CRRT的并發(fā)癥預(yù)防及處理

CRRT的并發(fā)癥預(yù)防及處理醫(yī)院：***匯報(bào)人：****概述C：Continuous連續(xù)R：Renal腎臟R：Replacement替代T：Therapy治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進(jìn)行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。概述CRRT是一類有創(chuàng)治療，存在并發(fā)癥技術(shù)提高可最大程度上降低和減輕并發(fā)癥技術(shù)提高、改進(jìn)和不斷的經(jīng)驗(yàn)積累使CRRT技術(shù)日趨成熟常見(jiàn)并發(fā)癥可防可治，與醫(yī)務(wù)人員的操作經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度明顯相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能會(huì)危及患者生命并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容需要醫(yī)患溝通和簽署知情同意書(shū)前言010203血液凈化通路相關(guān)并發(fā)癥抗凝相關(guān)并發(fā)癥臨床治療相關(guān)并發(fā)癥CRRT并發(fā)癥01血液凈化通路相關(guān)并發(fā)癥CRRT并發(fā)癥—血管通路并發(fā)癥中心靜脈置管早期并發(fā)癥延遲并發(fā)癥體外回路和濾器并發(fā)癥管路濾器凝血空氣栓塞低體溫過(guò)敏反應(yīng)中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈ABC穿刺置管即時(shí)并發(fā)癥血管神經(jīng)損傷：血腫、臂叢損傷氣胸、血?dú)庑匦貙?dǎo)管損傷：乳糜胸縱膈血腫腹膜后血腫心律失常、傳導(dǎo)阻滯心臟穿孔、心包填塞空氣栓塞CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥血腫、創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺：由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中可能會(huì)誤傷動(dòng)脈，當(dāng)刺破動(dòng)脈時(shí)，回血鮮紅且壓力較大，應(yīng)立即拔出穿刺針，經(jīng)壓迫局部后可不引起明顯血腫。但在嚴(yán)重缺氧、休克或靜脈壓力升高、三尖瓣關(guān)閉不全的患者，可能不大容易判斷動(dòng)靜脈血。此時(shí)可連接輸液裝置，如果是動(dòng)脈，則可見(jiàn)液體搏動(dòng)，并且液體無(wú)法進(jìn)入血管。反復(fù)多次穿刺后動(dòng)靜脈均有漏口，局部血腫因動(dòng)脈壓力較高，將血液擠壓到靜脈內(nèi)可導(dǎo)致創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺，預(yù)防措施是穿刺退針時(shí)及時(shí)按壓進(jìn)針點(diǎn)，防止出血，并避免反復(fù)穿刺。及時(shí)完成超聲、血管造影、CTA等輔助檢查。24h內(nèi)避免肝素化。CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥神經(jīng)損傷：損傷臂叢神經(jīng)時(shí)，患者出現(xiàn)放射到同側(cè)手、臂的觸電樣感或麻刺感，應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч?；損傷喉返神經(jīng)表現(xiàn)為穿刺后10-30分鐘后出現(xiàn)聲音嘶啞。胸導(dǎo)管損傷：選右側(cè)穿刺則無(wú)此并發(fā)癥，但進(jìn)行左側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)就可能損傷胸導(dǎo)管，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲出清亮的淋巴液，此時(shí)應(yīng)拔出導(dǎo)管。如發(fā)生乳糜胸，應(yīng)及時(shí)放置胸腔引流管。CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥氣胸：多發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺，而頸內(nèi)靜脈穿刺出現(xiàn)氣胸相對(duì)少見(jiàn)。穿刺后要密切關(guān)注患者情況，如果術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、聽(tīng)診同側(cè)呼吸音減低，血氧飽和度下降，就要考慮有氣胸并發(fā)癥可能，及早做胸片可證實(shí)。刺破胸膜后少量氣胸可自行吸收，無(wú)需處理，如果積氣量較多，可以胸腔穿刺吸出。如經(jīng)吸氣，胸腔內(nèi)氣體減少后又增加，說(shuō)明繼續(xù)漏氣，應(yīng)做胸腔引流。術(shù)者正確掌握穿刺針進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃取p少反復(fù)穿刺次數(shù)等可以最大限度避免氣胸，做到每次穿刺都要心中有數(shù)，動(dòng)作輕柔緩慢，切忌粗暴。CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥血胸：穿刺過(guò)程中如果將靜脈或鎖骨下動(dòng)脈壁撕裂或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破，血液可經(jīng)破口進(jìn)入胸腔，形成血胸?