脈管內(nèi)寄生蟲課件

癥狀全身癥狀寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、乏力或有肝脾腫大、厭食腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀或有心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、貧血、腎病等癥狀體征或有淋巴結(jié)腫大、淋巴管阻塞等癥狀體征病因：物理、化學(xué)、代謝、病原生物感染（細菌？病毒？其他病原生物感染？）世界衛(wèi)生組織熱帶病研究和培訓(xùn)特別規(guī)劃(TDR)重點防治的10種主要熱帶病中，8種是寄生蟲?。函懠惭x病淋巴絲蟲?。?種）盤尾絲蟲病利什曼原蟲病非洲錐蟲病美洲錐蟲病除盤尾絲蟲外，7種均寄生于人體的脈管系統(tǒng)中

類別感染階段感染方式寄生部位終宿主中間宿主檢驗取材絲蟲（班氏、馬來、帝汶）線蟲絲狀蚴蚊叮咬淋巴系統(tǒng)，人蚊血液、體液日本血吸蟲吸蟲尾蚴經(jīng)皮鉆入門脈-腸系膜下靜脈人、牛等釘螺糞便、結(jié)腸組織、血液瘧原蟲原蟲子孢子蚊叮咬紅細胞蚊人血液利什曼原蟲原蟲無鞭毛體白蛉叮咬巨噬細胞人、犬等白蛉為媒介骨髓、淋巴結(jié)、脾穿刺物，血液岡比亞錐蟲原蟲錐鞭毛體須舌蠅叮人吸血血液、淋巴液、腦脊液人、牛、犬等舌蠅為媒介血液、淋巴液、腦脊液、骨髓穿刺物等羅德西亞錐蟲原蟲錐鞭毛體刺舌蠅、淡足舌蠅叮人吸血血液、淋巴液、腦脊液人、牛、非洲羚羊等舌蠅為媒介同上克氏錐蟲原蟲錐鞭毛體錐蝽糞便污染傳播吞噬細胞、非吞噬細胞人、犬、豬等錐蝽為媒介同上巴貝西蟲原蟲子孢子蜱叮咬紅細胞人、鼠、家畜等蜱為媒介血液馬來絲蟲日本血吸蟲利什曼原蟲前鞭毛體錐鞭毛體巴貝西蟲巴貝西蟲

瘧原蟲

PlasmodiumDepartmentofHumanParasitologyHebeiNorthUniversity[教學(xué)大綱]熟悉孢子蟲綱基本特征。掌握瘧原蟲形態(tài)、生活史、致病、診斷、防治原則及首選藥物。熟悉惡性瘧原蟲環(huán)狀體、配子體形態(tài)；惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、卵形瘧原蟲與間日瘧原蟲生活史的主要區(qū)別點瘧原蟲的免疫學(xué)及流行特點。[重點難點]重點：瘧原蟲的致病和實驗診斷及防治原則難點：瘧原蟲生活史與致病機制瘧原蟲（MalariaParasite）是瘧疾（Malaria）的病原體。瘧疾是一種古老的傳染病。俗稱“冷熱病”、“打擺子”、“發(fā)瘧子”、“脾寒”、“瘴氣”等。瘧疾典型臨床表現(xiàn)：周期性、規(guī)律性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗。瘧疾（Malaria）是世界六大熱帶病和我國五大寄生蟲病之一，對人類危害極大，非洲每年死于瘧疾的兒童約100萬。malaria主要分布在熱帶、亞熱帶各國。在我國華南、華中的某些地區(qū)，特別是云南和海南省尚有不少病例。malaria仍是我國重點防治寄生蟲病之一。[教學(xué)內(nèi)容]瘧疾簡史瘧疾是人類是一種古老的疾病，國外古籍中稱瘧疾為“badair”，后來意大利學(xué)者稱瘧疾為“malaria”，“mala”是不良，“aira”是空氣之意；與我國古代稱瘧疾為“瘴氣”之意相近。我國早在3000多年前的殷商時代就已有瘧疾流行的記載，“瘧，秉棗”即以棗治瘧的經(jīng)驗；西周時期《周禮·疾醫(yī)》說“四時皆有癘疾”，而“秋時有瘧寒疾”，指出瘧疾主要流行于秋季；《禮記·月令》說孟秋“行夏令，則國多火災(zāi)，寒熱不節(jié)，民多病瘧”，也指出瘧疾主要在秋季流行；戰(zhàn)國時代記述了更多有效治療瘧疾的藥物，《東次四經(jīng)·北號山》中描述有一種樹“其狀如楊赤華，其實如棗而無核，其味酸甘，食之不瘧”；秦漢成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中《瘧論》和《刺瘧論》就是兩篇瘧疾專論，全面總結(jié)了秦漢及其以前人們對瘧疾的認識，形成了較為系統(tǒng)的瘧疾醫(yī)學(xué)理論。隋代《諸病源候論》提出“瘴”是由山巒毒氣而起，其后國內(nèi)外醫(yī)學(xué)家都認為瘧疾是一種惡濁的氣體引起的，稱為“瘴”氣。1880年11月6日，法國學(xué)者AphonseLaveran用一臺較原始的顯微鏡，在惡性瘧病人血液中觀察到雄配子體的“出絲”現(xiàn)象，于是認為瘧疾是由一種產(chǎn)瘧色素的寄生原蟲入侵紅細胞引起的。從而，發(fā)現(xiàn)了引起瘧疾的病原體—瘧原蟲并據(jù)此獲得1907年諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎。CharlesLouisAlphonseLaveran

