影像學 心血管系統(tǒng)影像診斷(一)學習資料

第五篇心血管系統(tǒng)影像診斷

（imagingdiagnosisofheartandgreatvessels）2025/4/251鄭婷講師醫(yī)學影像系·影像診斷與技術學教研室

第一章心血管系統(tǒng)總論心與大血管影像診斷概述心與大血管影像檢查技術心與大血管正常影像學表現(xiàn)（重點）心與大血管基本病變影像學表現(xiàn)（難點）內(nèi)容提要2025/4/252熟悉并掌握心臟與大血管的正常和基本病變X線平片表現(xiàn)。了解心臟大血管的正常和基本病變的DSA、CT和MRI的表現(xiàn)。熟悉不同檢查技術對心臟、大血管疾病的診斷價值和限度。目的與要求2025/4/2532025/4/254X線

x-ray胸透fluroscopy攝影radiography心血管造影angiocardiographyCT

computedtomographyMRmagneticresonanceimagingUSG

ultrasonography核醫(yī)學

nuclearmedicine影像學檢查技術2025/4/255透視fluoroscopy

優(yōu)點：多角度觀察。利于觀察大血管的搏動。觀察心臟輪廓隨體位變化情況。缺點：影像不清晰，X射線劑量過大。無客觀記錄,不作常規(guī)，必要時補充。2025/4/256攝影要求：球管焦點至膠片距離2m(心臟遠達片)體位：后前位（posteroanteriorprojection,PA）左前斜位（leftanteriorobliqueprojection,LAO）：向右旋轉600右前斜位（rightanteriorobliqueprojection,RAO）：向左旋轉450

～500+吞鋇左側位（leftlateralprojection,LL）：向右旋轉900+吞鋇攝影radiography2025/4/257心臟X線投照體位2025/4/258PALAOLLRAO攝影檢查的優(yōu)缺點2025/4/259優(yōu)點：可觀察心臟的大體輪廓。了解肺血及肺血管發(fā)育情況。有無合并肺部病變。缺點：組織結構影像重疊。不能顯示心臟大血管內(nèi)部結構。不能動態(tài)觀察心臟、大血管的搏動。

定義：經(jīng)皮穿刺血管送入造影導管（又稱Seldinger技術）將對比劑快速注入心腔或大血管內(nèi)，顯示腔內(nèi)的解剖結構及功能動態(tài)變化，是一種有創(chuàng)的檢查。2025/4/2510心血管造影

Cardioangiography,CAG設備要求心血管造影機高壓注射器穿刺針、導絲、導管2025/4/2511適應證：疑難心血管疾病、復雜先心畸形、冠脈病變介入治療、術前檢查。禁忌證：全身情況極度衰竭、對比劑過敏或過敏體質、心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎功能損傷、凝血機制障礙。心血管造影2025/4/2512CT—computedtomography2025/4/25132025/4/2514掃描速度慢，時間分辨率差，難以克服心臟和大血管搏動的影響。臨床應用：心包病變心臟大血管血栓主動脈瘤、主動脈夾層鑒別縱隔血管與非血管性病變普通CT普通CT*15多層面CTmultisectionCT單周掃描達亞秒級層數(shù)多、層厚超薄，三維重建效果好2025/4/2516冠狀動脈管腔無創(chuàng)評價胸痛三聯(lián)癥篩查瓣膜病變心肌病心包疾患心臟腫瘤先心病心功能分析等多層CT適應癥*17正常冠脈的顯示*18冠脈軟斑塊、中度狹窄*19*20男性，70歲，右冠狀動脈狹窄65％，軟斑塊形成CT值：61-68Hu冠狀動脈狹窄的評估冠狀動脈－心室瘺*21MRI檢查2025/4/2522缺點掃描時間長。費用昂貴。不能顯示鈣化，對冠脈疾病診斷有局限性。優(yōu)點顯示心臟及大血管的解剖優(yōu)于造影，與超聲相仿?？梢詫π氖沂湛s、瓣膜活動及心肌功能進行測定。無射線損傷。MRA可以不用造影劑。肥厚型心肌病*23冠心病心肌梗死*24M型超聲心動圖二維超聲心動圖頻譜多普勒超聲心動圖彩色多普勒超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖檢查法心臟聲學造影心臟功能測定介入性超聲心動圖超聲檢查方法*25超聲檢查*26核醫(yī)學檢查*27核醫(yī)學儀器SPECTSinglePhotonEmissionComputedTomographyPET

