醫(yī)院管理制度-應(yīng)知應(yīng)會手冊

中心醫(yī)院管理制度

應(yīng)知應(yīng)會手冊

（第二部分）

銀河市中心醫(yī)院

目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量管理................................................................................1

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理.......................................................................1

（二）患者安全目標(biāo)管理.........................................................................3

（三）醫(yī)療核心制度管理.........................................................................9

（四）依法執(zhí)業(yè)管理.............................................................................13

（五）病案質(zhì)量管理.............................................................................14

（六）醫(yī)療安全管理.............................................................................20

（七）公共衛(wèi)生管理.............................................................................22

（A）門診管理.................................................................................23

二、護(hù)理質(zhì)量管理...............................................................................24

（一）護(hù)理質(zhì)量安全核心制度....................................................................24

（二）護(hù)理查對管理............................................................................24

（三）分級護(hù)理管理............................................................................25

（四）護(hù)理人員值班與交接班管理................................................................27

（五）患者病情護(hù)理評估管理....................................................................28

（六）輸血護(hù)理管理.............................................................................29

（七）搶救工作管理.............................................................................29

（A）危重患者護(hù)理管理制度....................................................................30

（九）壓瘡管理.................................................................................31

（十）護(hù)理不良事件土動上報管理................................................................32

（十一）腕帶管理...............................................................................34

（十二）重點環(huán)節(jié)管理..........................................................................35

（十三）跌倒管理...............................................................................35

（十四）非計劃性拔管管理......................................................................37

（十五）護(hù)理人力彈性調(diào)配管理..................................................................38

（十六）護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理..................................................................38

三、醫(yī)院感染管理...............................................................................39

四、醫(yī)院藥事管理...............................................................................44

五、臨床用血管理...............................................................................49

六、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理..........................................................................55

七、醫(yī)學(xué)裝備管理...............................................................................57

八、醫(yī)療保險管理...............................................................................59

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；

科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

2、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系分為決策層、管理層、執(zhí)行層三級體系。決策層由醫(yī)院質(zhì)量

與安全管理委員會及各相關(guān)委員會組成。管理層由各職能部門組成。執(zhí)行層由科室質(zhì)量與安

全管理小組組成。（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

3、2018年醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全優(yōu)先級改進(jìn)項目（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

序監(jiān)管

指標(biāo)名稱目標(biāo)監(jiān)管科室監(jiān)管范圍

號頻次

1抗菌藥物使用強度<40DDDs醫(yī)務(wù)部臨床科室月度

2藥占比<30%醫(yī)務(wù)部臨床科室月度

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正普通科室：依從率次0%,正確率275%；

3醫(yī)院感染管理科全院科室月度

確率重點科室：依從率275%,正確率Z90%

住院患者手術(shù)安全核查

4>95%醫(yī)療質(zhì)量管理科手術(shù)科室月度

完整率

5平均住院日W8.0天醫(yī)務(wù)部臨床科室月度

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染

6<1.5%o醫(yī)院感染管理科臨床科室月度

發(fā)病率

住院重點手術(shù)術(shù)后非計劃

7同比下降醫(yī)療質(zhì)量管理科手術(shù)科室月度

再次手術(shù)臺次比例

8醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病例次率<0.9%醫(yī)院感染管理科臨床科室月度

9住院患者跌倒發(fā)生率<0.1%0護(hù)理部臨床科室月度

百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料

10<20%醫(yī)療質(zhì)量管理科臨床科室月度

支出率（耗占比）

4、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、

護(hù)理、院感等質(zhì)量與安全管理工作。

（2）制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度計劃和總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理

相關(guān)制度。

（3）定期開展科室質(zhì)量與安全管理小組活動（至少1次/月），全面排查和梳理質(zhì)量與安

全隱患，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問

題提出整改意見，根據(jù)督導(dǎo)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（4）根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并運

用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

（5）完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任到人。及時通

報質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保隙患者安全。

（6）認(rèn)真落實醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實相關(guān)法律法規(guī)及各項核心制度，對科室

醫(yī)尹人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力.

（7）每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全小組會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量安全狀況、存

在問題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。

5、科室質(zhì)量與安全管理小組主要活動內(nèi)容（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合

理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)等）；

（2）核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護(hù)理核心制度）；

（3）患者安全目標(biāo)管理；

（4）病案質(zhì)量管理；

（5）合理用藥、合理用血、合理檢查；

（6）臨床路徑及單病種管理；

（7）醫(yī)療安全（不良）事件管理；

（8）醫(yī)院感染管理：

（9）急危重患者、圍手術(shù)期患者、住院超過30天患者、大額醫(yī)療費用患者的管理等；

（10）職能科室及上級主管部門督導(dǎo)檢查情況。

6、醫(yī)院質(zhì)量管理中的“人機料法環(huán)”（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）人——所有人。包括醫(yī)師、護(hù)士、保潔員、行政后勤人員、實習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科

人員

2

患者、陪人、探望人員；

（2）機——機器、設(shè)備,醫(yī)療設(shè)備；非醫(yī)療設(shè)備：消防設(shè)施、熱水器、飲水機、洗手池、

水龍頭、電腦、打印機等；

（3）料——材料。耗材類：高值耗材、低值耗材等；藥品：各類藥品；

（4）法——行動依據(jù)。法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范、操作流程、說明書等；