FranceInstitutPasteurParis,France1845-1922TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1907"inrecognitionofhisworkontheroleplayedbyprotozoaincausingdiseases"

在證實絲蟲病的媒介是蚊子的偉大熱帶病學(xué)者Patrickmanson建議下，在印度工作的英國軍醫(yī)

Ross于1897年，終于在“翅膀上有斑點的蚊子”即按蚊（Anopheles）看見了一種人類瘧原蟲的卵囊。證實按蚊是瘧疾的傳播媒介，闡明了瘧原蟲在按蚊體內(nèi)的生活周期及通過叮咬進行傳播，因而獲1902年諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎。RonaldRoss

GreatBritain

UniversityCollege

Liverpool,GreatBritain

1857–1932TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1902"forhisworkonmalaria,bywhichhehasshownhowitenterstheorganismandtherebyhaslaidthefoundationforsuccessfulresearchonthisdiseaseandmethodsofcombatingit"

1934年，

Raffaele等注意到鳥類瘧原蟲有一個寄生于組織的時期。1938年，James和Tate描述了雞瘧原蟲（P.gallinaceum）的紅外期。這時，瘧疾學(xué)家認識到所有蟲種可能都有一個組織期。這一觀點被HamiltonFairley(1947)在人瘧原蟲證實。1948年，Shortt，Garnham等終于以食蟹猴瘧原蟲在猴身上做的試驗證實靈長類瘧原蟲的子孢子的確在肝細胞發(fā)育（紅細胞外期）。之后，惡性瘧原蟲、間日瘧原蟲(Shortt等，1949~1951)、卵形瘧原蟲(Garnham，Brav等，1954)和三日瘧原蟲(Bray，1960)在肝細胞內(nèi)的發(fā)育，也相繼被證實。1977年，Lysenko等發(fā)現(xiàn)間日瘧原蟲子孢子進入肝細胞后發(fā)育速度不同，并據(jù)此提出子孢子休眠學(xué)說。Krofoski等在以子孢子感染的猴發(fā)現(xiàn)微小的蟄伏的休眠子時(1980，1982，1986)，人們認為這是對復(fù)發(fā)現(xiàn)象更令人滿意的解釋。子孢子多態(tài)性學(xué)說（polymorphismofthesporozoites）以Shute,Moshkovski及Lysendo等人為代表，認為有速發(fā)型子孢子（tachysporozoite）和遲發(fā)型子孢子（bradysporozoit）目前人們認為，子孢子侵入肝臟后早期的短時去向尚有爭議，休眠子發(fā)育并導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因和過程尚未明了。JuliusWagner-Jauregg

TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1927"forhisdiscoveryofthetherapeuticvalueofmalariainoculationinthetreatmentofdementiaparalytica”AustriaViennaUniversity

Vienna,Austria1857-1940從1880年到1986年，經(jīng)過100多年歷史，瘧原蟲生活史發(fā)展到如今的水平。瘧原蟲的分類原生生物界(KingdomProtista)

原生動物亞界(SubkingdomProtozoa)

頂復(fù)門(PhylumApicomplexa)

孢子綱（ClassSporozoea）真球蟲目(OrderEucoccidiida)

瘧原蟲科(FamilyPlasmodidae)原生動物界（KINGDOMPROTOZOA）新生動物亞界2（Subkingdom2Neozoa）孢子蟲門（PhylumSporozoa）球蟲綱（ClassCoccidea）血孢目（OrderHaemosporida）瘧原蟲科（FamilyPlasmodiidae）瘧原蟲種類繁多，現(xiàn)知有156種：哺乳動物瘧原蟲50種；鳥類的41種；爬行動物65種。宿主特異性：各種動物等體內(nèi)寄生的瘧原蟲其生物學(xué)方面有顯著差異。人體發(fā)現(xiàn)瘧原蟲即間日瘧原蟲(Plasmodiumvivax惡性瘧原蟲(Plasmodiumfalciparum)

三日瘧原蟲(Plasmodiummalariae)

卵形瘧原蟲(Plasmodiumovale)

