臨床血標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件的根因分析

1例血標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件的根因分析N1級(jí)陳護(hù)士在護(hù)士站書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告時(shí)，患者蔡某前來(lái)采血。陳護(hù)士隨即拿了采血管看到是患者徐某的名字，就喊徐某姓名進(jìn)行核對(duì)(沒(méi)有查看腕帶)。蔡某隨即答應(yīng)，護(hù)士即完成采血。09:12患者徐某到護(hù)士站請(qǐng)何護(hù)士為其采血。何護(hù)士查看交接登記，見(jiàn)其標(biāo)本已交接，再次確認(rèn)徐某沒(méi)有采過(guò)血。同時(shí)發(fā)現(xiàn)蔡某的采血管還在，便詢問(wèn)蔡某是否采過(guò)，蔡某說(shuō)晨間已采。何護(hù)士意識(shí)到發(fā)生了不良事件，立即聯(lián)系陳護(hù)士。09:45陳護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)不良事件。護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)了解事情經(jīng)過(guò)后，立即請(qǐng)檢驗(yàn)科撤除錯(cuò)誤報(bào)告；匯報(bào)主管醫(yī)生，重新為蔡某、徐某開(kāi)立醫(yī)囑；向患者道歉重新采血。我們從四個(gè)階段展開(kāi)不良事件的根因分析第1階段運(yùn)用5W2H分析法闡述多時(shí)間2024年06月14日07:43地點(diǎn)人員陳某某(N1級(jí)護(hù)士)撤銷錯(cuò)誤報(bào)告；重新開(kāi)立醫(yī)囑、核查患者身份，正確采集標(biāo)本；第2階段找出近端原因(一)事件涉【護(hù)士長(zhǎng)】09:45陳護(hù)士向我上報(bào)不良事件。我詳細(xì)了解事情經(jīng)過(guò)后，請(qǐng)檢驗(yàn)科撤除錯(cuò)誤報(bào)告；向患者道歉；匯報(bào)主管醫(yī)生，重新為蔡某、徐某開(kāi)立醫(yī)囑采血?！静杉e(cuò)誤人陳護(hù)士】07:43我在書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告時(shí)蔡某前來(lái)采血，我錯(cuò)拿了徐某的采集管，呼叫徐某的名字進(jìn)行核對(duì)(因急于完成手頭工作，便忘記核對(duì)腕帶)。蔡某答應(yīng)后完成采集、送檢?！惧e(cuò)誤累及患者徐某】09點(diǎn)左右來(lái)護(hù)士站請(qǐng)護(hù)士抽血，護(hù)士告訴我抽過(guò)了。【發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤人何護(hù)士】09:12徐某前來(lái)采血。我找不到他的采集管，便查看交接記錄，顯示其標(biāo)本已送檢。同時(shí)看到蔡某的采集管還在，便詢問(wèn)蔡某是否采血，蔡某確認(rèn)已采。我意識(shí)到發(fā)生了標(biāo)本采集錯(cuò)誤，立即聯(lián)系陳護(hù)士?！惧e(cuò)誤累及患者蔡某】07:30左右來(lái)請(qǐng)護(hù)士抽血，聽(tīng)到護(hù)士好像叫我的名字，我就答應(yīng)了?！裆髦乜紤]人員：參與醫(yī)囑處理與核對(duì)人、患者及家屬、標(biāo)本交接人員(三)提出問(wèn)題05如何避免再次發(fā)生類似事件?7?03此類事件重復(fù)發(fā)生過(guò)嗎05如何避免再次發(fā)生類似事件?7?03此類事件重復(fù)發(fā)生過(guò)嗎??護(hù)士身上??(四)梳理時(shí)間序列日期時(shí)間對(duì)就診患者未宣教入院常規(guī)血脂雙人核對(duì)醫(yī)囑交代患者明晨空腹采血告知采血時(shí)間地點(diǎn)不明確規(guī)范存放采血管試管存放未分類06月1407:43遵守《患者身份識(shí)別制度》《3必6S管理制度《查對(duì) 制度》《靜脈血液標(biāo)本采集指南》護(hù)理制度和操作規(guī)范無(wú)目視提醒06月1409:25立即執(zhí)行不良事件處置流程及時(shí)上報(bào)不良事件降低危害不良影響(五)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(已有的)關(guān)處理流程(五)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(已有的)六、患者身份識(shí)別制度要求：門(mén)急診患者必須實(shí)施的兩種核對(duì)方式為姓名+就診ID號(hào)；住院患者必須實(shí)施的兩種核對(duì)方式為姓名+住院號(hào)目的：各種操作前先核實(shí)患者身份，與查對(duì)制度相輔相成。確保患者安全。要求：三查九對(duì)、慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)、生命大于天，責(zé)任重于泰山，求穩(wěn)勿錯(cuò)。目的：患者安全自己安全。確保正確的藥物、檢查、治療在正確的時(shí)間以正確的途徑用到正確的患者身上。