；颊呖杀憩F(xiàn)為呼吸困難、胸痛和發(fā)紺，胸片有助于診斷。此時(shí)應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并做胸腔穿刺引流，同時(shí)積極止血治療。CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥心包填塞國(guó)外34例中死亡率為70%，好發(fā)于右房44%，右室36%，上腔靜脈少見(jiàn)，危及，緊急處理原因a.置管過(guò)深b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑、鈍圓c.心臟原有病理性改變CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥表現(xiàn)：

突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低鈍遙遠(yuǎn)急救立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸吸氧、避免機(jī)械通氣、緩慢補(bǔ)液考慮超聲引導(dǎo)下行心包穿刺減壓必要時(shí)開(kāi)胸手術(shù)避免立刻血液凈化治療CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥:心包填塞預(yù)防選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管置管不宜過(guò)深（右側(cè)頸內(nèi)≤15cm，左側(cè)≤12cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥:心包填塞導(dǎo)絲插入過(guò)深進(jìn)入右房或右室所致跟心臟本身疾病、低氧、電解質(zhì)酸堿失衡相關(guān)心電監(jiān)護(hù)下操作，及時(shí)后退過(guò)深的導(dǎo)絲CRRT—中心靜脈置管早期并發(fā)癥:心律失常深脈置管長(zhǎng)期并發(fā)癥導(dǎo)管移位、滲漏感染血栓、栓塞靜脈炎CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥導(dǎo)管固定不當(dāng)，導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)縫線脫落患者躁動(dòng)、肢體活動(dòng)過(guò)度及外力牽引等因素均可導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。加強(qiáng)宣教、妥善固定、嚴(yán)密監(jiān)察、加強(qiáng)護(hù)理可減少其發(fā)生。機(jī)械性扭折CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥由于不正確的封管技術(shù)可使導(dǎo)管頭端內(nèi)腔形成血栓或纖維蛋白鞘，影響導(dǎo)管腔血流速度，甚至完全堵塞導(dǎo)管而被廢用，并且導(dǎo)致血流不足，影響CRRT的順利進(jìn)行。前充分評(píng)估患者的凝血功能、術(shù)中熟練掌握正確的封管技術(shù)、術(shù)后及時(shí)沖洗、加強(qiáng)護(hù)理，可減少導(dǎo)管血栓堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥:血栓中心靜脈導(dǎo)管感染導(dǎo)管相關(guān)感染是CRRT導(dǎo)管留置期間常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一導(dǎo)管相關(guān)菌血癥和局部感染導(dǎo)管留置期間無(wú)菌護(hù)理十分重要，一般每1-2天更換1次敷料。如患者出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞數(shù)升高、導(dǎo)管穿出皮膚處壓痛和紅腫等，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并作導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管感染手部消毒最大程度無(wú)菌防護(hù)措施使用氯已定（Chlorhexidine）進(jìn)行皮膚消毒選擇最佳導(dǎo)管位置每天評(píng)估導(dǎo)管滯留必要性，并且迅速移除不必要的導(dǎo)管AHRQ(美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局）和NICE（英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生和臨床規(guī)范研究院）則在此基礎(chǔ)上建議增加一條措施：超聲引導(dǎo)下置管CRRT—中心靜脈置管延遲并發(fā)癥管路濾器凝血空氣栓塞低體溫過(guò)敏反應(yīng)CRRT—體外回路并發(fā)癥CRRT—體外回路并發(fā)癥原因無(wú)肝素治療血流速慢報(bào)警導(dǎo)致血泵反復(fù)停止工作患者高凝狀態(tài)CRRT—體外回路并發(fā)癥：管路濾器凝血應(yīng)對(duì)措施嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，實(shí)行無(wú)肝素治療時(shí)，半小時(shí)或一小時(shí)少量水沖洗管路及透析器，觀察凝血情況，及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆，發(fā)現(xiàn)靜脈壓或壓力降忽然增高，均要及時(shí)回血、盡早回血，必要時(shí)及時(shí)更換管路與濾器，超濾量應(yīng)扣除沖洗鹽水，避免體外疑血盡快提高血流速，在可能的情況下，增加血流速，減少超濾預(yù)沖時(shí)排氣充分，減少凝血機(jī)會(huì)及時(shí)處理報(bào)警，減少血泵停止次數(shù)及時(shí)間肝素鹽水浸泡透析器調(diào)節(jié)機(jī)溫，在情況允許的范圍內(nèi)機(jī)溫越高越不易凝血CRRT—體外回路并發(fā)癥：管路濾器凝血空氣栓塞：中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中、更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。