間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲和惡性瘧原蟲均專性寄生于人體，三日瘧原蟲可感染人及非洲猿類。我國主要有間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲，三日瘧原蟲少見，卵形瘧原蟲罕見。近年偶見國外輸入病例。偶爾感染人體的猴瘧原蟲諾氏瘧原蟲(Plasmodiumknowlesi)吼猴瘧原蟲(Plasmodiumsimium)食蟹猴瘧原蟲(Plasmodiumcynomolgi)食蟹猴瘧原蟲巴氏種（P.c.bastianelli）許氏瘧原蟲(Plasmodiumschwetzi)豬尾猴瘧原蟲(Plasmdiuminui)豬尾猴瘧原蟲肖氏種（P.i.shortti）巴西瘧原蟲（Plasmodiumbrasilianum）艾氏瘧原蟲（P.eylesi）上述瘧原蟲可感染人體，但非常罕見。一、形態(tài)(Morphology)1.在人體內(nèi)發(fā)育

紅細胞外期（紅外期）肝細胞內(nèi),裂體增殖紅細胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）紅細胞內(nèi),裂體增殖

滋養(yǎng)體期：小、大滋養(yǎng)體裂殖體期：未成熟、成熟裂殖體

配子體期：雌、雄配子體2.在蚊體內(nèi)發(fā)育配子生殖在蚊胃腔內(nèi)進行有性生殖孢子增殖在蚊胃壁進行的無性生殖（一）間日瘧原蟲紅細胞內(nèi)期1.環(huán)狀體(ringform)

（早期滋養(yǎng)體youngtrophozoite)

1:normalredcell;2-6:ringform特點：占紅細胞體積的1/3。胞質(zhì)較少，藍色，環(huán)狀，中間為大空泡；核紅色，位于蟲體一側(cè)，似戒指的紅寶石。2.大滋養(yǎng)體（trophozoite）（晚期滋養(yǎng)體）經(jīng)8～10小時，蟲體增大，伸出偽足，胞質(zhì)增多，出現(xiàn)瘧色素（malarial

pigment）紅細胞脹大，顏色變淡，并出現(xiàn)能染成淡紅色的小點，稱薛氏小點（Schüffner's

dots)。3.裂殖體（Schizonts）未成熟裂殖體（immature

schizont）

經(jīng)40小時，晚期滋養(yǎng)體發(fā)育成熟，蟲體變圓，空泡消失，核開始分裂，2-12細胞核。受染RBC變大、形態(tài)不規(guī)則，顏色淡，有薛氏小點。成熟裂殖體Matureschizonts裂殖子12～24個，排列不規(guī)則，瘧色素集中成堆。蟲體占滿脹大了的紅細胞。從紅細胞釋出裂殖子的全過程約需1分鐘。在血液中的裂殖子，一部分被吞噬細胞吞噬，一部分侵入健康的紅細胞，重復(fù)裂體增殖過程。4.配子體(gametocyte)瘧原蟲經(jīng)過幾次紅細胞內(nèi)裂體增殖，部分裂殖子在紅細胞內(nèi)不再進行裂體增殖，而發(fā)育為雌性配子體（femalegametocyte，即macrogametocyte）或雄性配子體（malegametocyte，即microgametocyte），間日瘧原蟲配子體呈圓形或橢圓形，瘧色素均勻分布于蟲體內(nèi)，核1個。間日瘧原蟲雌配子體（femalegametocyte，

macrogametocyte）蟲體較大，占滿脹大的紅細胞胞質(zhì)致密，深藍色核小致密，深紅色，多位于蟲體一側(cè)瘧色素分散

蟲體較小，胞質(zhì)淺藍核大疏松，淡紅色，多位于蟲體的中央。

間日瘧原蟲雄配子體

（malegametocyte,

microgametocyte）瑞氏Wright或姬氏Giemsa染色蟲體在紅細胞內(nèi);

核染成紫紅色;

胞質(zhì)呈蘭色;

棕黃色瘧色素。邊緣型或marginalform齊氏點(Ziemann’sdots)