（5）環(huán)——環(huán)境。工作環(huán)境：具體診療過程中針對診療條件對溫度、濕度、無塵度等要

求的控制；

場所環(huán)境：醫(yī)療工具、藥品、毒麻精放物品的擺放。

7、醫(yī)療質(zhì)量與安全重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點崗位有哪些？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

醫(yī)療質(zhì)量與安全重點環(huán)節(jié)：危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血管理；抗菌藥物使用；疑

難、重大、新開展手術(shù)；病原微生物實驗室生物安全管理；病理診斷；放射診療；麻醉藥品、

精神藥品、放射藥品、醫(yī)療性毒性藥品管理：血液透析：有創(chuàng)診療操作：醫(yī)務(wù)人員手M生：手

術(shù)后廢棄物管理等。

醫(yī)療質(zhì)量與安全重點部門：急診科；ICU；CCU；介入放射科；醫(yī)學(xué)影像部；新生兒科；

產(chǎn)房；感染性疾病科；口腔科；手術(shù)麻醉科；內(nèi)鏡室；消毒供應(yīng)室等。

醫(yī)療質(zhì)量與安全重點閔位：完成“重點環(huán)節(jié)”、"重點部門”工作的崗位。

8、質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)有哪些？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、查檢表、帕累托圖、甘特圖、排列圖、趨勢圖、流程圖、散點圖等。

9、如何查看本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)結(jié)果？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“數(shù)字化管理平臺”，輸入科主任胸牌號及密碼查看，或在0A查閱《醫(yī)院質(zhì)

量與安全月報》。

（二）患者安全目標(biāo)管理

1、如何正確識別患者身份（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）住院患者需同時使用姓名、住院號兩種方式。門急診患者使用姓名、門診病歷條形

碼兩種方式。

（2）我院對所有住院患者使用“腕帶”標(biāo)識，在介入治療或有創(chuàng)治療活動、標(biāo)本采集、給

藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬（意識不清、語言交流障礙、

鎮(zhèn)靜期間及其他不能清楚表達(dá)身份的患者）陳述患者姓名，核對床頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。

（3）對門診不能清楚表達(dá)自己身份的無名氏患者，采用“編號（W+就診日期-順序號+性

3

別，例如：W20例?01?14?01）+性別”識別患者身份，須有2人共同核對。

（4）對病房不能清楚表達(dá)自己身份的無名氏患者，采用“床號+住院號+性別”識別患者身

份，須有2人共同核對。

2、緊急情況下口頭醫(yī)囑處理流程（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)中執(zhí)行。

（2）醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)場對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)一遍，經(jīng)醫(yī)師

再次核對無誤后方可執(zhí)行。

（3）護(hù)士保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對后方可丟棄。

（4）搶救或手術(shù)完畢后6小時內(nèi)，醫(yī)師應(yīng)及時據(jù)實補開醫(yī)囑。

3、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，如何執(zhí)行？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

對于模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)即時向開立醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必須查清明確后方可

執(zhí)行，不得盲目執(zhí)行.因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，醫(yī)師應(yīng)取消疑義醫(yī)囑，重新下達(dá)規(guī)范醫(yī)囑°

4、擇期手術(shù)患者下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑前應(yīng)完成哪些事項？

完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估、履行知情同意手續(xù)。

5、病區(qū)手術(shù)患者交接流程？

（1）患者或其家屬陳述患者姓名，確認(rèn)患者正確；

（2）使用病歷和手術(shù)患者交接單核對；

（3）交接腕帶信息（新生兒佩戴雙腕帶）；

（4）交接各種管路通暢及固定情況；

（5）交接術(shù)中帶藥量及效期；

（6）交接影像學(xué)資料；

（7）交接所帶其他術(shù)中物品是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

（8）交接術(shù)野備皮是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

（9）交接手術(shù)部位標(biāo)示；

（10）交接患者皮膚完整性；

（11）全面、準(zhǔn)確填寫手術(shù)患者交接記錄單；

（12）保護(hù)患者隱私，體現(xiàn)人文關(guān)懷；

（13）關(guān)注患者情緒狀態(tài)。

6、何種手術(shù)需要手術(shù)標(biāo)識？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

4

對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，需

要手術(shù)標(biāo)識。

7、如何執(zhí)行手術(shù)標(biāo)示？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

在手術(shù)部位用甲紫或有色手術(shù)劃線筆標(biāo)以手術(shù)切開線或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（眼科手術(shù)

左右以O(shè)S/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上戈上十”字形標(biāo)志，并

標(biāo)明“OS”；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標(biāo)明“R”。

手術(shù)部位己有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方5公分左右（約2?3橫指）

處，以“十''字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。

8、什么是手術(shù)安全核查？

手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱

三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，實行“暫停核對"（timeout）,

共同對患者身份、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行核查的T作.

