockett綜合癥患者。癥狀：左下肢腫脹伴色素沉著。造影：左腰升靜脈擴張。治療:球擴后，兩側(cè)分別植入巴德12-80支架各一枚（“對吻釋放”）。病例一25男，57歲，Cockett綜合征患者。癥狀：左下肢色素沉著并潰瘍形成。造影：左髂靜脈閉塞，骶前靜脈叢、腰升靜脈擴張。治療：球擴后，雙側(cè)均植入巴德12-100支架一枚（“對吻釋放”）72天后潰瘍愈合，色素變淺。病例二26山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女，42歲，Cockett綜合癥患者。癥狀：左下肢淺靜脈重度曲張。造影：左腰升靜脈、骶前靜脈叢擴張。治療:球擴后，左側(cè)植入巴德12-100支架，右側(cè)植入巴德14-80一枚（“對吻釋放”）。病例三27山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女性，47歲，左下肢DVT入院，介入溶栓48小時后滿意，左髂總靜脈起始部卡壓病例428山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL置入14-10、12-10E-LUMINEXX對吻病例429山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL0度、45度、90度造影，造影劑無滯留，雙側(cè)流速一致，看不同角度支架形態(tài)病例430山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL下腔靜脈、雙髂靜脈、雙股靜脈PTS，下肢癥狀重，潰瘍不愈病例531山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL以股靜脈粗大側(cè)枝為流入道，開通雙髂及下腔靜脈病例532山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL對吻植入e.luminexx支架，血流恢復(fù)通暢術(shù)后患者癥狀明顯改善，潰瘍愈合病例533山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL

2012-05至2016-03，我中心121例髂靜脈狹窄（包括Cockett、PTS、腫瘤壓迫等），髂靜脈支架植入145枚。其中“對吻支架”植入24人，共48枚。表1：部分髂靜脈支架的使用統(tǒng)計資料34山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL表2：臨床癥狀及體征資料35山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治療方法第一步第二步第三步所有患者均經(jīng)足背靜脈注射造影劑行下肢深靜脈順行造影造影發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈顯示不清或大量側(cè)支形成，加做左髂靜脈造影，明確診斷；

測量髂靜脈的病變的兩端壓力差和狹窄程度。開通狹窄或閉塞段，球囊擴張。如有彈性回縮或殘留狹窄,置入支架；術(shù)后常規(guī)予抗凝、患肢穿循序減壓彈力襪等治療。髂靜脈支架治療流程第四步36SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL術(shù)前及術(shù)后測量病變兩端壓力差及患肢周徑變化；

術(shù)前后據(jù)CEAP分類法中臨床分級（C）變化和靜脈臨床嚴(yán)重程度評分VCSS（venousclinicalseverityscore）

評價術(shù)后臨床效果；術(shù)后3、6、12、24個月隨訪，攝片觀察支架形態(tài)、位置，超聲檢查支架內(nèi)血流及通暢情況。隨訪方法山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科37山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL隨訪38SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL采用統(tǒng)計軟件SPSS11.0，計數(shù)資料采用配對t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計方法山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科39技術(shù)成功率100%；術(shù)后30天內(nèi)未出現(xiàn)死亡、心腦血管意外、支架移位、斷裂等重大并發(fā)癥；支架植入前、后壓力差明顯降低、大、小腿周徑差顯著縮小。（見表3）SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科40SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果表3：支架植入前后壓力差、大、小腿周徑差比較支架植入前后壓力差、大、小腿術(shù)前后周徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科41術(shù)后癥狀：對于髂靜脈卡壓綜合癥的病人，判斷“CEAP分類和VCSS記分”均得以降級，肢體腫脹、曲張、色素沉著、慢性潰瘍等均有改善。（見表4，5）SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科42SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果表4：支架植入前后CEAP臨床分級分值比較支架植入前后CEAP臨床分級分值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科43SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL結(jié)果表5：支架植入前后VCSS評分比較支架植入前后VCSS臨床分級分值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科44山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL髂靜脈支架3個月、6個月、9個月、12個月及24個月通暢率：100%、97.89%、93.68%、89.72%、84.21%.結(jié)果髂靜脈支架通暢率45山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL

48枚對吻支架3個月、6個月、9個月、12個月通暢率，為100%結(jié)果對吻支架通暢率46髂靜脈發(fā)病率及危害SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL討論據(jù)最近國內(nèi)外的資料顯示：下肢靜脈性疾病中髂靜脈受壓綜合癥（IVCS）的發(fā)病率高達(dá)15%-55.6％[1,2]。

國內(nèi)外專家指出：近20多年來的研究證明：髂靜脈疾病，不僅發(fā)病率高，而且是繼發(fā)下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和DVT的主要原因[3,4,5]。[1].王祥魁,高涌.左髂靜脈受壓綜合征介入治療的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué).2010,8(3):241-243.[2].LeeKM,ParkJK,LimSH,ChoKR,KimYH,CheongSH.May-Thurnersyndromefoundincidentallyafterleftfemoralcatheterizationinapediatricpatient.PediatrBloodCancer.2010Dec1;55(6):1191-4.[3].王嘉桔、趙文光、王琦等．再論Cockett綜合征及對下肢主要靜脈疾病的再認(rèn)識［J］.中華普通外科雜志2006，21：903－905．[4].董國祥．應(yīng)重視髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療［J］．中國血管外科雜志電子版2012，4：1-4．[5].AndreasH,et.alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting.

CardiovascInterventRadiol(2014)37:889–897山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科47髂靜脈支架優(yōu)勢山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL討論大量的文獻(xiàn)報道：

對于髂靜脈阻塞性疾病，與外科手術(shù)、單純球囊擴張術(shù)相比，髂靜脈支架植入術(shù)是一種更安全、損傷更小、效果更確切的處理方法，可以作為首選的治療方法。[9-12]

[9]RajuS.Bestmanagementoptionsforchroniciliacveinstenosisandocclusion.JVascSurg,2013,57:113-1169

[10]NeglenP,HollisKC,OlivierJ,etal.Stentingofthevenousout-flowinchronicvenousdisease:long-termstent-relatedoutcome,clinical,andhemodynamicresult.JVascSurg,2007,46:979-990.

[11]鄧美香，金泳海，倪才方等.植入支架治療惡性腫瘤壓迫致髂靜脈狹窄14例［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：118-121.

[12]RajuS,TackettPJr,NeglenP.Reinterventionsfornonocclusiveilio-femoralvenousstentmalfunctions.JVascSurg,2009,49:511-518.48山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架通暢率討論國內(nèi)研究：多組資料的長期隨訪證明，髂靜脈支架植入后，遠(yuǎn)期通暢率在90%以上。[14-15]國外研究：

Mewissen等[16]：221例髂靜脈卡壓，99例植入支架，術(shù)后1年通暢率74%；Raffini等[17]：髂靜脈支架植入l12例，2年通暢率為69%；［14］薛冠華，張紀(jì)蔚,等，髂靜脈受壓綜合征的支架治療［J］.中國血管外科雜志:電子版，2014，6：19-22.

[15]李曉強，桑鴻飛,戎建杰,等，介入治療髂靜脈狹窄的遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中國血管外科雜志:2012，2：20-23.

[16]MewissenMW,SeabrookGR,