PositronEmissionTomography1、心肌灌注顯像

2、心肌代謝顯像平片：常規(guī)檢查，透視為其補充。B超：可顯示心臟的解剖、心肌瓣膜功能，實時，為心臟疾病的首選方法。心血管造影：有創(chuàng)，但是冠脈疾病及其它血管性疾病診斷的金標準，對心臟畸形診斷有重要價值。CT及MR：時間分辨率不及US和CAG。CTA和MRA在三維顯示方面優(yōu)于CAG。顯示心臟的解剖、心肌瓣膜功能方面MR優(yōu)于CT。冠脈鈣化檢測CT優(yōu)于MR。灌注顯像可評價缺血壞死的心肌功能。影像學檢查的綜合應用2025/4/2528X線表現(xiàn)CT表現(xiàn)DSA表現(xiàn)MRI表現(xiàn)超聲表現(xiàn)正常影像學表現(xiàn)2025/4/2529正常心臟與大血管X線表現(xiàn)

roentgenologicappearanceofnormalheartandgreatvessels*30不同體位正常心臟大血管X線表現(xiàn)心臟大血管的形態(tài)心臟大血管的大小正常心臟大血管造影表現(xiàn)心臟與大血管正常投影*31后前位PA*32為心臟大血管的正位投影，右心偏右前室前房后，左心偏左后、室前房后。后前位：心影2/3位于左胸腔，心尖指向左下，位于鎖骨中線以內(nèi)。心胸比率0.5。右緣上段為升主動脈和上腔靜脈復合投影，下段為右心房右緣。左緣上段為主動脈球，中段為肺動脈主干（心腰、肺動脈段），下段為左心室段，中、下段交界部搏動呈翹翹板樣運動，稱相反搏動點。*33正常X線表現(xiàn)主動脈球肺動脈段左心室心尖相反搏動點大血管右心房右前斜位RAO*34右前斜位：心前緣：上為升主動脈，中為肺動脈及右室漏斗部，下為右室前壁。心后緣：上段為左心房，下段為右心房。心前間隙：呈倒置三角形透明區(qū)。心后間隙：為心后緣與脊柱間小三角形透明區(qū)。升主動脈肺動脈段及右室漏斗部右心室左心房右心房左心室左前斜位LAO*35左前斜位：前為右心上房下室，后為左心上房下室。心前緣：上段右心房（耳部）正常較平直，略短于下段。下段右心室。角度越大，右室段越長。心后緣：上段左心房，下段左心室。心前間隙：呈矩形透亮區(qū)。心后間隙：呈小三角形透明區(qū)。主動脈窗：主動脈弓部展開與右前斜位主動脈折疊投影不同。主動脈左心房左心室右心房右心室*36左側位LL左側位：心前緣：下段為右心室前壁，緊鄰前胸壁長度<7cm。上段呈淺弧形斜向后上，為右室漏斗部及肺動脈。心后緣：下段為左心室，后下緣與食管、膈之間為心后食管前間隙（又稱心后食道三角）。上、中段為左心房。右心室左心房左心室心后食道三角主動脈右心造影（圖）2025/4/2537正常心血管造影表現(xiàn)升主動脈造影（圖）2025/4/2538左冠造影*39*40正常CT表現(xiàn)主要觀察：心臟各房室；體、肺循環(huán)大血管

