臨床橈神經(jīng)解剖與分布橈神經(jīng)分布區(qū)域疼痛相關(guān)性疾病病理生理學(xué)基礎(chǔ)、臨床及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證和禁忌證、常用藥物、操作方法、術(shù)后并發(fā)癥、效果評定及注意事項

臨床橈神經(jīng)解剖與分布，橈神經(jīng)分布區(qū)域疼痛相關(guān)性疾病病理生理學(xué)基礎(chǔ)、臨床及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證和禁忌證、常用藥物、操作方法、術(shù)后并發(fā)癥、效果評定及注意事項橈神經(jīng)阻滯可為手部提供麻醉和/或鎮(zhèn)痛，尤其是橈側(cè)背側(cè)，其中包括拇指、食指和中指的背側(cè)以及無名指的內(nèi)側(cè)麻醉。它可作為手和手指干預(yù)的獨立或輔助療法，緩解涉及橈神經(jīng)分布的急性疼痛，診斷和治療橈管綜合征，以及橈神經(jīng)損傷情況下的診斷預(yù)后程序。橈神經(jīng)阻滯療法是指使用藥物或物理措施，阻斷橈神經(jīng)感覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能，緩解病灶局部血管、肌肉痙攣狀態(tài)，改善局部軟組織血供，消除水腫，促進(jìn)新陳代謝，松解粘連組織。通過改善局部組織病理生理學(xué)狀態(tài)，從根本上緩解橈神經(jīng)的支配區(qū)域疼痛癥狀。橈神經(jīng)解剖學(xué)特點橈神經(jīng)的起源與走行橈神經(jīng)是臂叢內(nèi)側(cè)束的主要延續(xù)，其纖維來自頸5到頸8脊神經(jīng)（有時也來源于胸1脊神經(jīng)）。起始后位于腋動脈后方，在肩胛下肌、背闊肌及大圓肌前面，穿過由肱三頭肌長頭、外側(cè)頭和大圓肌圍成的三邊孔，在肱骨后部走行，接著螺旋斜行通過橈神經(jīng)溝與肱三頭肌內(nèi)外側(cè)頭之間，在肱骨遠(yuǎn)端1/3、外上髁近端約10cm處穿臂外側(cè)肌間隔進(jìn)入前臂間室，橈神經(jīng)通過肱三頭肌外側(cè)頭和外側(cè)肌間隔膜之間時，可能會受到壓迫并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀，家族性橈神經(jīng)卡壓綜合征可繼發(fā)于肱三頭肌外側(cè)頭壓迫（圖1、2）。圖1

橈神經(jīng)在腋部走行注：橈神經(jīng)于腋動脈后方，在肩胛下肌、背闊肌及大圓肌前面，穿過由肱三頭肌長頭、外側(cè)頭和大圓肌圍成的三邊孔，在肱骨后部走行。橈神經(jīng)在肱肌與肱橈肌之間穿過并向肘部前外側(cè)走行，在肱骨外上髁前面分成淺支與深支。淺支繼續(xù)在旋后肌、旋前圓肌及指淺屈肌的淺面、肱橈肌深面，貼橈動脈外側(cè)走行至前臂下1/3處（圖2）。橈神經(jīng)是繼副神經(jīng)和腓總神經(jīng)后的第三大常見易損傷神經(jīng)，由于其與周圍血管和肌腱緊密相鄰，故很多臨床操作如橈動脈穿刺、靜脈穿刺和普通外科手術(shù)等均易造成橈神經(jīng)淺支的損傷，形成致殘致痛性神經(jīng)炎、神經(jīng)瘤等病理性改變，進(jìn)而表現(xiàn)為手背的疼痛或麻木感。橈神經(jīng)在肱骨外上髁前面分成淺支與深支。淺支繼續(xù)在旋后肌、旋前圓肌及指淺屈肌的淺面、肱橈肌深面，貼橈動脈外側(cè)走行至前臂下1/3處；深支又名骨間后神經(jīng)，繞過橈骨頭，在旋后肌兩頭之間和深淺前臂屈肌群之間下行。在前臂下1/3處，橈神經(jīng)淺支外行離開橈動脈，經(jīng)肱橈肌肌腱深面轉(zhuǎn)至前臂背側(cè)，穿過腕部深筋膜進(jìn)入解剖鼻煙窩，并發(fā)出分支分布于腕部和手背橈側(cè)。骨間后神經(jīng)達(dá)拇短伸肌下緣時，貼骨間膜后面下行，與骨間膜前來的骨間前動靜脈匯合，繼續(xù)下行至腕背側(cè)，形成節(jié)狀膨大并向腕關(guān)節(jié)發(fā)出關(guān)節(jié)支。橈神經(jīng)分支1.腋窩處臂后皮神經(jīng)，收集臂后中段中間部分的皮膚感覺。2.肘部以上肱三頭肌支、臂外側(cè)下皮神經(jīng)、前臂后皮神經(jīng)、肘肌支、橈神經(jīng)深支和淺支。橈神經(jīng)通常向肱三頭肌各個頭發(fā)出多個肌支，通常最多向長頭和內(nèi)側(cè)頭發(fā)出3支，向外側(cè)頭最多發(fā)出4支（圖3）。圖3