9、臨床“危急值”管理（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）危急值概念

是指危及生命的極度異常的檢查（驗）結(jié)果。表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),

如果不給予及時有效的治療，患者將處于危險狀態(tài)，或者立即給予治療可以明顯改善患者預(yù)后。

（2）危急值報告處置流程

5

(3)“危急值”項目

1檢驗“危急值”項目及報告范圍:

專業(yè)項目下限(v)上限(>)單位

鉀(K+)2.506.50mmol/L

鈉(Na+)120160mmol/L

鈣5+)1.503.50mmol/L

生化二氧化碳結(jié)合力(CO”CP)13.50一mmol/L

,成人2.5028.00mmol/L

糖(GLU)

兒童2.0016.50mmol/L

新生兒總膽紅素(TBIL)—350pmol/L

pH7.107.60

血氣二氧化碳分壓(pCO?)——80.00mmHg

氧氣分壓(pCh)40.00—mmHg

6

凝血陋原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

—3.3

(INR)

部分活化凝血酶時間(APTT)—100S

其他科室1.050109/L

血液學(xué)白細(xì)胞(WBC)

血液內(nèi)科0.750109/L

血紅蛋白(HGB)40—&L

其他科室20——109/L

血小板(PLT)

血液內(nèi)科10——109/L

血液、腦脊液培養(yǎng)陽性

微生物學(xué)

法定甲類傳染病首次檢出

注：以上項目“危急值”結(jié)果除標(biāo)示首次檢出外，其他項目如?周后再次檢出“危急值”

時需回報臨床科室。

2心電圖“危急值”項目及報告范圍：

2.1心臟停搏(動態(tài)心電圖RR間期＞5.0s,常規(guī)心電圖RR間期＞2.0s)；

2.2急性心肌損傷(心臟手術(shù)病人除外)；

2.3急性心肌梗死(首次并除外臨床已診斷)；

2.4致命性心律失常；

a持續(xù)性室性心動過速；

b心室率大于180次/分的異位性心動過速；

c心室率小于40次/分的心動過緩；

2.5嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂引起的心電圖改變。

a竇室傳導(dǎo)。

3醫(yī)學(xué)影像“危急值”項目及報告范圍：

3.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

a急性腦出血或大面積腦梗塞導(dǎo)致中心移位大于1cm：

b腦干出血。

3.2呼吸系統(tǒng)：急性肺栓塞

3.3循環(huán)系統(tǒng)：

a急性主動脈夾層(DeBakeyI型、II型);

b急性主動脈瘤破裂；

3.4消化系統(tǒng)：消化道穿孔

4超聲“危急值”項目及報告范圍：

7

4.1內(nèi)臟破裂、宮外孕破裂等盆腹腔大出血；；

4.2膽囊化膿并急性穿孔；

4.3急性大動脈夾層動脈瘤破裂；

4.4急性大動脈栓塞。

5病理“危急值”項目及報告范圍：

5.1石蠟結(jié)果與冰凍結(jié)果明顯不符，可能影響到臨床治療策略的；

5.2手術(shù)病理結(jié)果與以前的活檢結(jié)果明顯不符，可能影響到臨床治療策略的。

6內(nèi)鏡檢查“危急值”項目及報告范圍：

a內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道有活動性出血（滲出或呈噴射狀）

b食管異物近主動脈弓處或疑有出血或穿孔者。

c內(nèi)鏡檢查診療過程中出現(xiàn)危及患者生命的異常反應(yīng)。

10、如何鼓勵患者參與醫(yī)療安全？（醫(yī)、技、護(hù)人員知曉）

（1）醫(yī)生主動與患者及家屬建立伙伴合作關(guān)系。

（2）引導(dǎo)患者在就診時提供真實病情和真實信息，并告知其對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全

的重要性。

（3）為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案加深理解并

做好選擇。

（4）主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作

前告知其目的和風(fēng)險，并邀請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。

（5）需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者確認(rèn)設(shè)備、耗

材的費用及其對患者病情的適應(yīng)性及必要性。

（6）藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知

識，并邀請患者參與用藥時的查對

（7）護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、步驟以及如何配合，

并講明配合治療的重要性。

（8）對兒童、老人、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒。攙扶、請人幫助和警示

標(biāo)-只等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。

（9）定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動。

（10）向患者公開我院接待投訴的主管部門、投訴方式及途徑。

十大安全目標(biāo)的名稱記憶口訣：

身份溝通核部位，洗手用藥驗危機，別倒別壓不良農(nóng)，鼓勵病安與管理。

8

（三）醫(yī)療核心制度管理

1、首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該

患者全程診療管理。

2、三級查房制度要點？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）三級查房：由科主任、主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)，每周至少2次；

（2）二級查房：由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，每周至少3次；

（3）一級查房：由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午

下班前各巡視一次。

3、院內(nèi)會診分類有哪幾種？會診時限是多少？資質(zhì)要求是什么？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）普通會診：由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成，要求24小時內(nèi)完成會診及記錄的書寫;

（2）急會診：由值班醫(yī)師先行處理，要求10分鐘內(nèi)到達(dá)：

（3）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診（MDT）：應(yīng)由副高及以上技術(shù)職稱醫(yī)師完成。