惡性瘧原蟲間日瘧原蟲三日瘧原蟲卵形瘧原蟲被寄生紅細胞的變化正?；蚵孕?，可有數(shù)顆粗大紫紅色的茂氏點除環(huán)狀體外，其余各期均脹大，色淡；滋養(yǎng)體期開始出現(xiàn)較多鮮紅色、細小的薛氏小點正常或略??；偶見少量、淡紫色、微細的齊氏小點略脹大、色淡、多數(shù)卵圓形，邊緣不整齊；常見較多紅色、粗大的薛氏小點，且環(huán)狀體期已出現(xiàn)環(huán)狀體（早期滋養(yǎng)體）環(huán)纖細，約為紅細胞直徑的1/5；核1~2個；紅細胞內(nèi)可含2個以上原蟲；蟲體常位于紅細胞邊緣胞質(zhì)淡藍色，環(huán)較大，約為紅細胞直徑的1/3；核1個，偶有2個；紅細胞內(nèi)只含1個原蟲，偶有2個胞質(zhì)深藍色，環(huán)較粗壯，約為紅細胞直徑的1/3；核1個；紅細胞內(nèi)很少含有2個原蟲似三日瘧原蟲大滋養(yǎng)體（晚期滋養(yǎng)體）一般不出現(xiàn)在外周血液，主要集中在內(nèi)臟毛細血管。體小，圓形，胞質(zhì)深藍色；瘧色素黑褐色，集中核1個；胞質(zhì)增多，形狀不規(guī)則，有偽足伸出，空泡明顯；瘧色素棕黃色，細小桿狀，分散在胞質(zhì)內(nèi)體小，圓形或帶狀，空泡小或無，亦可呈大環(huán)狀；核1個；瘧色素深褐、色粗大、顆粒狀，常分布于蟲體邊緣體較三日瘧原蟲大，圓形，空泡不顯著；核1個；瘧色素似間日瘧原蟲，但較少、粗大未成熟裂殖體外周血不易見到。蟲體仍似大滋養(yǎng)體，但核開始分裂；瘧色素集中核開始分裂，胞質(zhì)隨著核的分裂漸呈圓形，空泡消失；瘧色素開始集中體小，圓形，空泡消失；核開始分裂；瘧色素集中較遲體小，圓形或卵圓形，空泡消失；核開始分裂；瘧色素集中較遲成熟裂殖體外周血不易見到。裂殖子8~36個，排列不規(guī)則；瘧色素集中成團蟲體充滿脹大的紅細胞，裂殖子12~24個，排列不規(guī)則；瘧色素集中裂殖子6~12個，常為8個，排成一環(huán)；瘧色素常集中在中央裂殖子6~12個，通常8個，排成一環(huán)；瘧色素集中在中央或一側(cè)雌配子體新月形，兩端較尖，胞質(zhì)藍色；核結(jié)實，深紅色，位于中央；瘧色素黑褐色，分布于核周圍蟲體圓形或卵圓形，占滿脹大的紅細胞，胞質(zhì)藍色；核小致密，深紅色，偏向一側(cè)；瘧色素分散如正常紅細胞大，圓形；胞質(zhì)深藍色；核較小致密，深紅色，偏于一側(cè)；瘧色素多而分散蟲體似三日瘧；瘧色素似間日瘧原蟲雄配子體臘腸形，兩端鈍圓，胞質(zhì)藍而略帶紅色；核疏松，淡紅色，位于中央；瘧色素分布核周蟲體圓形，胞質(zhì)藍而略帶紅色；核大，疏松，淡紅色，位于中央；瘧色素分散略小于正常紅細胞，圓形；胞質(zhì)淺藍色；核較大，疏松，淡紅色，位于中央；瘧色素分散蟲體似三日瘧原蟲，瘧色素似間日瘧原蟲薄血膜中4種瘧原蟲的主要形態(tài)比較

（二）惡性瘧原蟲紅細胞內(nèi)期環(huán)纖細,約為RBC直徑的1/5，核1個，但2個常見。紅細胞常含2個以上原蟲，蟲體常位于紅細胞的邊緣，呈“鳥飛狀”1.環(huán)狀體2.大滋養(yǎng)體體小結(jié)實，圓形，不活動,瘧色素集中一團，黑褐色。原蟲此時開始集中在內(nèi)臟毛細血管3.惡性瘧原蟲成熟裂殖體裂殖子8～36個，通常18～24個，排列不規(guī)則，瘧色素集中成一團。蟲體占紅細胞體積的2/3至3/4。4.惡性瘧原蟲雌配子體新月形，兩端較尖，核致密，深紅色，常位于中央。瘧色素黑褐色，分布于核周圍。5.惡性瘧原蟲雄配子體臘腸形，兩端鈍圓，胞質(zhì)色藍而略帶紅，核疏松，淡紅色，位于中央瘧色素黃棕色，小桿狀，在核周圍較多GametocyteofP.falciparumbananashapedgametocyte(P.falciparum)Hemozoin(digestedhemoglobin)depositedinthecellsofthe

spleen

inahumaninfectedwithmalaria.(Originalimagefrom"ParasitesinHumanTissues,"DepartmentofParasitology,KyungpookNationalUniversitySchoolofMedicine,Korea.)(三)PlasmodiummalariaeTrophozoitesofP.malariaeband-likeorellipticRing(CMU)Troph(DPDx)Troph(DPDx)Compacttroph(CMU)TrophozoiteBandform(DPDx)Matureschizont(CMU)Gametocyte(DPDx)Femalegametocyte(CMU)Gametocyte(DPDx)（四）PlasmodiumovaleRing(DPDx)Troph(DPDx)Matureschizont(CMU)Gametocyte(DPDx)Gametocyte(CMU)二、生活史人——中間宿主；雌性按蚊——終宿主并經(jīng)歷世代交替。1．在人體內(nèi)發(fā)育

紅細胞外期（紅外期）肝細胞內(nèi),為裂體增殖紅細胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）紅細胞內(nèi)，裂體增殖配子體形成。2．在蚊體內(nèi)發(fā)育

配子生殖在蚊胃腔內(nèi)進行有性生殖孢子增殖在蚊胃壁進行的無性生殖LifeCycle紅外期紅內(nèi)期人體內(nèi)蚊體內(nèi)1.紅細胞外期——裂體增殖

