醫(yī)院問診管理制度

醫(yī)院問診管理制度?一、總則1.目的為了規(guī)范醫(yī)院問診流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室的問診工作。3.基本原則問診工作應(yīng)遵循科學(xué)、準(zhǔn)確、全面、及時(shí)的原則，確保醫(yī)生能夠全面了解患者的病情，為診斷和治療提供可靠依據(jù)。二、問診前準(zhǔn)備1.環(huán)境準(zhǔn)備問診室應(yīng)保持安靜、整潔、舒適，溫度、濕度適宜。配備必要的辦公用品，如桌椅、病歷夾、筆等。2.醫(yī)生準(zhǔn)備醫(yī)生應(yīng)儀表端莊，著裝整潔，佩戴工作牌。熟悉患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。復(fù)習(xí)相關(guān)病歷資料，了解患者既往病史、過敏史、家族史等。3.患者準(zhǔn)備引導(dǎo)患者至問診室，安排患者就座。向患者介紹問診的目的、流程和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張情緒。三、問診流程1.一般項(xiàng)目詢問患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、聯(lián)系方式等。記錄患者的就診日期、門診號(hào)或住院號(hào)。2.主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)患者準(zhǔn)確描述主訴，避免使用診斷性術(shù)語。3.現(xiàn)病史圍繞主訴詳細(xì)詢問患者從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。包括發(fā)病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。醫(yī)生應(yīng)采用系統(tǒng)、全面、深入的詢問方法，必要時(shí)可進(jìn)行追問和引導(dǎo)。4.既往史患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。詢問既往史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注與本次疾病相關(guān)的病史。5.個(gè)人史患者個(gè)人的生活經(jīng)歷及行為習(xí)慣等。包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。對(duì)于某些特殊職業(yè)或有特殊生活習(xí)慣的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)情況。6.家族史患者家族成員的健康情況。詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者相同的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)于某些遺傳性疾病，應(yīng)詳細(xì)了解家族遺傳史。7.系統(tǒng)回顧對(duì)患者全身各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行簡要詢問，了解是否存在其他系統(tǒng)的癥狀。包括頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等。系統(tǒng)回顧可幫助醫(yī)生全面了解患者的健康狀況，避免遺漏重要信息。8.問診結(jié)束醫(yī)生對(duì)問診內(nèi)容進(jìn)行整理和分析，形成初步診斷思路。向患者說明下一步的檢查或治療計(jì)劃，解答患者的疑問。感謝患者的配合，引導(dǎo)患者離開問診室。四、問診技巧1.傾聽技巧醫(yī)生應(yīng)耐心傾聽患者的敘述，不要打斷患者的講話。保持眼神交流，給予患者關(guān)注和尊重。適時(shí)點(diǎn)頭或給予回應(yīng)，表明醫(yī)生在認(rèn)真傾聽。2.提問技巧采用開放式提問和封閉式提問相結(jié)合的方式。開放式提問可讓患者充分表達(dá)自己的想法和感受，封閉式提問可幫助醫(yī)生快速獲取關(guān)鍵信息。提問應(yīng)簡潔明了，避免使用過于專業(yè)或生僻的詞匯。3.引導(dǎo)技巧當(dāng)患者敘述不清或偏離主題時(shí)，醫(yī)生應(yīng)適時(shí)引導(dǎo)患者回到主題。可通過提問、提示等方式，幫助患者準(zhǔn)確描述病情。4.非語言溝通技巧醫(yī)生的表情、姿勢、動(dòng)作等非語言信息也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響。應(yīng)保持微笑、親切的表情，避免出現(xiàn)不耐煩或冷漠的態(tài)度。注意與患者保持適當(dāng)?shù)木嚯x，避免侵犯患者的個(gè)人空間。五、特殊情況處理1.患者情緒激動(dòng)當(dāng)患者情緒激動(dòng)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)保持冷靜，耐心傾聽患者的訴求。給予患者充分的理解和安慰，緩解患者的緊張情緒。待患者情緒穩(wěn)定后，再繼續(xù)進(jìn)行問診。2.患者表達(dá)不清如果患者表達(dá)不清，醫(yī)生可請(qǐng)患者家屬或陪同人員協(xié)助。采用重復(fù)、解釋、舉例等方式，幫助患者理解醫(yī)生的問題。必要時(shí)，可借助圖片、手勢等輔助手段進(jìn)行溝通。3.患者拒絕回答某些問題對(duì)于患者拒絕回答的問題，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的意愿，不要強(qiáng)行追問。但應(yīng)向患者說明這些信息對(duì)診斷和治療的重要性，爭取患者的理解和配合。如果患者仍然拒絕回答，醫(yī)生可在病歷中注明情況。六、問診記錄1.記錄要求問診記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯(cuò)別字和涂改。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、系統(tǒng)回顧等。2.記錄方式可采用紙質(zhì)病歷或電子病歷進(jìn)行記錄。紙質(zhì)病歷應(yīng)書寫工整，電子病歷應(yīng)錄入準(zhǔn)確。記錄完成后，醫(yī)生應(yīng)簽字確認(rèn)。3.保存期限問診記錄應(yīng)按照醫(yī)院的病歷管理制度進(jìn)行保存。紙質(zhì)病歷的保存期限一般為[X]年，電子病歷的保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。七、質(zhì)量控制1.定期檢查醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)問診記錄進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。2.病例討論對(duì)于疑難病例或存在疑問的問診記錄，可組織病例討論。邀請(qǐng)相關(guān)科室的醫(yī)生參加，共同分析病情，提高問診質(zhì)量。3.患者滿意度調(diào)查通過患者滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)問診服務(wù)的評(píng)價(jià)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，改進(jìn)問診工作，提高患者滿意度。八、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)內(nèi)容包括問診的基本理論、基本知識(shí)、基本技能。問診技巧、溝通技巧、特殊情況處理等。相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度。2.培訓(xùn)方式可采用集中培訓(xùn)、專題講座、案例分析、模擬演練等方式。定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。鼓勵(lì)醫(yī)生參加外部學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)和技能。3.考核方法采用理論考試和實(shí)踐考核相結(jié)合的方