4、值班、交接班制度要點？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）科室實行24小時醫(yī)師值班制，原則上由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任一線值班，副主任

醫(yī)師及以上擔(dān)任二線值班。實習(xí)生、試用期人員及進(jìn)修醫(yī)師不可單獨值班。

（2）值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必

須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。

（3）交班內(nèi)容：住院患者總數(shù)、前一天出院患者、新入院患者、轉(zhuǎn)科患者、死亡患者、

手術(shù)患者、危重患者、多重耐藥菌感染患者及值班期間患者病情變化、處理過程及轉(zhuǎn)歸。

（4）交接班記錄本：內(nèi)科科室交班內(nèi)容：新入院，危、急、重患者；外科科室交班內(nèi)容:

危、急、重、當(dāng)日手術(shù)患者。

5、病例書寫基本規(guī)范與管理制度中有關(guān)時限要求（醫(yī)師知曉）

（1）病案首頁于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

（2）入院記錄于患者入院后24小時內(nèi)完成。

（3）首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成。

（4）入院不足24小時出院或死亡的，書寫24小時內(nèi)入出院記錄或24小時內(nèi)入出院死亡

I己京^0

（5）日常病程記錄要求：新入院患者前三天每天至少一次病程記錄；對病危患者每天至

9

少記錄一次病程記錄；對病重患者至少2天記錄一次；

對病情穩(wěn)定或慢性疾病患者，至少3天記錄一次。

（6）上級醫(yī)師首次查房記錄于患者入院后48小時內(nèi)完成。

（7）手術(shù)科室相關(guān)記錄要求：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師察看患者記錄，術(shù)前一天有病程

記錄；術(shù)前小結(jié)要求:擇期手術(shù)術(shù)前24小時內(nèi)完成，急癥手術(shù)在術(shù)前完成，病情危急、確實急

于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容應(yīng)在首次病程記錄中反映出來。

（8）手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫（特殊情況由手術(shù)第一助手書寫），于術(shù)后24小時內(nèi)完成;

術(shù)后首次病程記錄要在術(shù)后即時完成；術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)

師查房記錄。術(shù)后要有麻醉師查看患者的病情記錄。

（9）急?；颊邠尵扔涗洃?yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。

（10）轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完

成C

（11）死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論；需進(jìn)

行尸檢的病例，待尸檢病理報告后進(jìn)行討論，但一般不超過兩周。

6、疑難病例討論制度要點（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

（1）定義：是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)

行討論的制度。

（2）范疇：入院7天以二經(jīng)各項檢查仍不能確診的病例；療效較差，住院期間各種檢查、

檢驗有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更的病例；住院期間不明原因的病情惡化

或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染，經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜疑難，

本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾?。徊∏槲Ｖ匦枰嗫茀f(xié)作搶救的病例；涉及重大疑難手術(shù)或非

計劃再次手術(shù)病例；非計劃再次入院病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它復(fù)雜難辨、

科室認(rèn)為必須討論的病例等。

（3）人員：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（主診組長）主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)上長

和責(zé)任護(hù)士參加。參加討論人員應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

7、術(shù)前病例討論制度要點（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

（1）定義：是指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須

對以實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（2）討論范疇：除以緊急搶救生命為目的的急診（癥）手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須

10

實施術(shù)前討論。

（3）討論人員：一、二級手術(shù)由主診組長或其授權(quán)的副主任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士

及有關(guān)人員參加。三、四級手術(shù)由科主任或其授權(quán)的副主任或高級職稱醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、

護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。

（4）討論內(nèi)容：患者術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、

擬實行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊、手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉方式、替代醫(yī)療方案、術(shù)中術(shù)后并發(fā)

癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)中根據(jù)情況改變術(shù)式的流程、明確是否需要分次完成手術(shù)、術(shù)

后觀察事項、護(hù)理要求等。并確定手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)師及助手。

8、死亡病例討論制度要點（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，特殊病例應(yīng)及時組織討論。尸檢病例在尸檢

報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。尸檢后的再次討論由醫(yī)療安全科負(fù)責(zé)組織，相關(guān)討論材料由

醫(yī)療安全科負(fù)責(zé)保存.

9、急危重患者搶救制度要點（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

（1）定義：指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的

制度。

（2）急危重患者的搶救嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

（3）急危重患者的搶救人行先搶救后付費。

（4）搶救過程中按規(guī)定做好各項記錄，盡量做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，

未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審

核并簽字。

（5）各種急救藥物的安能、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

（6）搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

10、手術(shù)分級管理制度要點（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

（1）根據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，由易到難分為四級：級、二級、三級、四級；

（2）依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)，從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限及工作中手術(shù)

操作實際能力等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

（3）醫(yī)院每二年對手術(shù)分級和手術(shù)醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行調(diào)整、審核及再評價、再授雙；

（4）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院手術(shù)分級和手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的準(zhǔn)入及動態(tài)