（exo-erythrocyticstage——schizogony）

按蚊刺吸人血時，子孢子隨唾液進入人體，約30分鐘隨血流侵入肝細胞。在肝細胞內(nèi)，子孢子→滋養(yǎng)體→裂體增殖→紅外期裂殖體→裂殖子（約12000個）→肝細胞破裂→裂殖子散出→血竇，一部分裂殖子被Mф吞噬，一部分則侵入RBC內(nèi)發(fā)育。目前認為間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲的子孢子有：速發(fā)型和遲發(fā)型（一）人體內(nèi)發(fā)育Cryptozoiteinlivercell–itwillburstreleasingmerozoites1-1紅外期—肝細胞內(nèi)裂殖體2.紅內(nèi)期——裂體增殖、配子形成

（erythrocyticstage——schizogony、gametocyteformation）由肝細胞釋放出的紅外期裂殖子侵入RBC內(nèi)進行裂體增殖，稱為紅細胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）。包括滋養(yǎng)體和裂殖體兩個階段基本過程：環(huán)狀體→大滋養(yǎng)體→未成熟裂殖體→成熟裂殖體→裂殖子→其它RBC，重復(fù)上述過程幾次，部分裂殖子在RBC內(nèi)不再進行裂體增殖，而發(fā)育為配子體紅內(nèi)期增殖周期：間日瘧和卵形瘧為48h/代；三日瘧72h/代；惡性瘧36-48h/代配子生殖—有性生殖

gametogony——sexualreproduction♀按蚊刺吸瘧疾患者血液，瘧原蟲隨血入蚊胃，僅♀♂配子體存活并繼續(xù)進行配子生殖，而其它各期瘧原蟲均被消化?！崤渥芋w形成♂配子（malegamete）或稱小配子（microgamete）?！馀渥芋w逸出RBC外，發(fā)育為不活動的圓形或橢圓形的♀配子（femalegamete）或稱大配子（二）蚊體內(nèi)發(fā)育雄配子形成（exflagellationshowingmicrogametes

）♂配子體幾分鐘內(nèi)核分裂為4-8塊，胞質(zhì)亦向外伸出4-8條細絲，核分別進入細絲內(nèi)，稱出絲現(xiàn)象，即♂配子形成細絲脫離母體，在蚊胃腔中游動，即♂配子（malegamete）或小配子（microgamete）動合子（ookinete）♀♂配子受精，形成圓球形的合子（zygote）。數(shù)小時后，合子變?yōu)殚L形、香蕉狀能活動的動合子(ookinete)。卵囊（oocyst）動合子穿過蚊胃壁，在彈性纖維膜下，變圓并分泌囊壁形成球形卵囊(oocyst)，也稱囊合子。

Oocystsonoutsideofmosquitostomach2.孢子增殖sporogany卵囊逐漸長大并向蚊胃壁外突出，囊內(nèi)的核和胞質(zhì)反復(fù)分裂進行孢子增殖，生成成千上萬的子孢子子孢子（sporozoites）fromsalivarygland子孢子梭形，10～15μm×1μm，主動從卵囊壁鉆出或因卵囊破裂后散出，隨血淋巴鉆入蚊體組織，只有到蚊唾腺內(nèi)的子孢子才具有傳染性。雌性按蚊--終宿主--蟲媒蚊唾液腺內(nèi)含有瘧原蟲子孢子當雌蚊刺吸人血時，可隨唾液進入人體雌性按蚊飽餐人血

FeedingfemaleAnopheles生活史要點1.兩個宿主：人為中間宿主，蚊為終宿主2.感染階段：子孢子3.感染方式：蚊蟲叮咬;輸血或經(jīng)胎盤。4.致病階段：紅內(nèi)期瘧原蟲5.寄生部位：肝細胞、紅細胞6.媒介：雌性按蚊(為終宿主）7.診斷階段：紅內(nèi)期瘧原蟲從子孢子進入人體至癥狀出現(xiàn)。間日瘧11-25天，平均14天，長潛伏期6-12月，甚至2年。惡性瘧7-27天，平均12天；三日瘧18-35天，平均30天；卵形瘧11-16天。影響因素原蟲數(shù)量；機體免疫力；感染方式（輸血感染潛伏期，為人工感染）；蟲株毒力；服抗瘧藥否。三、致病pathogenesis1.潛伏期（incubationperiod）2.典型瘧疾發(fā)作(paroxysm)發(fā)熱閾值(threshold)間日瘧原蟲為10~500個/μl血，惡性瘧原蟲為500~1300個／μl血。內(nèi)源性熱原質(zhì)