橈神經(jīng)在肘部分為橈神經(jīng)淺支和深支（骨間后神經(jīng)）注：橈神經(jīng)在肱肌與肱橈肌之間穿過并向肘部前外側(cè)走行，在肱骨外上髁前面分成淺支與深支淺支繼續(xù)在旋后肌、旋前圓肌及指淺屈肌的淺面、肱橈肌深面，貼橈動脈外側(cè)走行至前臂下1/3處。橈神經(jīng)多在大圓肌下緣和橈神經(jīng)溝近端向肱三頭肌的3個頭發(fā)出分支；長頭神經(jīng)起點多位于三角肌下緣近端71.4mm處，在三角肌下緣近端34.0mm處形成肌肉附著點；內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)起點多位于三角肌下緣近端56.0mm處，在三角肌下緣近端16.4mm處形成肌肉附著點；外側(cè)頭神經(jīng)起點多位于三角肌下緣近端50.7mm處，斜繞過肱骨，在三角肌下緣近端19.3mm處形成肌肉附著點（圖1）。臂外側(cè)下皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)分別收集臂外側(cè)下部和前臂后中間部分皮膚感覺。橈神經(jīng)肘肌支和內(nèi)側(cè)支一樣，斜向外側(cè)繞過肱骨，在尺骨鷹嘴外側(cè)遠(yuǎn)端進(jìn)入肘肌。橈神經(jīng)在關(guān)節(jié)突線近端5.7mm處分成深支和淺支，繼續(xù)下行至肘部。3.肘部及肘部以下橈神經(jīng)淺支及深支。橈神經(jīng)淺支與橈動脈并行至距手腕近端約7cm處時，穿過深筋膜并分成內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支進(jìn)入拇指，收集拇指橈側(cè)的感覺；內(nèi)側(cè)支分成4支指神經(jīng)，為手背、拇指、中指和無名指橈側(cè)提供感覺（圖4、5）。橈神經(jīng)深支又名骨間后神經(jīng)，該神經(jīng)繞過橈側(cè)返動脈及其靜脈（即Henry帶）后，在肱尺關(guān)節(jié)的前側(cè)依次通過Frohse弓（旋后肌淺層與深層腱膜構(gòu)成的近端纖維腱膜緣）和旋后肌管，經(jīng)橈骨外側(cè)進(jìn)入前臂后面，并延伸至前臂遠(yuǎn)端的中間部分。有時，骨間后神經(jīng)會在穿入旋后肌前向腕關(guān)節(jié)的兩條橈側(cè)伸肌發(fā)出神經(jīng)。在骨間后神經(jīng)穿過旋后肌大約4cm后，分為6個分支：尺側(cè)腕伸肌支、小指伸肌支、拇短伸肌支、拇長伸肌支、拇長展肌支和示指伸肌支。除此以外，骨間后神經(jīng)還會形成節(jié)狀膨大并向腕關(guān)節(jié)背側(cè)、骨間膜發(fā)出分支，有研究表明，其終末分支可以延伸至掌骨甚至掌指關(guān)節(jié)，這表示骨間后神經(jīng)很可能參與手背的本體感覺和觸覺的信號收集。橈骨小頭正前方或略偏外側(cè)可作為橈神經(jīng)深支近端的定位標(biāo)志，肱橈關(guān)節(jié)線下方約6cm，肱骨外上髁與橈骨Lister結(jié)節(jié)連線尺側(cè)約0.6cm可作為橈神經(jīng)深支遠(yuǎn)端的定位標(biāo)志。橈神經(jīng)卡壓常見的橈神經(jīng)卡壓位點及相關(guān)疾病1.橈神經(jīng)管綜合征和骨間后神經(jīng)綜合征橈神經(jīng)管綜合征和骨間后神經(jīng)綜合征在病因和癥狀等方面有很多類似之處，多數(shù)學(xué)者不對這兩種疾病做嚴(yán)格的劃分，2016年版《顯微外科學(xué)名詞》將兩者歸為一種疾病，但兩者仍存在差異，故本文將這兩種疾病放在同一小節(jié)討論。橈管是一個肌腱膜空間，位于橈骨近端的前面，起于肱橈關(guān)節(jié)近端，止于旋后肌淺面，頂部為肱橈肌，外側(cè)壁是肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌，內(nèi)側(cè)壁由肱肌和肱二頭肌構(gòu)成，底部為肱骨。橈神經(jīng)綜合征的卡壓程度常不嚴(yán)重，卡壓部位也尚未達(dá)成共識，有學(xué)者認(rèn)為肱橈肌和肱肌的異常連接可能與橈神經(jīng)管綜合征發(fā)生有關(guān)。