(五)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(已有的)對(duì)交認(rèn)交認(rèn)(五)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(不足的)目擊者說(shuō)明直接或間接與陳護(hù)士：沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范及查對(duì)制度；沒(méi)有與患者認(rèn)真溝事件相關(guān)人員書(shū)面文件(流程制度科室的制度和指南存放不便于護(hù)士隨時(shí)取閱；標(biāo)本采集流程不合理；指南病歷資料)(六)討論分析(七)近端原因歸納●Mechine儀器設(shè)備：缺乏醒目的標(biāo)識(shí)：查對(duì)標(biāo)識(shí)、提醒標(biāo)識(shí)、容器標(biāo)識(shí)●Material材料：沒(méi)有試管分類標(biāo)識(shí)及分類收納盒●Management方法：操作流程不規(guī)范、試管存放混亂、對(duì)新入職護(hù)士的專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)力度不足第3階段決策樹(shù)分析系統(tǒng)原因流程圖分析根本原因“3必6S”日?！?必6S”日常管理不到位未遵守護(hù)理操作流程和規(guī)范護(hù)士缺乏專業(yè)素養(yǎng)WHY年輕護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差缺乏經(jīng)驗(yàn)WHY專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)考核力度不足有的安全規(guī)范或是否有任何其他人是否遵守護(hù)理核是否遵守護(hù)理核安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作教育培訓(xùn)或督導(dǎo)NONO是否有可補(bǔ)救措施是否有證據(jù)顯示采取不NO是否有可補(bǔ)救措施是否有證據(jù)顯示采取不或可能避免發(fā)生的NONO依照適當(dāng)?shù)墓芾泶胍勒者m當(dāng)?shù)墓芤勒者m當(dāng)?shù)墓芾泶胍勒者m當(dāng)?shù)墓堋敬_認(rèn)根本原因】培訓(xùn)不到位培訓(xùn)不到位第4階段對(duì)策擬定對(duì)策擬定序號(hào)改善項(xiàng)目行動(dòng)計(jì)劃負(fù)責(zé)部門(mén)計(jì)劃完成時(shí)間1專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)提升素養(yǎng)07.20前權(quán)限，分層級(jí)進(jìn)行操作技能培訓(xùn)與考核07.30前3張貼靜脈采血示意圖制作張貼【血標(biāo)本采集示意圖】07.31前4標(biāo)本容器規(guī)范收納制作收納袋，標(biāo)識(shí)清楚07.31前5改善操作環(huán)境持續(xù)時(shí)對(duì)策實(shí)施---整理資料開(kāi)展法律法規(guī)對(duì)策實(shí)施---整理資料開(kāi)展法律法規(guī)核心制度專科知識(shí)技能培訓(xùn)考核中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)靜脈血液標(biāo)本采集指南護(hù)士條例護(hù)士條例解讀第一章總則第一條為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本條例。第二條《靜脈血標(biāo)■1.患者身份識(shí)別(patientidentification)是指醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)診療活動(dòng)中對(duì)患者的身份進(jìn)行評(píng)估、核實(shí)、確認(rèn)等，以確保正確的診療用于正確的患者的過(guò)程。準(zhǔn)確識(shí)別患者身份是保證醫(yī)療護(hù)理安全的前提，是執(zhí)行各項(xiàng)檢查、治療等診療活動(dòng)中的重要步驟，是確保將正確的操作實(shí)施于正確的患者的必要途徑，是患者安全的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)性工作?！?.醫(yī)務(wù)人員給患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理前，需確認(rèn)患者身份?！?.醫(yī)院對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理。就診卡號(hào)或ID號(hào)與醫(yī)■1.首診護(hù)士應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者的語(yǔ)言、意識(shí)、行為能力，采取適當(dāng)方式，準(zhǔn)確獲得患者的信息：姓名、性別、年齡、籍貫、出生年月、ID號(hào)或住院號(hào)等，錄入電腦并經(jīng)患者或家屬核對(duì)無(wú)誤后確認(rèn)，必要時(shí)核對(duì)患者付費(fèi)方式，核實(shí)醫(yī)?？ɑ蚬t(yī)卡。醫(yī)生護(hù)士外勤檢驗(yàn)科常指標(biāo)2020年10月80日抽血順序卡痰痰各類標(biāo)本容各類標(biāo)本平集注意事項(xiàng)三1看似相同的試管分類收納標(biāo)識(shí)清楚固定存放請(qǐng)執(zhí)行三查八對(duì)反問(wèn)式查對(duì)放在一個(gè)透明收集袋內(nèi)放在一個(gè)透明收集袋內(nèi)標(biāo)記試管數(shù)便于核對(duì)交接落實(shí)查對(duì)制度的全方位目視提醒落實(shí)查對(duì)制度的全方位目視提醒請(qǐng)執(zhí)行三查八對(duì)反問(wèn)式查對(duì)—d毒宿點(diǎn)施一標(biāo)本采集專區(qū)環(huán)境物品實(shí)行3必6標(biāo)本采集專區(qū)環(huán)境物品實(shí)行3必6S管理山縣人山縣人91、3個(gè)月內(nèi)