科技示范基地申報書

PAGEPAGE1吉林市科技發(fā)展計劃項目申報書（科技示范基地格式）計劃類別：專項名稱：項目名稱：申報單位：項目負(fù)責(zé)人：通訊地址：郵編：聯(lián)系電話：傳真：電子郵箱：填報日期：吉林市科學(xué)技術(shù)局二○一二年十一月制一、基地建設(shè)基礎(chǔ)信息基地名稱所屬學(xué)科所屬專業(yè)經(jīng)費預(yù)算總額萬元，其中申請補助萬元起止年限申報單位名稱所在地通訊地址郵編單位類別□企業(yè)□科研機(jī)構(gòu)□高等院?！跏聵I(yè)單位□其它隸屬□中省直□市直□其它參加單位1名稱所在地參與方式□合作□技術(shù)承接方□技術(shù)依托方參加單位2名稱所在地參與方式□合作□技術(shù)承接方□技術(shù)依托方應(yīng)用成果類型及來源□承擔(dān)國家、省或市級科技計劃并已通過驗收或鑒定□獲國家、省或市級科技獎勵□已獲國家專利權(quán)并具轉(zhuǎn)化條件□其它具有重大應(yīng)用前景的□自有技術(shù)□產(chǎn)學(xué)研合作開發(fā)技術(shù)□國內(nèi)其他單位技術(shù)□國外引進(jìn)消化吸收技術(shù)□其它成果提供單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人及主要參加人項目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月年月學(xué)歷學(xué)位身份證號職務(wù)職稱電話工作單位郵箱第一參加人姓名性別出生年月年月學(xué)歷學(xué)位身份證號職務(wù)職稱電話工作單位郵箱第二參加人姓名性別出生年月年月學(xué)歷學(xué)位身份證號職務(wù)職稱電話工作單位郵箱申報方式□技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟申報□產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合申報□其他基地建設(shè)簡述（應(yīng)用成果先進(jìn)性、實施內(nèi)容、支撐條件等）（200字以內(nèi)）預(yù)期目標(biāo)（技術(shù)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、社會效益）1、主要技術(shù)指標(biāo)：。2、知識產(chǎn)權(quán)目標(biāo)：獲得國外發(fā)明專利項；國內(nèi)專利項，其中發(fā)明專利項；其他（技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等）項。3、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：項目執(zhí)行期累計新增銷售收入萬元；累計新增利萬元、稅萬元。4、其他目標(biāo)：。示范基地預(yù)期產(chǎn)生的作用□形成規(guī)?；a(chǎn)□提高企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益□明顯提高產(chǎn)業(yè)技術(shù)水平□帶動地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展□形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)□產(chǎn)生較大社會效益三、基地建設(shè)內(nèi)容（2）（四）實施方案1.基地建設(shè)實施的技術(shù)方案（500字以內(nèi)）：2.產(chǎn)學(xué)研合作組織形式、任務(wù)分工及利益分配機(jī)制（200字以內(nèi)）：（五）預(yù)期成果及指標(biāo)1、技術(shù)指標(biāo)（200字以內(nèi)）:2、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（150字以內(nèi)）：3、預(yù)期產(chǎn)業(yè)化前景和社會、生態(tài)效益（150字以內(nèi)）4、成果提供形式（授權(quán)專利、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新裝置、論文專著的數(shù)量等）（100字以內(nèi)）（六）支撐條件（配套資金、廠房、設(shè)備、土地、人員等）（200以內(nèi)）四、基地建設(shè)團(tuán)隊構(gòu)成基地負(fù)責(zé)人簡介(從事過的主要研究、開發(fā)及產(chǎn)業(yè)化工作及所負(fù)責(zé)任，獲發(fā)明（實用新型）專利、在國內(nèi)外主要刊物上發(fā)表論文等研究成果情況）（300字以內(nèi)）：基地負(fù)責(zé)人姓名性別年齡所在單位及部門職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)在基地建設(shè)中承擔(dān)的主要工作主要參加人參加人員五、經(jīng)費預(yù)算單位：萬元序號科目名稱合計申請經(jīng)費自籌經(jīng)費申報單位參加單位1一、經(jīng)費支出合計2（一）直接費用31、設(shè)備費4（1）購置設(shè)備費用5（2）設(shè)備升級改造費用6（3）設(shè)備租賃費72、材料費83、測試化驗加工費94、燃料動力費105、差旅費116、會議費127、國際合作與交流費138、出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費149、勞務(wù)費1510、專家咨詢費1611、其他支出17（二）間接費用181、房屋、設(shè)備租賃費192、水、電費203、暖消耗費214、績效支出225、其他支出23二、經(jīng)費來源合計241、申請從專項經(jīng)費獲得的資助//252、自籌經(jīng)費/26（1）其他財政撥款/27（2）單位自有資金/28（3）其他資金/六、年度計劃安排年、月基地建設(shè)計劃完成的任務(wù)及目標(biāo)1、2、3、1、2、3、1、2、3、七、申報單位與推薦部門意見申報單位意見：蓋章年月日參加單位意見：蓋章蓋章年月日年月日推薦部門意見：蓋章年月日附件：可行性報告（編寫提綱）一、基地名稱、承擔(dān)單位、參加單位二、基地建設(shè)背景（一）必要性；（二）產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求；（三）市場需求。三、基地建設(shè)內(nèi)容（一）基地建設(shè)應(yīng)用的關(guān)鍵核心技術(shù)和內(nèi)容；（二）基地建成后達(dá)到的目標(biāo)：1、技術(shù)指標(biāo)；2、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)；3、社會效益。四、實施方案（一）基地建設(shè)實施的技術(shù)方案；（二）產(chǎn)學(xué)研合作組織形式、任務(wù)分工及利益分配機(jī)制；（三）計劃進(jìn)度安排。五、支撐條件企業(yè)完成該項目所具備的配套資金、廠房、設(shè)備、土地、人員等。六、相關(guān)附件材料提供與申報相關(guān)的證明材料，并列出清單。包括：（一）申報單位法人營業(yè)執(zhí)照、《稅務(wù)登記證》；（二）經(jīng)會計師事務(wù)所審計的申報單位上年