骨間后神經(jīng)在橈神經(jīng)管內(nèi)通過時，可受到多個結(jié)構(gòu)的卡壓，引起骨間后神經(jīng)綜合征：(1)旋后肌近端的Frohse弓是最常見的卡壓部位（圖6）；(2)旋后肌本身及兩頭（圖7）；(3)Henry帶；(4)腕短伸肌腱的前緣和內(nèi)側(cè)緣；(5)附近關(guān)節(jié)（如肱橈關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)等）囊增厚、關(guān)節(jié)炎等均可能會壓迫橈神經(jīng)；(6)骨折并發(fā)癥，骨折伴橈骨小頭脫位可以壓迫骨間后神經(jīng)；(7)少見原因，如神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤等。橈神經(jīng)管綜合征主要表現(xiàn)為前臂近端背外側(cè)的疼痛和壓痛，在前臂旋前時加重，有時會伴隨前臂遠(yuǎn)端外側(cè)和手背的皮膚感覺障礙，手指伸展等運動功能受損往往相對輕微，僅表現(xiàn)為輕微無力或者握物掉落。橈神經(jīng)管綜合征診斷主要依賴臨床癥狀和體征，需要與肱骨外上髁炎、頸椎病等疾病相鑒別，神經(jīng)電生理檢查常為陰性，可以通過向肱骨外上髁近端注射少量局麻藥物進(jìn)行治療性診斷，如果疼痛不緩解，那么橈神經(jīng)管綜合征的可能性更大。骨間后神經(jīng)綜合征主要表現(xiàn)為手指伸展不能等運動障礙，表現(xiàn)為手指的下垂，通常不伴有感覺方面的問題。2.Wertenberg綜合征橈神經(jīng)淺支在前臂到手腕遠(yuǎn)端的范圍受到卡壓引起的一系列癥狀稱Wertenberg綜合征。當(dāng)橈神經(jīng)穿過肱橈肌肌腱時可受到卡壓，除此之外，橈骨遠(yuǎn)端骨折，血腫壓迫，（通過腕帶、手表、手鐲等物品）直接壓迫，醫(yī)源性損傷（腱鞘注射等）都有可能導(dǎo)致橈神經(jīng)淺支受壓形成Wertenberg綜合征。Wertenberg綜合征主要表現(xiàn)為拇指和橈側(cè)手指的疼痛、麻木及感覺異常。診斷常根據(jù)臨床癥狀和體征，超聲可以輔助診斷，該疾病需要與近端交叉口綜合征及DeQuervain綜合征（橈骨莖突狹窄性腱鞘炎）相鑒別。3.前臂后皮神經(jīng)受壓前臂后皮神經(jīng)是橈神經(jīng)在前臂部發(fā)出的分支，伴隨頭靜脈向肘部和前臂部走行，筋膜和肌肉骨骼結(jié)構(gòu)壓迫該神經(jīng)導(dǎo)致疼痛。主要表現(xiàn)為前臂外側(cè)部的疼痛，當(dāng)出現(xiàn)難治性肘部外側(cè)疼痛時應(yīng)考慮該疾病。4.橈神經(jīng)在肱三頭肌處受壓橈神經(jīng)在大圓肌上方、三邊孔后方通過進(jìn)入臂后室，再從腋下穿出，穿過肱三頭肌外側(cè)頭，伴隨肱深動脈貼橈神經(jīng)溝走行，穿外側(cè)肌間隔進(jìn)入前臂間室。其間，橈神經(jīng)可能會受到肱三頭肌外側(cè)頭和外側(cè)肌間隔膜的壓迫并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀，家族性橈神經(jīng)卡壓綜合征可繼發(fā)于肱三頭肌外側(cè)頭壓迫。通過影像學(xué)資料診斷神經(jīng)卡壓綜合征的要點1.超聲檢查正常神經(jīng)由中心的神經(jīng)束和外圍的神經(jīng)纖維束構(gòu)成，神經(jīng)外膜包繞其外面并嵌入神經(jīng)纖維束之間，故在高分辨率超聲下呈現(xiàn)為蜂窩狀。在距關(guān)節(jié)間隙約2cm處，橈神經(jīng)直徑常在1.0～5.0mm；橈神經(jīng)淺支的直徑在0.8～2.0mm，而骨間后神經(jīng)直徑范圍為0.8～3.1mm。在14Hz高分辨超聲下，病變神經(jīng)表現(xiàn)為蜂窩結(jié)構(gòu)消失，常伴有神經(jīng)外膜的水腫。超聲影像呈同心形或不對稱光暈，提示局灶性外神經(jīng)鞘增厚，在長期壓迫刺激下，這種情況可單獨存在，即不伴有內(nèi)束結(jié)構(gòu)改變的外神經(jīng)鞘增厚。除神經(jīng)本身病變外，超聲有助于尋找病因，如發(fā)現(xiàn)肌肉的異常結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)積液及軟組織水腫等。除此以外，超聲也有助于通過尋找失神經(jīng)萎縮的肌肉和增生的血管評判疾病慢性程度。2.MRI在T1成像中，神經(jīng)周圍脂肪組織呈現(xiàn)高信號，肌肉呈低信號，神經(jīng)束較肌肉呈低信號。由于神經(jīng)外膜及周圍脂肪在T2WI像仍清晰可見，可能會掩蓋神經(jīng)病變信息，需抑制脂肪組織信號以識別病理段。病變神經(jīng)在MRI上常呈現(xiàn)為局灶性增大和高信號，肌肉萎縮及脂肪組織滲透常見于失神經(jīng)性病變。橈神經(jīng)阻滯適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.