管理。

11

（5）一、二級手術(shù)：由主診醫(yī)師審批。三、四級手術(shù)：由科（副）主任或科主任授權(quán)的

高級職稱醫(yī)師審批。

（6）重大手術(shù)，必須報醫(yī)務(wù)部審批，獲準(zhǔn)后方可實施手術(shù)。

我院確定的重大手術(shù)有：《手術(shù)分級與手術(shù)醫(yī)師權(quán)限管理制度》中規(guī)定的四級手術(shù)中難度

特別大，過程尤其復(fù)雜者；該手術(shù)的實施對我院、科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生一定

的影響力，如新技術(shù)應(yīng)用、罕見病例、器官移植等；被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞

的手術(shù)；被手術(shù)者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)

人；各種原因可能導(dǎo)致毀容或永久性傷殘的手術(shù)；可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的

再次手術(shù)；邀請國內(nèi)外著名專家來院參加的手術(shù)；或需要院內(nèi)多科室聯(lián)合實施的手術(shù)；被手術(shù)

者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術(shù)；預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大、可能發(fā)生死亡或

重要器官功能喪失的手術(shù)；患者年齡超過8（）歲；其他特殊情況。

（7）在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在

不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得

延誤搶救時機。

11、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度要點（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

（1）新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

（2）實施者提出書面申請，科室質(zhì)量與安全管理小組同意后，填寫《醫(yī)療新技術(shù)新項目

倫理審查申請表》、《銀河市中心醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請書》，科主任審核后交醫(yī)務(wù)

部。

（3）醫(yī)務(wù)部一般每年組織二次醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會進(jìn)行倫理審核，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管

理委員會專家進(jìn)行評估、審核，在醫(yī)務(wù)部備案后可以進(jìn)行臨床試用。

（4）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書。

（5）要有階段性評估和總結(jié)。

12、查對制度耍點（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）查對制度指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)

施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。每項醫(yī)療行為都必須直對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份

查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電

子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)

12

行。

（2）主要查對內(nèi)容：醫(yī)囑查對制度、手術(shù)查對制度（含介入或有創(chuàng)操作）、輸血查對制度、

供應(yīng)室查對制度、藥學(xué)部各藥房查對、檢驗科查對、病理科查對、特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心

功能科、特檢科、內(nèi)鏡室、肺功能室等）查對，等。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工

作的查對制度。

13、信息安全管理制度要點（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）實現(xiàn)醫(yī)院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、

時效性、溯源性。

（2）建立醫(yī)護(hù)等用戶授灰管理制度。

①醫(yī)護(hù)等用戶使用系統(tǒng)需經(jīng)科主任、護(hù)士長及上級管理部門審批后，由系統(tǒng)管理員組織申

請人員考試，考試通過后授權(quán)使用；人員離崗時由被授權(quán)人及時提出申請，提交信息中心進(jìn)行

系統(tǒng)權(quán)限撤銷.

②用戶必須牢記自己的密碼，不得泄露密碼，防止他人盜用自己密碼，否則出現(xiàn)問題時，

由被盜用密碼者承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

③用戶必須有離開電腦即退出系統(tǒng)的安全意識，否則由此造成的后果，由用戶自己承擔(dān)相

應(yīng)責(zé)任。

附：十八項核心制度記憶口訣：首會病，查安危，三討三分用新交。

注釋：

1、“首會病”，即：“首診負(fù)責(zé)制度”、“會診制度”、“病歷管理制度”分別為一個。

2、“重安?！保矗翰閷?、安全、危急情況處置制度各為兩個，具體為：二查：三級查房制度、查對制度，二安：手術(shù)安

全核查制度、信息安全管理制度：二危：急危重患者搶救制度、危急值報告制度。

3、“三”是指病例討論、分級管理制度各為三個，具體為：三個討論：疑難病例討論制度、術(shù)前病例討論制度、死亡病例

討論制度；三個分級：分級護(hù)理制度、手術(shù)分級管理制度、抗菌藥物分級管理制度。

4、用：臨床用血審核制度；新：新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度：交：值班和交接班制度。

（四）依法執(zhí)業(yè)管理

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)資格認(rèn)定程序（醫(yī)、藥人員知曉）

醫(yī)師取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后，個人提出申請，科主任同意簽名，報醫(yī)務(wù)部主任審批同意,

填寫“醫(yī)師簽名式樣卡”，在醫(yī)務(wù)部備案，給予醫(yī)師編碼后，獲得普通處方權(quán)，可開具普通處方。

2、醫(yī)師注冊（或變更注冊）流程（醫(yī)療人員知曉）

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（1）到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取審核表；

（2）個人準(zhǔn)備好同版二寸免冠正面半身彩色照片3張，醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件各1

件，身份證復(fù)印件1件。變更注冊人員除上述資料外另帶醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件各1件、

變更通知單；

（3）指定醫(yī)院體檢；

（4）醫(yī)務(wù)部審核；

（5）上級衛(wèi)生行政部門審批、注冊。

（五）病案質(zhì)量管理

1、何為病歷？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,

包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

2、病歷按照記錄形式不同，分為哪兩種？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效

力。

3、病歷書寫概念及病歷書寫書寫的基本原則（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得

有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

病歷書寫的基本原則：應(yīng)當(dāng)客觀、真熨、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