同時(shí)，輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不能輸空，更換接頭時(shí)應(yīng)先彎折或夾住導(dǎo)管，以防空氣進(jìn)入，發(fā)生氣栓。少見(jiàn)，但可致命表現(xiàn)：突發(fā)咳嗽、呼吸困難，發(fā)紺，低血壓CRRT—體外回路并發(fā)癥：空氣栓塞診斷：應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別心尖部可聞及水輪樣雜音超聲波檢査有助于診斷處理：左側(cè)頭低位，高濃度氧療，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣經(jīng)皮行右室穿刺抽氣急診行體外循環(huán)CRRT—體外回路并發(fā)癥：空氣栓塞原因：患者血液在體外循環(huán)暴露于室溫下，大量室溫的置換液或透析液進(jìn)入體內(nèi)CRRT會(huì)導(dǎo)致每日約1000kcal的熱量消耗，故醫(yī)生在計(jì)算患者每日所需能量時(shí)應(yīng)注意額外補(bǔ)充。同時(shí)CRRT時(shí)，應(yīng)維持體外循環(huán)溫度＞37℃，減少熱量流失。體外血流加溫器控制室溫雙面性：對(duì)高熱、中暑、心肺復(fù)蘇、顱腦損傷等患者有利。CRRT—體外回路并發(fā)癥：低體溫血液長(zhǎng)時(shí)間接觸人工管道和濾器膜，激活炎性反應(yīng)炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、緩激肽和蛋白酶等輕者皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉、血壓下降；重者出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感，休克甚至心跳驟停立即停止治療，靜脈應(yīng)用激素等抗過(guò)敏治療目前通過(guò)生物膜、管路等材料改進(jìn)，發(fā)生率明顯減少首次使用綜合征若反應(yīng)嚴(yán)重，避免使用同樣膜材料和消毒方法的透析器CRRT—體外回路并發(fā)癥：過(guò)敏反應(yīng)02CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥出血肝素相關(guān)性血小板減少（HIT）枸櫞酸中毒CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥穿刺部位出血、血腫消化道多見(jiàn)其它：皮膚粘膜、心包腔、顱內(nèi)等出血及血性胸腔積液CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—出血臨床表現(xiàn)根據(jù)出血部位對(duì)癥處理消化道出血：使用抗酸劑，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血中和肝素：魚(yú)精蛋白靜注選擇合適的抗凝方式如使用低分子肝素、枸櫞酸鈉或無(wú)肝素透析CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—出血防治正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài)因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)。常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估患者臨床上有無(wú)出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)CRRT前應(yīng)常規(guī)檢査血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶皿活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D﹣雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo)。推薦實(shí)施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶﹣抗凝血酶皿復(fù)合物的檢測(cè)。CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—出血防治肝素誘發(fā)的血小板減少癥（heparininducedthrombocytopenia,HIT):指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治療過(guò)程中，由肝素誘發(fā)的血小板減少，簡(jiǎn)寫HIT。若同時(shí)并有血栓形成，則稱為肝素誘發(fā)的血小板減少癥和血栓形成（HITT)。CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—肝素相關(guān)性血小板減少停用一切形式的肝素：不僅停用靜脈、皮下注射肝素，還應(yīng)避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。