橈神經(jīng)支配區(qū)域的手部手術(shù)。2.作為臂叢神經(jīng)阻滯的補充。3.橈神經(jīng)支配區(qū)域的各種疼痛，如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、癌性疼痛、肱骨骨折、頭靜脈插管過程的疼痛。4.單獨治療橈神經(jīng)管綜合征。禁忌證1.穿刺部位存在腫瘤、畸形、骨折、血腫者。2.穿刺部位解剖位置不清者。3.嚴(yán)重凝血功能障礙者。4.穿刺局部感染或全身嚴(yán)重感染者。5.對操作不理解、不合作者或精神異常者。6.神經(jīng)阻滯療法相關(guān)藥物過敏者。常用的阻滯藥物及阻滯方式橈神經(jīng)阻滯療法主要分為物理療法和化學(xué)療法兩種方式，其中物理療法包括射頻、水分離技術(shù)等，化學(xué)療法包括可逆性的局部注射麻醉藥物、糖皮質(zhì)激素、富含血小板血漿、5.0%葡萄糖溶液、黃體酮和臭氧等。常用的局部麻醉藥局麻藥物常作為輔助性藥物與類固醇藥物聯(lián)合用于各種神經(jīng)阻滯。Dernek等研究證明局麻藥物（如利多卡因）可以單獨用作神經(jīng)阻滯治療，治療效果與加用類固醇無顯著差異。相較于類固醇藥物，局麻藥物安全性更強，即使被誤注射進(jìn)神經(jīng)束內(nèi)也不會導(dǎo)致神經(jīng)損傷。但單獨注射局麻藥物的長期效果和具體作用機制還需要更多研究證明。1.利多卡因利多卡因的抗炎作用已經(jīng)被證實，其可以通過抑制炎癥的級聯(lián)反應(yīng)和防止缺血再灌注損傷來減輕炎癥。利多卡因誤注射到神經(jīng)束內(nèi)時不會導(dǎo)致神經(jīng)損傷。利多卡因常用劑量為5～7ml，濃度為1.0%，注射后3～5min起效，一般維持45～60min。2.布比卡因布比卡因注射后5～10min起效，維持時間5～6h，常用濃度為0.125%～0.150%，一般不超過0.250%，總量為5～7ml。3.羅哌卡因羅哌卡因起效時間為10min，維持時間為4～5h，感覺神經(jīng)纖維阻滯效果優(yōu)于運動神經(jīng)纖維，常用濃度為0.2%，總量5～7ml。4.普魯卡因普魯卡因起效快，作用時間短、彌散能力差，臨床常用0.5%溶液進(jìn)行局部注射。常用的糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是神經(jīng)阻滯療法最常用的藥劑之一，其治療效果已被多項研究證實。糖皮質(zhì)激素強大的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，使其能在消除神經(jīng)炎癥的同時降低組織間隙的壓力，從而同時解除卡壓癥狀。但顆粒型糖皮質(zhì)激素（包括曲安奈德混懸液、復(fù)方倍他米松等）注射到神經(jīng)束內(nèi)會引起神經(jīng)永久性損傷，使用時應(yīng)注意。1.地塞米松地塞米松磷酸鈉是一種非顆粒型類固醇，相較于顆粒型類固醇（如曲安奈德）更加安全有效，即便是被錯誤地注射到神經(jīng)內(nèi)部，也不會造成永久性神經(jīng)損傷。但是在改善患者癥狀和電生理參數(shù)方面，與顆粒型類固醇并沒有顯著差異。常用劑量為5mg（5mg/ml）。2.曲安奈德曲安奈德屬于顆粒型類固醇，其對于腕管綜合征的治療作用已經(jīng)被證實，但是其安全性不如非顆粒型類固醇，即被錯誤地注射進(jìn)神經(jīng)內(nèi)部會導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，可以借助超聲引導(dǎo)避免此潛在并發(fā)癥。常用劑量為每次5～10mg，2周之后可以再治療1次。3.甲潑尼龍甲潑尼龍為水溶性制劑，對組織刺激小，但經(jīng)紫外線或熒光照射后易分解，配置后應(yīng)注意避光保存。Atroshi等和Hofer等發(fā)現(xiàn)，局部注射甲潑尼龍，可以短期改善癥狀，降低1年內(nèi)手術(shù)率，延長注射至手術(shù)的時間。局部注射甲潑尼龍可以改善正中神經(jīng)電生理，使正中神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位、復(fù)合肌肉動作電位潛伏期縮短，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加。甲潑尼龍首次注射推薦80mg，后續(xù)劑量減半。4.復(fù)方倍他米松復(fù)方倍他米松為復(fù)方制劑，為混懸劑，1ml內(nèi)含倍他米松磷酸鈉2mg和二丙酸倍他米松