冠狀動脈；心包。

2025/4/25413.主動脈弓下層面（主-肺動脈窗層面）2.主動脈弓層面1.主動脈弓上層面7.左心室流出道層面6.主動脈根部層面（偏下）5.主動脈根部層面（偏上）4.肺動脈層面8.左心室體部層面*421.主動脈弓上層面*432.主動脈弓層面*443.主動脈弓下層面（主-肺動脈窗層面）主－肺動脈窗層面：其上界為主動脈弓下緣，下界為左肺動脈，前方為升主動脈，內(nèi)后方為氣管，其內(nèi)亦包含有數(shù)個淋巴結、脂肪和一些結締組織。*454.肺動脈層面*465.主動脈根部層面（偏上）*476.主動脈根部層面（偏下）*487.左心室流出道層面*498.左心室體部層面（四腔心層面）白箭頭心包正常不超過4mm2025/4/2550正常心包CT（圖）正常冠狀動脈CT（圖）2025/4/2551曲面重建顯示左、右冠狀動脈LCARCA正常CT（圖）2025/4/2552容積再現(xiàn)技術顯示整個冠狀動脈樹及其與心臟間的關系。RCALCANormalMRIappearance*53NormalMRIappearance*54NormalMRIappearance*55NormalMRIappearance*56NormalMRIappearance*57NormalMRIappearance*58NormalMRIappearance*59X線表現(xiàn)CT表現(xiàn)DSA表現(xiàn)MRI表現(xiàn)超聲表現(xiàn)基本病變影像表現(xiàn)*60*61基本病變X線表現(xiàn)概述心血管疾病普通X線檢查不能直接顯示病變本身，而是根據(jù)病理心臟的形態(tài)、輪廓改變、肺循環(huán)變化，判斷房室增大或縮小、大血管大小、搏動增強或減弱、分析血流動力學異常變化，從而推斷病變部位、性質，作出診斷；因此，必須熟悉基本病變（各房室增大、肺循環(huán)改變等）的X線表現(xiàn)，掌握判斷標準，方能診斷疾病。大小異常心臟外形異常位置異常鈣化肺循環(huán)異常心臟大血管造影的異常所見基本病變X線表現(xiàn)*62*63心臟增大是診斷心臟病的重要征象。增大是指心壁肥厚和心腔的擴大，二者常并存。心壁肥厚主要是對心室而言，可單獨存在，常常是因為后負荷（壓力）增加所致；心腔擴大主要是容積負荷增加，常來自分流或血流返流。X線檢查很難區(qū)分肥厚和擴大，統(tǒng)稱心臟增大?；静∽僗線表現(xiàn)

——心及各房室增大心胸比率測量

cardio-thoracicratio*64心胸比率=心臟橫徑

T1+T2胸廓橫徑

T0.5 正常上限0.51~0.55 輕度增大0.56~0.60 中度增大>0.60 重度增大

心臟大血管的大小*65觀察體位：后前位、左前斜位、左側位。增大原因：高血壓主動脈瓣病變二尖瓣雙病變心肌病變VSDPDA，等左心室增大

leftventricularenlargement*66左心室增大

leftventricularenlargementX線表現(xiàn)后前位左心室段延長，心尖向左向下延伸，向左超過鎖骨中線。左前斜位旋轉60°心后下緣后突仍與脊柱重疊，后突位置低。左側位心后食道前間隙（心后食道三角）變窄或消失，心后下緣可超過食道。左心室增大X線表現(xiàn)*67*68右心室增大

rightventricularenlargement觀察體位：后前位、右前斜位、左前斜位、左側位。增大原因：MS、肺心病、心肌病變、肺動脈高壓、ASD、VSD、PS、Fallot等。*69X線表現(xiàn)正位：心橫徑增大，心尖圓鈍內(nèi)收上翹。右前斜位：心前間隙下部變窄或閉塞。左前斜位：心前緣下段前凸，心后緣后突與脊柱重疊，后突位置高。左側位：心前緣與前胸壁接觸面延長（成人>7cm）。右心室增大

rightventricularenlargement右心室增大X線表現(xiàn)*70*71增大原因：二尖瓣病變、左心衰、VSD、PDA等X線表現(xiàn)：后前位心底部圓形或橢圓形密度增高。心右緣雙心房影或雙弓影，心左緣左心耳突出，出現(xiàn)四弓。右前斜位和左側位：食道中段受壓，弧形后彎。左前斜位心后上緣向后上突出，左主支氣管受壓抬高變平。左心房增大

leftatrialenlargement左心房增大（1）*72右心緣呈雙弧影，心影中可見增大的左房影左心房增大（2）*73食管左房段壓跡明顯，向后移位左心房增大（3）*74增大左房使左主支氣管上移、變窄左心房增大（4）*75增大的左房，使食管局限后移

