中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南主要精神介紹培訓(xùn)課件

內(nèi)容背景介紹液體治療相關(guān)內(nèi)容感染相關(guān)內(nèi)容其他SSC---WorldSepsisDayThefirsteverWorldSepsisDay(WSD),agreatopportunitytoincreaseawarenessaboutsepsis,beheldonSept.13.2012SSCSurvivingSepsisCampaign(SSC)2002年由歐美組織發(fā)起，全球參與的運動目標：5年內(nèi)降低死亡率25%SSC指南的歷程SSC指南2004年第一版，SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873；2008年第二版，SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60；而2012年2月6日，在美國Houston危重癥年會上對上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.)。Sepsis中國指南修訂工作2007年《嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)支持治療指南》制定《2014中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》指南修訂工作2013年8月啟動成立指南修訂前期工作小組22位杭州重癥醫(yī)學(xué)中青年專家，共10組，兩組成員負責(zé)同一問題的前期工作目前已進行8次會議討論指南修訂前期工作小組啟動會議2013年8月啟動如何查找文獻如何做meta分析如何做grade分級2014年5月和12月膿毒癥指南工作組

二次全國會議指南修訂前期工作小組工作通過文獻復(fù)習(xí)提出可能的topic及參考文獻完成meta及grade完成初步的指南提交學(xué)會指南工作組討論內(nèi)容背景介紹液體治療相關(guān)內(nèi)容感染相關(guān)內(nèi)容其他InitialResuscitation初始復(fù)蘇隨機分三組:EGDT組

標準治療組：不要求深靜脈導(dǎo)管置入不要求強心藥不要求輸注紅細胞（僅建議Hb小于7.5g時輸注）常規(guī)治療組：不要求深靜脈導(dǎo)管置入及監(jiān)測CVP及ScvO2以管理靜脈輸液、升壓藥、多巴酚丁胺、或紅細胞輸注主要終點－－60天病死率無差異常規(guī)組ProCESS、ARISE不需要EGDT？EGDT也沒有增加病死率！常規(guī)治療組同樣強調(diào)了快速液體復(fù)蘇、血管活性藥、目標血壓等等的重要性EGDT需要不斷完善與改進我們的meta分析由于到目前為止，6項RCT的Meta分析仍支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率（院內(nèi)病死率、ICU病死率或28天病死率）3項RCT的Meta分析結(jié)果表明EGDT組和對照組對患者遠期（60或90天）病死率的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異。GradeBGradeCGradeB我們的meta分析初始復(fù)蘇的乳酸對存在乳酸水平升高為標志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標為盡快達到乳酸正常強調(diào)乳酸清除率的重要性（2004、2008指南沒形成推薦）。GradeD監(jiān)測動態(tài)參數(shù)（乳酸清除率）并使其改善能降低死亡率？大多以往的爭議仍然存在如何定義早期？血管活性藥的滴定？血管活性藥的撤離？指標的爭議：實施的爭議：

CVP反應(yīng)容量？理想的血壓（BP）？ScVO2的問題？如何取舍液體or血管活性藥？可能的EGDT方案沒有推薦內(nèi)容背景介紹液體治療相關(guān)內(nèi)容感染相關(guān)內(nèi)容其他二，感染相關(guān)問題常規(guī)篩查；聯(lián)合VS單一；療程1，常規(guī)篩查對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)篩查，確定是否發(fā)生了嚴重膿毒癥/膿毒性休克。SSC2012推薦級別1C常規(guī)篩查早期識別能夠改善膿毒癥預(yù)后，降低膿毒癥相關(guān)病死率目前臨床上已有多種膿毒癥的篩查手段一些觀察性研究已經(jīng)證實它們的實施能夠在一定程度上降低膿毒癥的病死率但尚無RCT研究證明這些篩查手段的影響。G試驗、GM試驗鑒別診斷涉及侵襲性念珠菌感染時，建議采用1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)和/或甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測（GM試驗）。SSC2012推薦級別2B（G）；2C（GM）META：G實驗作為診斷指標ROC為0.84

敏感性0.73,特異性0.82META：GM實驗作為診斷指標ROC為0.93敏感性0.59，特異性1.002，聯(lián)合VS單一應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療作為嚴重膿毒癥/膿毒性休克的初始經(jīng)驗性治療。SSC2012推薦級別2B我們Meta分析：初始聯(lián)合用藥與單藥治療對severesepsis或shock死亡或預(yù)后的影響（12RCT）3，療程

膿毒癥患者的抗生素應(yīng)用療程一般為7-10天。臨床療效不明顯、感染灶不能引流和/或合并免疫缺陷（包括中性粒細胞缺乏）的患者可能需要適當(dāng)延長療程。SSC2012推薦級別2C；UG3，療程每日評價抗生素治療方案，評估有無降階梯可能，防止出現(xiàn)耐藥，降低毒性，減少費用。采用低水平的降鈣素原作為停止經(jīng)驗性抗菌藥物的輔助7項RCT的meta分析包含7項RCT共1075名嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者的meta分析顯示，應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，可以減少抗生素的應(yīng)用時間，但未能降低住院時間、住院死亡率及28天病死率META分析：28天病死率META分析：ICU住院時間META分析：住院時間內(nèi)容背景介紹液體治療相關(guān)內(nèi)容感染相關(guān)內(nèi)容其他重要的內(nèi)容1，皮質(zhì)醇激素對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注.不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素。2，Sepsis所致ARDS的機械通氣建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg建議對ARDS患者測量平臺壓。平臺壓上限目標為≤30cmH2O。對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法提議對嚴重ARDS患者、實施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣。3，腎臟替代治療（CRRT）對血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的