避免使用肝素的時(shí)間通常需要抗肝素﹣PF4抗體轉(zhuǎn)陰或更長(zhǎng)的時(shí)間。不能用低分子肝素代替普通肝素：抗H-PF4抗體與低分子肝素存在交叉反應(yīng)。監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，直至血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—HIT的治療系統(tǒng)抗凝：更換血液凈化的抗凝方法改用直接凝血酶抑制劑和肝素樣物質(zhì)：阿加曲班(asgatroban)、來(lái)匹盧定(lepirudin)、達(dá)那普利（danaparoid)、比伐盧定（bivalirudin)。枸櫞酸鈉抗凝無(wú)肝素透析避免預(yù)防性輸血小板CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—HIT的治療低鈣血癥低鎂血癥高鈉血癥代謝性堿中毒CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—枸櫞酸中毒枸櫞酸抗凝的禁忌嚴(yán)重肝功能障礙（TB>60umol/L)不可逆低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmhg）和（或）組織灌注不足乳酸酸中毒不可逆的低血壓癥（90/60mmHg)代謝性堿中毒、高鈉血癥CRRT抗凝相關(guān)并發(fā)癥—枸櫞酸中毒03CRRT—臨床治療相關(guān)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥心律失常低血壓代謝相關(guān)并發(fā)癥酸堿紊亂電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)成分丟失溶血CRRT—臨床治療相關(guān)并發(fā)癥心律失常是CRRT過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥之一。對(duì)于心律失常的高?；颊?，建議血液凈化治療之前進(jìn)行積極糾正，血液凈化過(guò)程中超濾速度適當(dāng)。患者一旦發(fā)生，應(yīng)積極去除誘因，采用藥物干預(yù)，適當(dāng)調(diào)整置換液處方，必要時(shí)停止血液凈化治療。CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—心律失常原因血液凈化因素：超濾過(guò)多過(guò)快患者自身因素：CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—低血壓低蛋白血癥貧血血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、透析液溫度過(guò)高、透析膜的生物相容性差心功能減退：心衰、心律失常、心肌病變、冠心病、透析液中鈣離子濃度過(guò)低可引起心臟射血指數(shù)降低不常見(jiàn)原因：心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過(guò)敏、溶血空氣栓塞CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—低血壓在CRRT過(guò)程中，機(jī)體需求的一些營(yíng)養(yǎng)成分包括葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，會(huì)以彌散、對(duì)流或吸附的方式被清除或消耗。因此，應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化補(bǔ)充相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)／腸外輸注白蛋白／血漿等）。CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—營(yíng)養(yǎng)成分丟失CRRT過(guò)程中，可出現(xiàn)血液PH偏酸或偏堿，鉀、鈉、鈣、磷、鎂等代謝的異常，與透析方式、疾病因素、治療因素、透析補(bǔ)液等有關(guān)。建議根據(jù)病情選擇適合患者的配方，CRRT治療過(guò)程中也要做好血?dú)獗O(jiān)測(cè)電解質(zhì)、PH值和血糖，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的透析處方，對(duì)于CRRT耐受能力較差的患者可逐步提升透析置換速度。CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—酸堿電解質(zhì)紊亂原因：透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過(guò)高或透析液滲透壓過(guò)低水處理機(jī)故障致透析用水中氯胺過(guò)高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—溶血臨床表現(xiàn)：呼吸困難腰背部疼痛粉紅色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色紅細(xì)胞壓積明顯下降CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—溶血處理：CRRT臨床治療相關(guān)并發(fā)癥—溶血立即關(guān)閉血泵夾住靜脈管道丟棄循環(huán)血液吸入高濃度氧輸入新鮮血嚴(yán)重高鉀血癥者可重新開(kāi)始透析治療預(yù)防：透析器及管道連接前要充分沖洗，以清除殘留的