食管左房壓跡

deviationoftheesophagus*76輕度：食管前壁受壓，無移位。中度：食管前后壁均受壓并移位（止于胸椎前緣）。重度：食管明顯向后移位與胸椎重疊。*77右心房增大

rightatrialenlargement增大原因：右心衰、三尖瓣病變、ASD、右房粘液瘤等。X線表現(xiàn)：后前位心右緣右突，突出位置高，右心房/右心緣>0.5有診斷意義。左前斜位、心前上緣向前膨隆、延長，可大于心前緣長度的1/2，并與右心室段成角—‘‘帽沿征”。右前斜位：心后下緣后突可超過食道，心后間隙變窄或消失。*78右心房增大X線表現(xiàn)心臟普遍增大（全心增大）*79心臟外形異常

abnormalcardiaccontour原因：心臟房室、大血管選擇性擴張或心臟旋轉所致。類型二尖瓣型主動脈型普大型其他：燒瓶心、方形心、8字心、怪異形*80*81原因：二尖瓣病變、肺心病、心內(nèi)間隔缺損等。X線表現(xiàn)心影呈梨形，心腰豐滿或膨隆。左心緣下段園鈍，右心緣下段膨隆。主動脈球小。二尖瓣型*82原因：高血壓病、主動脈瓣病變。X線表現(xiàn)心影呈靴形，心腰凹陷，左心緣左室弓向左擴展。主動脈常有伸長迂曲，主動脈球突出。主動脈型原因：常見于心肌病變及心臟病晚期全心衰。X線表現(xiàn)后前位：心橫徑顯著增大，向兩側對稱性增大。心胸比率>0.6以上。*83普遍增大型燒瓶心*84方形心*858字心*86怪異型*87升主動脈向右前彎曲。主動脈弓頂高達或超過胸鎖關節(jié)。主動脈窗開大。降主動脈向后或“S”狀彎曲。吞鋇檢查：食管主動脈壓跡加深，壓跡以下食管受牽引向背側彎曲。主動脈擴張

aorticdilatation*88主動脈擴張

aorticdilatation*89上腔靜脈擴張

dilatationofsuperiorvenacava右上縱隔升主動脈旁增寬的帶狀影或弧形影。見于右心衰*90*91*92概述肺循環(huán)是連接、溝通左右心腔的血流通道，無論左心、右心系統(tǒng)的疾病導致血液動力學異常，都要引起肺循環(huán)血流動力學變化，在心血管疾病的診斷中具有重要意義。因此，心血管疾病的X線診斷，首先應從觀察肺循環(huán)變化入手，結合心臟各房室及大血管大小，綜合分析血液動力學變化，方能對疾病的部位、性質作出較準確的診斷。肺循環(huán)異常

abnormalpulmonarycirculation正常肺循環(huán)

normalpulmonarycirculation*93后前位片觀察：肺動脈段（心腰）肺門肺紋理肺循環(huán)異常肺少血

decreasedpulmonarybloodflow肺充血

increasedpulmonarybloodflow肺動脈高壓

pulmonaryarterialhypertension肺靜脈高壓

pulmonaryvenoushypertension肺淤血

pulmonarypassivecongestion肺水腫pneumonedema肺動-靜脈高壓

pulmonaryarterial-venoushypertension肺循環(huán)異常

abnormalpulmonarycirculation*94肺動脈血流量減少常見疾病右心室排血障礙，有或無右向左分流，如PS、Follot等。心包積液致心包填塞腔靜脈血回心障礙，右心排血障礙。

肺少血

decreasedpulmonarybloodflow*95

肺少血

decreasedpulmonarybloodflow*96X線表現(xiàn)肺動脈主干細小（心腰凹陷）。兩肺門影小，右下肺動脈干細小。肺野血管纖細稀少，肺野清晰。嚴重者，可見到支氣管動脈形成側支循環(huán)，肺門結構形態(tài)失常，肺野中內(nèi)帶見到許多細小、扭曲、紊亂網(wǎng)狀血管。肺動脈血流量增多，亦稱肺充血。常見疾病左向右分流先天性心臟病。心排量增加的疾?。杭卓骸⒇氀?。

肺充血

increasedpulmonarybloodflow*97X線表現(xiàn)肺動脈主干擴張（肺動脈段膨隆）。肺門增大（右下肺動脈干徑>15mm），清晰，可有“肺門舞蹈”。肺野血管增多、增粗，伸至外帶，大于伴行支氣管斷面。晚期出現(xiàn)肺動脈高壓（指左向右分流晚期）。