5mg，禁用靜脈注射。具有臨床療效好、患者依從性高、不良反應(yīng)小等特點。復(fù)方倍他米松的應(yīng)用較廣泛，局部注射此藥對神經(jīng)根病變、軟組織或骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛和復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等都有良好的鎮(zhèn)痛效果及治療作用。正中神經(jīng)阻滯療法可在局麻藥物中加復(fù)方倍他米松0.25～0.50ml。5.地塞米松棕櫚酯地塞米松棕櫚酯為地塞米松的長效乳狀制劑，1ml含地塞米松2.5mg，局部持續(xù)作用時間達(dá)兩周。因系脂質(zhì)體，被炎性病灶巨噬細(xì)胞吞噬起作用，因而產(chǎn)生作用于病灶，對靶器官有趨向性，用量少，作用強，對局部組織刺激輕微?？伸o脈注射，因此不必?fù)?dān)心注入血管，其安全系數(shù)明顯提高。常用劑量為4mg/次。富血小板血漿富血小板血漿（PRP）是一種通過離心方法從自體血液中提取的血小板濃縮物，富含多種生長因子。PRP

注射是一種安全性較高的新型治療方法，被廣泛用于骨科、神經(jīng)外科、整形外科和眼科，近年來隨著其對神經(jīng)修復(fù)的作用被證明，研究者們嘗試局部注射PRP來進(jìn)行神經(jīng)阻滯。PRP的短期療效評價包括改善視覺模擬評分（VAS）、波士頓腕管問卷（BCTQ）評分等，長期療效包括改善癥狀、神經(jīng)電生理、正中神經(jīng)橫截面積等，且其短期療效優(yōu)于類固醇注射。臭氧臭氧（O3）是一種由3個氧原子構(gòu)成的，性質(zhì)不穩(wěn)定的分子，具有殺菌、抗炎、止痛、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)和改善血液循環(huán)等多種生物學(xué)作用。常用劑量為4ml（25mg/L）。永久性神經(jīng)損毀藥物神經(jīng)毀損藥物可使神經(jīng)細(xì)胞脫水變性和壞死，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而達(dá)到較長時間的感覺和運動功能喪失。常用的神經(jīng)毀損藥物包括無水乙醇、酚甘油等，主要用于頑固性疼痛的治療。該治療有致殘性，應(yīng)慎重應(yīng)用，一般在應(yīng)用之前，需要先行診斷性局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯，確認(rèn)達(dá)到理想效果后方可進(jìn)行神經(jīng)毀損藥物的阻滯治療。射頻技術(shù)射頻技術(shù)根據(jù)作用機制可分為標(biāo)準(zhǔn)射頻技術(shù)（CRF）與脈沖射頻技術(shù)（PRF）。1.CRF又稱為射頻熱凝術(shù)是通過特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或切割作用，因此被稱為射頻熱凝或射頻消融。通過對電極尖端周圍組織加熱，破壞神經(jīng)組織。而神經(jīng)纖維中痛覺纖維對熱的耐受性差，溫度高于60℃時容易受到破壞，故可選擇性地毀損痛覺纖維的傳入功能，保留觸覺纖維傳入功能，達(dá)到鎮(zhèn)痛、保留觸覺的目的。標(biāo)準(zhǔn)射頻治療過程中，治療區(qū)域溫度超過60℃可破壞傳導(dǎo)痛溫覺的神經(jīng)纖維，高于85℃則無選擇地破壞所有神經(jīng)纖維?？筛鶕?jù)治療目的選擇合適的射頻溫度。2.PRF是指使用短時、間斷性、300～500kHz的射頻，控制電極的最高溫度≤42℃。脈沖射頻治療最突出的優(yōu)點是不會產(chǎn)生神經(jīng)損傷，它能夠在不產(chǎn)生任何神經(jīng)損傷的情況下治療頑固性神經(jīng)痛。近年來高電壓長時程脈沖射頻（增加脈沖射頻中輸出電壓和脈沖時間等參數(shù)）開始在臨床上應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下水分離超聲引導(dǎo)下水分離的原理是將注射器針頭刺入目標(biāo)神經(jīng)附近，邊向組織間隙內(nèi)加壓注射生理鹽水邊緩慢以形成流體平面，進(jìn)而鈍性分離已經(jīng)粘連的纖維組織，從而實現(xiàn)粘連松解、局部減壓的目的。超聲引導(dǎo)下水分離目前僅用于周圍神經(jīng)卡壓綜合征，不適用于其他類型的疼痛。橈神經(jīng)阻滯方法無影像學(xué)引導(dǎo)橈神經(jīng)阻滯方法1.肱部橈神經(jīng)阻滯患者仰臥位，上臂外展30°～45°角，手置于腹部，用10ml消毒注射器抽取容量為7～10ml局麻藥。行橈神經(jīng)鎮(zhèn)痛及抗炎治療時，首次橈神經(jīng)阻滯應(yīng)加用少量的糖皮質(zhì)激素。術(shù)者確認(rèn)肱骨外上髁后，于其上方7.5cm處，肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)頭之間用手指深壓。皮膚消毒后，取長3.8cm的7號穿刺針由肱骨外上髁上方10cm處進(jìn)針（相當(dāng)于橈神經(jīng)繞過肱骨部分），沿肌間溝向前緩行并推注麻藥。針頭接近肱骨時，橈神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生明顯感覺異常。如無感覺異常而針頭已近肱骨，應(yīng)退針并向前或后適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針方向直至產(chǎn)生阻滯效果。術(shù)中應(yīng)告知患者會產(chǎn)生感覺異常并講述其部位。產(chǎn)生感覺異常后，可確認(rèn)麻藥已起效，輕微抽吸注射器，除外進(jìn)入血管。如回抽無血，且橈神經(jīng)阻滯效果不持久，可緩慢推注7～10ml麻藥，并密切監(jiān)測局部麻藥毒性指征。如反復(fù)穿刺未尋到異感亦可將藥物于肱骨表面做扇形浸潤，也可達(dá)到浸潤目的。2.肘部橈神經(jīng)阻滯法患者仰臥位，上臂外展，肘微曲，手背置于折疊枕上。用10ml消毒注射器抽取容量為7～10ml局麻藥。橈神經(jīng)鎮(zhèn)痛及抗炎治療時，首次橈神經(jīng)阻滯應(yīng)加用一定量的糖皮質(zhì)激素。于肱骨內(nèi)外髁之間作一連線，連線上肱二頭肌腱外緣1cm處即為穿刺點，皮膚消毒后，取長3.8cm的7號針由肱二頭肌肘部附著處外側(cè)面進(jìn)針，沿頭側(cè)偏正中方向緩行并推注麻藥。針頭接近肱骨時，橈神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生明顯感覺異常。如無感覺異常而針頭已近肱骨，應(yīng)退針并向前或后適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針方向，直至產(chǎn)生阻滯效果。術(shù)中應(yīng)告知患者會產(chǎn)生感覺異常并講述其部位。產(chǎn)生感覺異常后，可確認(rèn)麻藥已起效，輕微抽吸注射器，除外進(jìn)入血管。如回抽無血，可緩慢推7～10ml麻藥或神經(jīng)阻滯液，并密切監(jiān)測局部麻藥毒性指征。3.腕部橈神經(jīng)阻滯患者仰臥位，上臂充分外展，肘微屈，手背置于折疊枕上。用10ml消毒注射器抽取容量為7～8ml局麻藥。橈神經(jīng)鎮(zhèn)痛及抗炎治療時，首次橈神經(jīng)阻滯應(yīng)加用一定量的糖皮質(zhì)激素?；颊咔螅g(shù)者據(jù)指端橈側(cè)突出部分確認(rèn)橈側(cè)腕屈肌肌腱。皮膚消毒后，取長3.8cm的7號針由橈側(cè)腕屈肌肌腱外側(cè)垂直進(jìn)針，在指端一側(cè)突出部分轉(zhuǎn)向橈動脈內(nèi)側(cè)。緩慢進(jìn)針，針頭接近橈骨時，橈神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生明顯感覺異常，如無感覺異常而針頭已近肱骨，應(yīng)退針并向前或后適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針方向，直至產(chǎn)生阻滯效果。術(shù)中應(yīng)告知患者會產(chǎn)生感覺異常并講述其部位，產(chǎn)生感覺異常后，可確認(rèn)麻藥已起效，輕微抽吸注射器，除外進(jìn)入血管。如回抽無血，可緩慢推注3～4ml麻藥，并密切監(jiān)測局部麻藥毒性指征。之后患者前臂內(nèi)旋，自鼻煙壺處起至越過腕背部中線區(qū)皮丘注射麻藥3～4ml。超聲引導(dǎo)下橈神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)整個行程過程中均可對其阻滯，我們最常見的阻滯部位是肱骨中段、肘部、前臂和腕部，為手部手術(shù)提供良好的麻醉效果和疼痛治療。1.肱骨中段超聲引導(dǎo)橈神經(jīng)阻滯患者取平臥位，頭稍偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，充分暴露上臂外側(cè)部，常選用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)。也可取側(cè)臥位，患側(cè)向上，肢體貼體自然伸展。穿刺前予以適量鎮(zhèn)靜藥物，常選用線陣探頭，在無菌塑料套內(nèi)倒入適量耦合劑，包緊探頭備用。將探頭置于肱骨中段橈神經(jīng)溝部，探頭與肱骨垂直（圖11）。圖11