紅內(nèi)期成熟裂殖體脹破紅細胞，大量裂殖子、原蟲代謝產(chǎn)物、紅細胞碎片進入血流，部分被巨噬細胞、中性粒細胞吞噬，刺激這些細胞而產(chǎn)生；外源性熱原質(zhì)瘧原蟲的代謝產(chǎn)物。內(nèi)、外熱原質(zhì)共同作用于宿主下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱。周期性：冷、熱、出汗寒戰(zhàn)期（Cold）：30m-2h。畏寒，手足涼，全身顫抖、皮膚雞皮樣、面色蒼白，口唇與指甲發(fā)紫，脈數(shù)有力；發(fā)熱期（Fever

）：4-6h或更長。T：39-41℃，頭痛、面赤、煩躁，重者可驚厥、譫亡、抽搐或昏迷。出汗期（Sweating）：1-2h。始微汗，繼而大汗淋漓、體溫驟降至正常。間歇期：無力、頭暈。FeverPatternandSchizogonyinMalaria(P.Vivax)周期與紅內(nèi)期裂體增殖周期一致。典型的間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作1次；三日瘧為隔2天發(fā)作1次；惡性瘧隔36~48小時發(fā)作1次。瘧原蟲增殖不同步、不同種瘧原蟲混合感染、不同批次的同種瘧原蟲重復(fù)感染時，發(fā)作可不典型。瘧疾發(fā)作次數(shù)主要取決于治療、機體免疫力情況。隨著機體特異性免疫力逐漸增強，大量原蟲被消滅，發(fā)作可自行停止。3．再燃與復(fù)發(fā)

再燃（recrudescence）瘧疾初發(fā)作停止后，在無再感染的情況下，由于體內(nèi)殘存的紅內(nèi)期瘧原蟲，在一定條件下又大量增殖又引起瘧疾發(fā)作，稱為再燃。再燃與宿主抵抗力和特異性免疫力的下降及瘧原蟲的抗原變異有關(guān)。復(fù)發(fā)（relapse）瘧疾初發(fā)后，紅細胞內(nèi)期瘧原蟲已被消滅，未經(jīng)蚊媒傳播感染，但經(jīng)過一段時間的潛隱期，又出現(xiàn)瘧疾發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)。子孢子休眠學(xué)說認為是肝細胞內(nèi)休眠子復(fù)蘇，發(fā)育釋放裂殖子進入紅細胞所致。間日瘧、卵形瘧既有再燃，又有復(fù)發(fā)；

惡性瘧、三日瘧原蟲只有再燃。4.貧血(anemia)

發(fā)作次數(shù)越多，病程越長，貧血越嚴重。

貧血原因：瘧原蟲對紅細胞的直接破壞，但貧血程度常超過瘧原蟲直接破壞紅細胞的程度。脾功能亢進

巨噬細胞吞噬紅細胞骨髓造血功能受抑制

免疫病理

瘧原蟲寄生，紅細胞隱蔽的抗原暴露，刺激機體產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致紅細胞的破壞。附著在紅細胞上的免疫復(fù)合物可與補體結(jié)合，引起紅細胞溶解或被巨噬細胞吞噬。5.脾腫大

惡性瘧病人（巨脾）初發(fā)患者

多在發(fā)作3~4天后脾開始腫大。脾切面顏色變深，大可達臍下，重量可達500至1000g，經(jīng)積極抗瘧治療，脾可恢復(fù)正常大小。慢性患者

脾纖維化，包膜增厚而變硬。雖經(jīng)抗瘧根治，也不能恢復(fù)到正常。原因是脾充血和單核—巨噬細胞增生，晚期纖維組織增生?！盁釒Ь奁⒕C合癥”見于非洲或亞洲某些熱帶瘧疾流行區(qū)?；颊叨喟橛懈未?、門脈高壓、脾功能亢進、貧血等癥狀；血中IgM水平增高等。