4、病歷、處方保存的期限規(guī)定有哪些？（醫(yī)、護(hù)、藥人員知曉）

門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；

住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

處方保存期限：普通處方、急診處方、兒科處方1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品

處方2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方3年。

5、患者出院后住院病歷何時回收至病案室？（醫(yī)、護(hù)人員知嘵）

一般病歷2天內(nèi)（死亡病歷7天內(nèi)）回收至病案室。

6、住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料應(yīng)該在何時歸入住院病歷中？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病

歷。

7、復(fù)制或查閱患者病歷的人員或機構(gòu)有哪些？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

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（1）患者本人或者其委壬代理人；

（2）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（3）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理

案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要時。

（4）為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員；

（5）經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管

理的部門或者人員。

8、患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料包括哪些？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手

術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血

治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)

學(xué)影像檢查資料等病歷資料.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者有雙查閱、復(fù)制其全部病歷資料c

9、我院病案復(fù)印需注意事項（醫(yī)、護(hù)、相關(guān)病案復(fù)印人員知曉）

（1）患者出院7個工作日后（法定節(jié)假日順延）可復(fù)印病歷，可事先撥打病案室電話進(jìn)

行咨詢。

（2）復(fù)印時，需攜帶身份證明資料；

病案復(fù)印需要提交的證明和要求見我《十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》（2018年8月）之

“病歷管理制度”。

（3）病案復(fù)印地點：銀河市中心醫(yī)院受理服務(wù)大廳（連廊樓一樓）病案復(fù)印窗口。

（4）病案復(fù)印咨詢電話:；受理服務(wù)大廳電話：。

10、我院出院病歷復(fù)印與快遞服務(wù)的內(nèi)容流程（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

患方辦理完出院手續(xù)7個工作日后，持有效身份證明及結(jié)算發(fā)票到醫(yī)院受理服務(wù)大廳（連

廊樓一樓）病案復(fù)印窗口辦理病案復(fù)印手續(xù)，或通過微信掃描粘貼在住院科室護(hù)士站等處的二

維碼，用微信辦理病案復(fù)卬業(yè)務(wù)。

如果需要辦理病案郵遞業(yè)務(wù)，通過微信掃描粘貼在住院科室護(hù)士站、住院處、收款處、服

務(wù)大廳等處的二維碼，根據(jù)提示完成復(fù)印郵遞手續(xù)和付款過程。

11、住院超過30天患者的管理要點有哪些？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

住院超過30天患者，（1）病歷中應(yīng)記錄階段小結(jié)；（2）科主任查房意見；（3）住院超過

30天討論，（4）填寫住院時間超過30天患者上報表等。

15

12、何為圍手術(shù)期？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

圍手術(shù)期:是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，一般是指

從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。［參照《醫(yī)院工作制度與人

員崗位職責(zé)》（衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年修訂）］

13、術(shù)前討論記錄完成時限（醫(yī)師人員知曉）

須在術(shù)前72小時內(nèi)完成。

14、術(shù)前討論的內(nèi)容主要包括哪些？（醫(yī)師人員知曉）

患者術(shù)前病情評估的重點病例范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬實行的手術(shù)

方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊、手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉方式、替代醫(yī)療方案、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及

防范處理預(yù)案、術(shù)中根據(jù)情況改變術(shù)式的流程、明確是否需要分次完成手術(shù)、術(shù)后觀察事項、

護(hù)理要求等。

15、擇期手術(shù)術(shù)前知情同意告知與簽署的時限要求（醫(yī)師人員知曉）

一般在術(shù)前24小時內(nèi)完成，急癥手術(shù)一般要求在送急癥手術(shù)通知單前完成。

16、知情同意告知的內(nèi)容有哪些？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

知情同意告知的內(nèi)容有：患者病情、醫(yī)療措施及其理由、醫(yī)療風(fēng)險、有無其他可替代的

診療方法、相關(guān)診療費用以及醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容。

17、知情同意書簽署的順序（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

知情同意書應(yīng)由醫(yī)師（手術(shù)患者由手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師）和/護(hù)理人員先簽署，然后由患

者或近親屬、授權(quán)委托人簽署

醫(yī)方簽字，有明確技術(shù)職稱要求的，麻醉知情同意書的簽署，簽署由具有中級職稱及以上

資格的麻醉醫(yī)師完成。

18、手術(shù)前后醫(yī)囑有那級醫(yī)師開具？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

19、非計劃再次手術(shù)的定義？（醫(yī)師人員知曉）

非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計劃外再次手術(shù)，

原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成療效不佳必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性

因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。

20、非計劃再次手術(shù)的上報流程有哪些？（醫(yī)師人員知曉）

擇期非計劃再次手術(shù)必須在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報科主任報批，并填寫《非計劃再次手術(shù)

16

審批表》報醫(yī)療質(zhì)量管理科審批，一式兩份，一份放病歷中，一份交醫(yī)療質(zhì)管科存檔。

急癥手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時電話上報醫(yī)療質(zhì)量管理科，術(shù)后24小時內(nèi)補交審批表。

21、何為急診留觀記錄？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期訶病情變化

和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向；搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄；門（急）