肺充血

increasedpulmonarybloodflow*98*99定義：肺血流量增加或肺循環(huán)阻力增加均可引起肺動脈高壓。收縮壓>30mmHg，平均壓>20mmHg。類型：左向右分流肺血流量增加，為高流量肺動脈高壓。肺小血管、毛細血管痙攣、狹窄致肺循環(huán)阻力增加，為阻塞性肺動脈高壓。肺動脈高壓

pulmonaryarterialhypertensionX線表現(xiàn)肺動脈段瘤樣擴張，搏動強烈。肺門影顯著增大，右下肺動脈徑>1.5cm，閃爍樣搏動。肺門肺動脈大分支擴張與中小血管比例失調(diào)，出現(xiàn)“肺門截斷”。肺野血管增多扭曲，外帶與內(nèi)帶比例失調(diào)。肺動脈高壓

pulmonaryarterialhypertension*100肺動脈高壓X線表現(xiàn)*101肺靜脈壓>10mmHg;>25mmHg時引起肺水腫常見疾病左房阻力增加：二尖瓣狹窄。左室阻力增加：主動脈瓣狹窄，高血壓，左心衰。肺靜脈阻力增加：肺靜脈狹窄或阻塞。肺靜脈高壓

pulmonaryvenoushypertension*102肺淤血

pulmonarycongestion定義：指肺靜脈回流受阻，血液淤滯于肺內(nèi)。意義：提示左心系統(tǒng)疾病，左心功能不全，常見于二尖瓣病變、左心衰等。X線表現(xiàn)：上肺靜脈擴張、下肺靜脈正常或變窄，肺血重新分布。肺紋理輕度增多，邊緣模糊。肺門大，模糊。肺野透亮度下降。*103肺淤血X線表現(xiàn)*104肺血正常肺淤血右上圖放大像，示肺淤血上肺靜脈擴張*105定義：指毛細血管內(nèi)液體大量滲入肺間質和肺泡。類型：間質性肺水腫（interstitialedema）肺泡性肺水腫（alveolaredema）肺水腫

pneumonedema定義：指毛細血管內(nèi)液體大量滲入肺間質。X線表現(xiàn):肺門大模糊，肺野透光度低模糊顯著。肺靜脈明顯擴張，肺野血管多紊亂模糊。壓力＞25mmHg左右時出現(xiàn)間隔線K氏線（不同部位小葉間隔增寬）。B線：長2-3cm，寬約1mm橫線，多位于肋膈角區(qū)。C線：網(wǎng)格狀影，多位于中下肺野。A線：長3-4cm，寬0.5-1mm，自肺葉外圍斜行至肺門的線，多位于肺的上.中部,多見于急性左心衰。胸腔少量積液。間質性肺水腫

interstitialedema*106A圖：間隔線（KerleylineB線）B圖：短期內(nèi)復查B線減少間隔線（圖）*107間隔線

KerleylineB線肺泡性肺水腫

alveolaredema定義：指毛細血管內(nèi)液體大量滲入肺泡。X線表現(xiàn):一側或兩側廣泛分布的模糊片影。雙肺門區(qū)為中心的蝴蝶狀陰影，“蝶翼狀”。陰影來去迅速，治療后可很快吸收。*108肺泡性肺水腫*109

可由早期靜脈高壓導致動脈高壓，最終二者并存，多見于晚期風濕性二尖瓣病變。混合性肺動、靜脈高壓*110心血管造影異常所見：心臟大血管腔形態(tài)、大小異常（狹窄、擴張、增大、縮?。Ｌ崆帮@影、重復顯影（左→右分流先天性心臟病）。反向充盈（瓣膜關閉不全返流或左→右分流）心腔大血管連接及位置異常（鏡面心、右位主動脈弓、主動脈騎跨）。排空延遲（瓣膜狹窄）。心臟大血管造影異常所見*111心血管造影異常所見*112（一）心臟1.心壁異常：厚度、密度2.心腔異常：大?。ǘ┬陌?.心包積液2.心包增厚和鈣化異常CT表現(xiàn)（1）*113（三）其他1.大血管的異常表現(xiàn)：位置、管徑、密度的異常。主動脈瘤可直接