6.瘧疾腎病多見于三日瘧患者，以非洲兒童患者居多?？乖贵w復(fù)合物沉積于腎小球基底膜上，激活補體，產(chǎn)生白細胞趨化因子，致中性粒細胞局部聚集，釋放蛋白溶解酶，造成血管栓塞和組織壞死。可出現(xiàn)尿液異常。長期未愈可出現(xiàn)腎病綜合征，表現(xiàn)為全身水腫、腹水、蛋白尿、高血壓，最后導(dǎo)致腎衰。7.兇險型瘧疾腦型、超高熱型、休克型、胃腸型等。兇險型瘧疾來勢兇猛，死亡率很高。多表現(xiàn)為持續(xù)高燒、全身衰竭、意識障礙、呼吸窘迫、驚厥、昏迷、肺水腫、異常出血、黃疸、腎功能衰竭、血紅蛋白尿和惡性貧血等。兇險型瘧疾絕大多數(shù)由惡性瘧原蟲所致，但間日瘧原蟲引起的腦型瘧國內(nèi)已有報道。此型瘧疾多發(fā)生于流行區(qū)兒童、無免疫力的旅游者和流動人口。腦型瘧疾（cerebralmalaria,CM）臨床上中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，如劇烈頭痛、嘔吐、昏睡或昏迷、譫妄、抽搐、驚厥、體溫高達40～41oC、血壓下降，脈搏細弱等。但個別也有不發(fā)熱者。常因昏迷并發(fā)感染而死亡。機械性學(xué)說聚集在腦血管內(nèi)被瘧原蟲寄生的紅細胞和血管內(nèi)皮細胞發(fā)生粘連，造成微血管阻塞及局部缺氧所致。炎癥學(xué)說（Maegraith）彌漫性血管內(nèi)凝血學(xué)（DIC）說(Dudgeon1917)腦型瘧疾機制近年認為是一種多因素參與的免疫病理性疾病。患者體內(nèi)某些細胞因子、粘附因子和一氧化碳是引起CM發(fā)病的重要因素，如過量的TNF-α、IFN-γ等細胞因子激活內(nèi)皮細胞表達粘附受體，增強內(nèi)皮細胞的粘附性，使受染紅細胞粘附于腦的微血管內(nèi)，導(dǎo)致血管阻塞，制成腦局部缺氧和營養(yǎng)耗竭而引起腦并發(fā)癥。兇險型瘧疾的發(fā)病機制不同瘧疾流行區(qū)，兇險型瘧疾的高發(fā)人群和臨床表現(xiàn)都很不同：穩(wěn)定的高度瘧疾流行區(qū)高發(fā)人群：出生幾個月的嬰兒和5歲以下幼童，主要表現(xiàn)是惡性貧血。中度瘧疾流行區(qū)腦型瘧疾和代謝性酸中毒是兒童常見的兇險型瘧疾。低度瘧疾流行區(qū)急性腎衰竭、黃疸和肺水腫是成年人常見的臨床表現(xiàn)；貧血、低血糖癥和驚厥在兒童中比較多見；而腦型瘧疾和代謝性酸中毒在所有的年齡組都可有。惡性瘧病人腦標本切片免疫1．先天抵抗力(naturalresistance)

與宿主種類和遺傳特性有關(guān)。Duffy血型陰性者間日瘧原蟲裂殖子在紅細胞膜上的受體是Duffy血型抗原，Duffy血型陰性者，間日瘧原蟲不能入侵紅細胞。90%以上西非黑人Duffy血型抗原陰性。鐮狀細胞貧血者惡性瘧原蟲不易感，感染率低、死亡少。因為在缺氧條件下紅細胞內(nèi)鉀離子濃度下降，可造成瘧原蟲死亡；鐮狀細胞血紅蛋白較難溶于水，使瘧原蟲的吞噬和胞飲作用發(fā)生障礙；在氧分壓較低時血紅蛋白可形成微結(jié)晶并刺入瘧原蟲的表膜，從而影響其生存。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏者對瘧原蟲也具有先天抵抗力。缺G6PD者的紅細胞對氧化劑特別敏感，而瘧原蟲的發(fā)育需利用宿主細胞內(nèi)的還原型輔酶II，因此受感染的紅細胞在瘧原蟲成熟前就有自然溶解的傾向。地中海貧血患者由于其紅細胞內(nèi)ATP水平較低，有利于瘧原蟲的發(fā)育，因此此類患者對瘧原蟲的抵抗力較差，罹患瘧疾時病死率較高。2．獲得性免疫有種、株、期特異性。（1）瘧原蟲抗原裂殖子形成時瘧原蟲殘留的胞漿、含色素的膜結(jié)合顆粒、死亡或變性的裂殖子、瘧原蟲空泡內(nèi)容物及其膜、裂殖子分泌物及瘧原蟲侵入紅細胞時被修飾或脫落的表被物質(zhì)。（2）體液免疫抗體阻止裂殖子侵入紅細胞的方式：補體介導(dǎo)損害裂殖子；空間上干擾對紅細胞配體的識別以影響侵入過程；阻止表面蛋白成熟；裂殖體破裂時，通過凝集裂殖子阻止其釋放。（3）細胞免疫細胞介導(dǎo)免疫主要包括：單核吞噬細胞；

T細胞和自然殺傷細胞；由這些細胞分泌的細胞因子，如IFN-γ、TNF等。4.帶蟲免疫(premunition)