肱骨中段橈神經(jīng)阻滯體超聲引導(dǎo)下穿刺

注：圖11A為超聲引導(dǎo)下橈神經(jīng)進(jìn)針示意圖；圖11B為橈神經(jīng)在上臂走行解剖示意圖。調(diào)整探頭位置在超聲圖像上清晰顯示肱三頭肌、肱肌和肱骨的聲像，在肱骨、肱三頭肌和肱肌之間可見三角形或橢圓形高回聲聲像即為橈神經(jīng)。此處行神經(jīng)阻滯，可同時阻斷橈神經(jīng)的深支和淺支。常采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，局部皮膚消毒后，使用22G神經(jīng)阻滯穿刺針從探頭前端進(jìn)針，調(diào)整角度緩慢向橈神經(jīng)推進(jìn)，穿過肱肌后到達(dá)橈神經(jīng)附近，注入局麻藥物，注藥期間注意患者有無觸電樣異感。2.肘部超聲引導(dǎo)下橈神經(jīng)阻滯患者多取平臥位，患側(cè)肢體外展，肘關(guān)節(jié)伸直放置于床面。穿刺常選用線陣探頭，在無菌塑料套內(nèi)倒入適量耦合劑，包緊探頭備用。將超聲探頭橫置于肘窩外側(cè)（圖13）。圖超聲下可見肱肌、肱橈肌和肱骨外上髁的聲像，在肱肌的外側(cè)、肱橈肌的內(nèi)側(cè)和肱骨外上髁的淺層可見一梭形高回聲聲像即為橈神經(jīng)。在此水平阻滯不宜位置過低，以免僅阻滯深支或淺支，導(dǎo)致阻滯不全。常采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，局部皮膚消毒后，使用22G神經(jīng)阻滯穿刺針從探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，調(diào)整角度緩慢向橈神經(jīng)推進(jìn)，穿過肱肌后到達(dá)橈神經(jīng)附近，注入局麻藥物或預(yù)先配制好的神經(jīng)阻滯液3～5ml，注藥期間注意患者有無觸電樣異感。圖15