診金救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

22、主要診斷的選擇原則有哪些？（醫(yī)師人員知曉）

主要診斷的選擇原則指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時

間最長的疾病診斷；外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指

產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

23、主要手術(shù)操作的定義？（醫(yī)師人員知曉）

主要手術(shù)操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所

施行的手術(shù)或操作；即本次住院期間醫(yī)療風(fēng)險難度較大、難度最高、醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)

或操作。

24、我院病歷質(zhì)量控制與評價組織有那幾級？（醫(yī)師人員知曉）

我院病歷質(zhì)量控制與評價組織有四級，即醫(yī)院病案管理委員會-醫(yī)療質(zhì)量管理科-科室醫(yī)

療質(zhì)量與安全管理小組-主診組質(zhì)控醫(yī)師。

25、病案首頁中入院病情的定義？（醫(yī)師人員知曉）

入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出

院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：有；臨床未確定；情況不明；無。根據(jù)患者具體情

況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

具體填寫要求詳見我院《醫(yī)院工作制度匯編（患者服務(wù)篇）》（2018版）之“病案首頁填寫

規(guī)定

26、患者的入院途徑有哪些？（醫(yī)、護(hù)人員知嘵）

入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)

療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。

27、何為0類切口？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單

孔腹腔鏡手術(shù)等。

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28、何為擇期手術(shù)？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

擇期手術(shù)：可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，選擇合適時機進(jìn)行手術(shù)，例如一般的良性腫瘤切除術(shù)

及腹股溝疝修補術(shù)等。

29、何為急診手術(shù)（急癥手術(shù)）？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

急診手術(shù)（急癥手術(shù)）：需在短時間內(nèi)迅速手術(shù)，按照病情的輕重緩急，重點做好必要的

術(shù)前準(zhǔn)備。情況緊急的要立即緊急手術(shù)，搶救病人生命。如：脾破裂等。

30、臨床路徑管理要點（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

（1）什么是臨床路徑？

是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員等多個相關(guān)學(xué)科研究者針對某個ICD對應(yīng)病種或手術(shù)，

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間

要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者

獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù).

（2）科室臨床路徑管理指標(biāo)？

①臨床路徑管理患者占科室出院患者的比例同比上升或持平；

②符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率270%；

③符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組后完成率之70%；

④符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者路徑外醫(yī)囑比率同比下降或持平；

⑤臨床路徑管理病種總費用增幅同比下降或持平。

31、何為替代醫(yī)療方案？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

替代醫(yī)療方案應(yīng)當(dāng)是診療技術(shù)規(guī)范中明確規(guī)定的可以用于治療某疾病的幾種治療方案之

一。凡目前學(xué)術(shù)正在研究討論的、或某些醫(yī)學(xué)專家個人習(xí)慣用于治療某種疾病，但未得到行業(yè)

認(rèn)可的治療方法，不屬于替代醫(yī)療方案。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要

實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治疔的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)疔風(fēng)險、替代醫(yī)疔方案等

情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

舉例說明：

中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》規(guī)定，心?；颊叩脑俟嘧?/p>

治療有融栓、介入和硝酸甘油三種治療方案，雖然各有適應(yīng)癥，但應(yīng)當(dāng)認(rèn)為這三種治療方法互

為替代或互為互補。對于急性心梗患者，一旦確診，應(yīng)當(dāng)立即告知患者相關(guān)的醫(yī)療方案并告知

18

于已制定的醫(yī)療方案相對應(yīng)得替代醫(yī)療方案，而非等到一種方案治療失敗后再告知還有另一種

替弋醫(yī)療方案，讓患方選擇。

32、我院目前確定的病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中39個單項否決項目（2018版）（醫(yī)、護(hù)人員知

曉）

（1）首頁主要信息未填寫（患者主要信息）；

（2）未在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成首頁填寫；

（3）死亡患者疾病轉(zhuǎn)歸（出院情況）或離院方式填寫錯誤；

（4）缺入院記錄/再（多）次入院記錄/24小時內(nèi)入院出院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄（無

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者書寫視為缺如）；

（5）未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄；

（6）入院記錄中無初步診斷；

（7）入院記錄缺患者或家屬簽字：

（8）缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成；

（9）首程中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計劃之一者；

（10）無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成；

（11）危重病例一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄；

（12）無有創(chuàng)診療操作（包括介入）記錄，或非操作者簽名；

（13）死亡患者無死亡病例討論記錄或未在患者死亡一周內(nèi)完成；

（14）缺病重（病危）患者護(hù)理記錄；

（15）經(jīng)陰道分娩者無產(chǎn)程記錄或產(chǎn)程記錄有嚴(yán)重錯誤；

（16）產(chǎn)科分娩者無新生兒出生記錄，新生兒出生記錄無新生兒足印或產(chǎn)婦手??；

（17）經(jīng)陰道分娩者無分娩記錄；

（18）診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范；

（19）手術(shù)者越級實施手術(shù)；

（20）重大手術(shù)者無重大手術(shù)審批表（簽字）；

（21）非計劃再次手術(shù)者無非計劃再次手術(shù)審批表（簽字）；

（22）III級及以上擇期手術(shù)或新開展的手術(shù)無術(shù)前討論，或手術(shù)者未參加；

（23）無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；

（24）手術(shù)記錄中無手術(shù)者簽名（特殊情況下可由第一助手書寫，但手術(shù)者須簽名）；

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（25）缺麻醉記錄單；

（26）缺手術(shù)安全核查記錄；

（27）缺手術(shù)風(fēng)險評估表；

（28）缺手術(shù)清點記錄；

（29）缺出院記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成出院記錄（出院后24小時內(nèi)）；