人類感染瘧原蟲后產(chǎn)生的免疫力，能抵抗同種瘧原蟲的再感染，但同時其血液內(nèi)又有低水平的原蟲血癥，這種免疫狀態(tài)稱之。免疫逃避機制十分復(fù)雜，包括下列幾個方面：1）寄生部位：在宿主細胞內(nèi)生長發(fā)育以逃避宿主免疫攻擊。2）抗原變異(antigenicvariation)同一瘧原蟲蟲種內(nèi)存在著許多抗原性有差異的株?？乖鄳B(tài)性（polymorphism）瘧原蟲蛋白質(zhì)序列多態(tài)性很常見，如環(huán)子孢子蛋白(CSP)，該抗原能下調(diào)抗體成熟和高親和力抗體產(chǎn)生；惡性瘧裂殖子表面蛋白-1(MSP-1)可以誘導(dǎo)MSP-1的“阻斷抗體”，這種抗體可以阻止任何有抑制能力抗體的連接。3）改變宿主免疫應(yīng)答性患急性瘧疾時，一般均有T細胞絕對值減少，B細胞相對值增加，同時表現(xiàn)有免疫抑制、多克隆淋巴細胞活化，毒殺淋巴細胞抗體(lymphocytotoxicantibody)及可溶性循環(huán)抗原等。（5）瘧疾疫苗子孢子疫苗（抗感染疫苗）肝期疫苗（抗紅細胞外期疫苗）無性血液期疫苗（抗紅細胞內(nèi)期疫苗和抗裂殖子疫苗）有性期疫苗（傳播阻斷疫苗）等。多蟲期多抗原復(fù)合疫苗是目前研究的重點如利用瘧原蟲CS段重復(fù)序列的B細胞表位和非重復(fù)區(qū)的輔助T細胞表位組成的多抗原系統(tǒng)（MASP）免疫動物后能產(chǎn)生較高的保護性免疫力，但離實際應(yīng)用還有一段距離。二．媒介按蚊(Anopheles)對瘧原蟲的免疫按蚊的免疫系統(tǒng)對瘧原蟲的發(fā)育和繁殖發(fā)揮抑制作用。蚊吸入大量配子體，但只約1/10～1/20能發(fā)育成動合子；動合子穿過蚊胃上皮細胞，只有極少數(shù)卵囊成熟；孢子生殖產(chǎn)生大量的子孢子，但能在唾液腺內(nèi)發(fā)育成感染性子孢子的只有很少一部分。受染按蚊產(chǎn)生的NO和抗菌肽也對瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育具有一定的抑制作用。按蚊對瘧原蟲的殺滅作用主要通過黑化包被反應(yīng)，其為一種體液性黑化反應(yīng)(humoralmelanization)。按蚊的黑化反應(yīng)是由前酚氧化酶級聯(lián)反應(yīng)(prophenoloxidasecascade)介導(dǎo)的。通過激活前酚氧化酶活化酶，使前酚氧化酶轉(zhuǎn)變成有活性的酚氧化酶(phenoloxidase,PO)，然后，PO羥化單酚氧化酶并氧化雙酚氧化酶，產(chǎn)生大量的醌類中間產(chǎn)物聚合形成黑色素。這些黑色素協(xié)同具有細胞毒性的醌類中間產(chǎn)物沉積到入侵的病原體周圍，起到隔離殺死病原體的作用，即黑化包被反應(yīng)。四、診斷1病原檢查血涂片：取外周血（耳垂），制成厚、薄血膜，經(jīng)吉氏或瑞氏液染色后光鏡檢查。采血時間：惡性瘧：發(fā)作時、查環(huán)狀體，發(fā)作數(shù)小時后因晚期滋養(yǎng)體寄生的紅細胞滯留于皮下脂肪及內(nèi)臟微血管中，不易查見。間日瘧和三日瘧：發(fā)作后10小時內(nèi)，太久后原蟲數(shù)量要下降。主要診斷--外周血涂片檢查厚血膜涂片：原蟲變形，且紅細胞已溶，鑒別有困難，但原蟲集中，易發(fā)現(xiàn)薄血膜涂片：原蟲形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，清晰，可辯認原蟲的種類和各發(fā)育階段的形態(tài)特征，適用于臨床診斷，但蟲數(shù)較少易漏檢。Plasmodiumvivax:BloodStageParasites(ThickBloodSmears)Illustrationsfrom:WilcoxA.ManualfortheMicroscopicalDiagnosisofMalariainMan.U.S.DepartmentofHealth,EducationandWelfare,Washington,1960.P.f.Thickfilm(CMU)2免疫診斷1.查抗原

放射免疫試驗、抑制法ELISA、夾心法ELISA、快速免疫色譜測試卡(ICT)等?？稍\斷現(xiàn)癥病人和帶蟲者。血中有瘧原蟲時才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期內(nèi)即行消失。2.查抗體

IFA、IHA和ELISA等。適用于多次寒熱發(fā)作又未查明原因者。原蟲血癥后1周可查出抗體，故早期無診斷價值。[Plasmodiumfalciparum][Plasmodiummalariae][Plasmodiumovale][Plasmodiumvivax]PositivemalariaIFAshowingafluorescentschizont.3.分子生物學(xué)檢驗LaneS:molecularbasepairstandard(50-bpladder).

Lane1:P.vivax(size:120bp)Lane2:P.malariae(size:144bp)Lane3:P.falciparum(size:205bp)Lane4:P.ovale(size:800bp)PCR檢測五、流行據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，目前世界上仍有90多個國家為瘧疾流行區(qū)，全球每年發(fā)病人數(shù)達3億～5億，年死亡人數(shù)達100萬～200萬，其中80%以上的病例發(fā)生在非洲。流行概況DistributionofMalariaintheWorld我國瘧疾流行區(qū)，分為四類：