超聲引導(dǎo)下肘部橈神經(jīng)阻滯進(jìn)針技術(shù)

注：白色箭頭標(biāo)記穿刺針軌跡。3.超聲引導(dǎo)下前臂骨間后神經(jīng)（橈神經(jīng)深支）阻滯多取平臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)旋放置于床面上，掌面向下。選用線陣探頭，在無菌塑料套內(nèi)倒入適量耦合劑，包緊探頭備用。將探頭置于前臂中段后側(cè)，肱骨內(nèi)外髁連線遠(yuǎn)端6～7cm處（約橈骨上1/4～1/5處），探頭與橈骨垂直（圖16）。超聲下可見淺層的指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌，深部為旋后肌和尺、橈骨，在旋后肌的淺層可見一高回聲的梭形聲像即為骨間后神經(jīng)。如在該水平無法明確識別骨間后神經(jīng)所在位置，可以在肘部或肱骨中段尋找到橈神經(jīng)后，將探頭沿橈神經(jīng)走行方向往遠(yuǎn)端移動，追蹤其位置。通常采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，局部皮膚消毒后，使用22G神經(jīng)阻滯穿刺針進(jìn)行穿刺，調(diào)整進(jìn)針方向，到達(dá)旋后肌淺層的骨間后神經(jīng)附近即可注入局麻藥物或者預(yù)先配制好的神經(jīng)阻滯液3～5ml，注藥期間注意患者有無觸電樣異感（圖18）。圖18

骨間后神經(jīng)阻滯進(jìn)針超聲聲像圖

注：白色三角形為穿刺針軌跡。4.超聲引導(dǎo)下前臂橈神經(jīng)淺支阻滯多取平臥位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直、外展、外旋放置于床面上，掌面向上。選用線陣探頭，在無菌塑料套內(nèi)倒入適量耦合劑，包緊探頭備用。前臂神經(jīng)淺支的超聲定位多采用追蹤技術(shù)，在肘部或肱骨中段尋找到橈神經(jīng)后，將探頭沿橈神經(jīng)走行方向往遠(yuǎn)端移動，可見橈神經(jīng)分為淺支和深支，由此定位橈神經(jīng)淺支的所在位置（圖19）。圖19

前臂橈神經(jīng)淺支阻滯的體位及探頭位置

注：圖19A為超聲引導(dǎo)下前臂橈神經(jīng)淺支進(jìn)針示意圖；圖19B為前臂橈神經(jīng)淺支走行解剖示意圖。在肱橈肌的深面，在旋前圓肌與橈側(cè)腕長伸肌之間可見與橈動脈伴行的橈神經(jīng)（圖20～22）。圖20

前臂上段橈神經(jīng)超聲聲像圖

圖21

前臂中段橈神經(jīng)超聲聲像圖

圖22

前臂下段橈神經(jīng)超聲聲像圖通常采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，局部皮膚消毒后，使用22G神經(jīng)阻滯穿刺針進(jìn)行穿刺，調(diào)整進(jìn)針方向，到達(dá)橈神經(jīng)附近即可注入局麻藥物或神經(jīng)阻滯液3ml，由于其走行常與橈動脈伴行，阻滯過程中應(yīng)看到完整針尖位置，以防誤入血管，注藥期間注意回抽明確有無血液（圖23）。圖23

超聲引導(dǎo)下前臂橈神經(jīng)阻滯圖解

注：白色三角形為穿刺針軌跡。5.腕部超聲引導(dǎo)下橈神經(jīng)阻滯多取平臥位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直、外展、外旋放置于床面上，掌面向上。選用線陣探頭，在無菌塑料套內(nèi)倒入適量耦合劑，包緊探頭備用。把探頭置于腕部、橈骨莖突近端，探頭與橈骨垂直（圖24）。超聲下可見橈動脈、橈骨、拇長屈肌、旋前方肌等聲像，在橈動脈的橈側(cè)、橈骨淺層可見一高回聲聲像為橈神經(jīng)（圖25），由于該水平橈神經(jīng)較細(xì)，不容易探尋，可從肘部或者前臂探尋出橈神經(jīng)，然后向腕部追蹤。圖25

