病案管理制度2002

病案管理制度2002?一、總則（一）目的為加強病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，特制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)部門。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院在醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動中形成的各類病案，包括住院病案、門診病案等。（三）基本原則1.真實性原則：病案應(yīng)如實反映患者的病情、診療過程和結(jié)果。2.完整性原則：病案內(nèi)容應(yīng)完整無缺，各項記錄準確、規(guī)范。3.保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止病案信息泄露。4.時效性原則：及時完成病案書寫、整理、歸檔等工作。二、病案的書寫與管理（一）書寫要求1.醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，認真書寫病案。2.病案書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病案書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，重點突出，條理清楚。4.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。5.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）病程記錄1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。2.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院1周內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。4.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。5.交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。6.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。7.階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。9.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。10.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。11.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進行討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論結(jié)論等。12.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及患者情況的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及效果、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。13.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。14.術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。（三）病案的整理1.各科室應(yīng)安排專人負責(zé)病案的整理工作，在患者出院后及時將病案資料進行收集、整理。2.整理病案時，應(yīng)檢查病案內(nèi)容是否完整、準確，各項記錄是否符合規(guī)范要求。對不符合要求的記錄，應(yīng)及時通知醫(yī)師進行補充或修改。3.將整理好的病案按照規(guī)定的順序排列，一般順序為：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄或死亡記錄、各種檢驗檢查報告、護理記錄等。4.對病案中的各種紙張、表格等應(yīng)進行妥善粘貼和裝訂，確保病案的整齊、美觀。（四）病案的歸檔1.整理后的病案應(yīng)及時歸檔至醫(yī)院病案管理部門。歸檔時，應(yīng)填寫病案歸檔登記表，注明病案號、患者姓名、科室、出院日期等信息。2.病案管理部門應(yīng)按照規(guī)定的存儲方式和要求，對歸檔的病案進行妥善保管，確保病案的安全、完整。3.建立病案索引系統(tǒng)，方便對病案的查詢和檢索。病案索引應(yīng)包括病案號、患者姓名、性別、年齡、科室、住院日期、出院日期等基本信息。三、病案的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喼贫?.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、病案號、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)根據(jù)申請內(nèi)容，對借閱申請進行審核，審核通過后，將病案借給申請人，并在病案借閱登記本上做好記錄。3.借閱期限一般為兩周，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。逾期未還者，病案管理部門應(yīng)及時催還。4.借閱病案時，不得擅自拆散、涂改、轉(zhuǎn)借、復(fù)印病案，不得在病案上批注無關(guān)內(nèi)容。5.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，防止病案丟失、損壞。如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失情況，應(yīng)及時向病案管理部門報告，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.借閱結(jié)束后，借閱人員應(yīng)及時將病案歸還病案管理部門。病案管理部門應(yīng)對歸還的病案進行檢查，確認無誤后，辦理歸還手續(xù)。（二）復(fù)印制度1.患者或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印病案時，應(yīng)填寫病案復(fù)印申請表，注明復(fù)印內(nèi)容、病案號、患者姓名、申請人與患者關(guān)系等信息。2.病案管理部門應(yīng)根據(jù)申請內(nèi)容，對復(fù)印申請進行審核。審核通過后，在申請人在場的情況下，按照規(guī)定的內(nèi)容和格式進行復(fù)印。3.復(fù)印的病案資料應(yīng)加蓋醫(yī)院病案管理專用章，并由病案管理人員簽字確認。4.復(fù)印病案收費應(yīng)按照物價部門規(guī)定的標準執(zhí)行。5.對涉及患者隱私的病案內(nèi)容，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行處理，不得隨意復(fù)印。四、病案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織醫(yī)院成立病案質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)療管理部門、護理部門、病案管理部門等相關(guān)人員組成。委員會負責(zé)制定病案質(zhì)量控制標準和考核辦法，定期對病案質(zhì)量進行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標準1.病案書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。2.病案各項記錄應(yīng)及時、真實，不得偽造、篡改。3.病案的整理、歸檔應(yīng)符合要求，排列順序正確，裝訂整齊。4.病案的借閱、復(fù)印應(yīng)嚴格按照規(guī)定辦理，確保病案的安全和完整。（三）質(zhì)量檢查與評估1.病案管理部門定期對歸檔的病案進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、整理歸檔質(zhì)量等。2.每月隨機抽取一定數(shù)量的病案進行質(zhì)量評估，評估結(jié)果納入科室和個人的績效考核。3.對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并督促其進行整改。對整改不力的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理。五、病案的保管與維護（一）保管環(huán)境1.病案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的病案庫房，庫房應(yīng)具備良好的通風(fēng)、防潮、防火、防蟲、防盜等條件。2.庫房溫度應(yīng)保持在14℃24℃之間，相對濕度應(yīng)保持在40%60%之間。3.病案庫房應(yīng)配備必要的消防器材、防蟲藥品等設(shè)施，確保病案的安全保管。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般為不少于30年。2.門診病案的保管期限一般為不少于15年。（三）維護措施1.定期對病案進行檢查，發(fā)現(xiàn)病案有破損、褪色等情況時，應(yīng)及時進行修復(fù)或處理。2.對電子病案應(yīng)進行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備