（30）缺手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、介入診療、放化療等知情同意書，或無

患方或醫(yī)師簽名；

（31）無患者拒絕診療意見書，或無醫(yī)患雙方簽名；

（32）缺自動出院意見書，或無醫(yī)患雙方簽名；

（33）缺病危通知單，或無醫(yī)患雙方簽名；

（34）缺授權(quán)委托書，或無委托人、代理人簽名；

（35）缺拒絕（同意）尸檢知情同意書，或無醫(yī)患雙方簽名：

（36）缺醫(yī)患溝通記錄單，或無醫(yī)患雙方簽名；

（37）其他需要告知的情況而無知情同意書；

（38）涂改、偽造病歷內(nèi)容，有嚴(yán)重拷貝行為，或拷貝導(dǎo)致嚴(yán)重錯誤；

（39）在病歷中模仿他人或替他人簽名。

（六）醫(yī)療安全管理

1、我院接待、調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛（技術(shù)事故類）投訴的科室？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

醫(yī)療安全科

2、什么是醫(yī)療糾紛？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議，或者說醫(yī)患雙方對診療過程或診療結(jié)果產(chǎn)生異議，特征

是醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果（不良后果）產(chǎn)生的原因、性質(zhì)和危害性的認(rèn)識及損害后的經(jīng)濟(jì)賠償或

補償?shù)恼J(rèn)識差距和認(rèn)定有分歧。

3、醫(yī)疔糾紛處理時限及處理流程（醫(yī)、護(hù)、技人員知嘵）

處理時限：患方書而提出醫(yī)療糾紛投訴后5個工作日內(nèi)完成調(diào)查和回復(fù)，特殊情況延至

10個工作日。

處理流程：引導(dǎo)患方選擇協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調(diào)解和司法訴訟等途徑妥善處理，但索賠額

1萬元以上的醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方無權(quán)調(diào)解，必須經(jīng)我市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會處理，索賠額

15萬元以上的醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行鑒定明確責(zé)任，再進(jìn)行調(diào)解或訴訟。醫(yī)療安全科負(fù)責(zé)組織

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參加人民調(diào)解、訴訟、鑒定和尸檢等事務(wù)。鑒定有兩種，一是司法鑒定，二是醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定。擾亂秩序的由保衛(wèi)科處理或通過報警處理。發(fā)生賠付的醫(yī)療糾紛，執(zhí)行賠付的同時按照《醫(yī)

院醫(yī)療糾紛管理辦法》執(zhí)行當(dāng)事科室、當(dāng)事人的扣罰或處罰，特殊情況由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

委員會組織專家討論報院領(lǐng)導(dǎo)決定。

4、我院醫(yī)療糾紛預(yù)警制度有哪些規(guī)定？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

醫(yī)療糾紛預(yù)警級別分為三級，一般采取OA流程形式上報。

（1）三級預(yù)警：醫(yī)療糾紛的隱患嚴(yán)重程度較輕，應(yīng)立即報告科室質(zhì)量與安全管理小組、

科主任及護(hù)士長，及時與患方溝通，盡可能地化解醫(yī)療糾紛隱患。

（2）二級預(yù)警：醫(yī)療糾紛的隱患嚴(yán)重程度較重，應(yīng)立即報告科室質(zhì)量與安全管理小組、

科主任及護(hù)士長。組織科室討論，制定消除隱患的方案、實施辦法及責(zé)任人，力爭化解醫(yī)療糾

紛隱患，并隨時將情況立即上報醫(yī)療安全科。

（3）一級預(yù)警：醫(yī)療糾紛隱患嚴(yán)重，科室質(zhì)量與安全管理小組組長即科主任立即上報醫(yī)

療安全科預(yù)警，非工作時間報行政值班室。醫(yī)療安全科組織當(dāng)事科室及相關(guān)人員共同討論、制

定消除隱患的方案，并積極與患方溝通。

5、需要對物品、病歷進(jìn)行封存時，封存的規(guī)定有哪些？（醫(yī)、護(hù)人員知曉）

病歷、輸液（血）袋/器、植入性器械等可以在醫(yī)患雙方在場情況下由醫(yī)療安全科封存并

存放于我院。病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)按照規(guī)定完成病歷

后，再對新完成部分進(jìn)行封存。病歷資料或?qū)嵨锓獯婧筢t(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資

料或?qū)嵨锓獯鏉M3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，由醫(yī)方自行啟封。

6、我院有沒有法律顧問或律師？（醫(yī)、護(hù)、技人員知曉）

山東藍(lán)天律師事務(wù)所（我院聘用律師王軍）、山東華林律師事務(wù)所（我院聘用律師王美蘭）

與我院有法律服務(wù)關(guān)系。