腕部橈神經(jīng)超聲圖像應(yīng)用22G穿刺針，可由探頭的任一端刺入，針尖靠近神經(jīng)即可注射局麻藥或神經(jīng)阻滯液，充分回吸無血液方可注射，使藥物充分環(huán)繞神經(jīng)（圖26），神經(jīng)阻滯液中最好選用水溶性或脂溶性糖皮質(zhì)激素，以免針尖不穩(wěn)移動誤刺入血管致使藥物進(jìn)入動脈，造成遠(yuǎn)端肢端缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥（圖26）。圖26

腕部橈神經(jīng)阻滯平面進(jìn)針軌跡

注：白色三角形為穿刺針軌跡。

應(yīng)用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行橈神經(jīng)阻滯應(yīng)用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行橈神經(jīng)阻滯，具體穿刺方法同上描述，在穿刺到位后設(shè)定神經(jīng)刺激器1mA的電流（0.1ms、1Hz）作為引導(dǎo)刺激，誘發(fā)出所有手指伸展，伸腕，伸直肘關(guān)節(jié)、前臂外展動作，將刺激電流減小至0.3～0.5mA。若反射依然存在，證明穿刺針尖緊貼橈神經(jīng)，接通注射器先行注射少許0.9%氯化鈉1～2ml并回吸，確認(rèn)回吸無血即可完成注射。在神經(jīng)刺激過程中，注意橈神經(jīng)被刺激后運動反應(yīng)表現(xiàn)與其他神經(jīng)的區(qū)別。超聲定位聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下橈神經(jīng)阻滯是目前最精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯定位方法，橈神經(jīng)阻滯具體操作方法同超聲波引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后進(jìn)行神經(jīng)刺激儀刺激，證明針尖緊貼橈神經(jīng)即可完成藥物注射。該方法可降低神經(jīng)定位難度，提升阻滯效果，且對肥胖患者尤為適用。超聲引導(dǎo)下橈神經(jīng)水分離治療橈管綜合征患者取平臥位，前臂置于手術(shù)臺上（圖27）。圖27

外側(cè)至內(nèi)側(cè)入路治療橈管綜合征注：圖中展示采用外側(cè)至內(nèi)側(cè)入路治療腕管綜合征患臂體位、超聲探頭和針插入部位。

超聲定位，橈神經(jīng)主干位于肱肌和肱橈肌之間的高回聲間隙，位于肱骨小頭淺層。隨后，向遠(yuǎn)端追蹤神經(jīng)，直到橈神經(jīng)出現(xiàn)在腹淺與腹深之間的后旋后肌水平。一旦找到神經(jīng)，注射部位就被標(biāo)記在皮膚上。

水分離液制備：復(fù)方倍他米松7mg稀釋于2ml局麻藥和5～10ml的生理鹽水。用23號針在橈神經(jīng)和旋后肌弓之間的解剖平面進(jìn)行滲透。插入時針的傾角是45°，考慮到肘窩的多個淺靜脈分支（圖28）。圖28

旋后肌弓的橈神經(jīng)（紅色箭頭）橫切面超聲圖注：穿刺針（白色粗箭頭所指示處）在外側(cè)至內(nèi)側(cè)入路，穿過旋后肌至橈神經(jīng)（白色細(xì)箭頭所指示處）。

將準(zhǔn)備好的溶液浸潤，進(jìn)行橈神經(jīng)水分離（圖29）。重要的是要達(dá)到橈神經(jīng)附近的確切解剖平面，注射量小于5ml。圖29

橈神經(jīng)水分離治療橈管綜合征超聲圖注：神經(jīng)周圍間隙浸潤后橈神經(jīng)的藥液（紅色箭頭指示處），粗白色箭頭標(biāo)記穿刺針軌跡，細(xì)白色箭頭指示線指示處為橈神經(jīng)。橈神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥無論是肘部還是腕部的橈神經(jīng)阻滯都是相對安全的治療技術(shù)。橈神經(jīng)阻滯常見并發(fā)癥如下。輕微并發(fā)癥1.針刺相關(guān)反應(yīng)注射部位疼痛、皮疹和瘀斑。一般持續(xù)數(shù)日緩解，無須特殊處理。如疼痛持續(xù)3周以上，應(yīng)特別警惕有無神經(jīng)損傷。2.血腫3.注射類固醇相關(guān)并發(fā)癥注射部位皮下脂肪萎縮、皮膚色素脫失、激素性紅斑。嚴(yán)重并發(fā)癥1.神經(jīng)損傷多因術(shù)者將藥物注射進(jìn)橈神經(jīng)內(nèi)有關(guān)，表現(xiàn)為注射局麻藥物之后立即出現(xiàn)的劇烈疼痛，發(fā)生在局麻藥物發(fā)揮藥效之前，此時應(yīng)特別警惕。穿刺要輕柔,穿刺針要細(xì)，最好采用短斜面、稍鈍的針頭。進(jìn)針誘發(fā)出特別明顯的異感后，在注藥前應(yīng)將穿刺針稍后退1～2mm，以免將藥物注入神經(jīng)鞘內(nèi)。研究表明，超聲引導(dǎo)下注射可以降低神經(jīng)內(nèi)注射事件發(fā)生率。2.肌腱斷裂多次注射、單次注射劑量過大的類