第2版兒童急性呼吸窘迫綜合征共識(shí)解讀課件

第2版兒童急性呼吸窘迫綜合征共識(shí)解讀20XX.XX.XX主講人：XXXCatalogue目錄肺保護(hù)通氣策略優(yōu)化輔助肺部治療探索與規(guī)范2.1.診斷標(biāo)準(zhǔn)更新與細(xì)化監(jiān)測指標(biāo)強(qiáng)化與完善3.4.長期預(yù)后管理完善肺外治療優(yōu)化與拓展5.6.資源有限地區(qū)特殊性關(guān)注與展望臨床信息與數(shù)據(jù)科學(xué)應(yīng)用7.8.診斷標(biāo)準(zhǔn)更新與細(xì)化PART01動(dòng)脈血氧分壓關(guān)聯(lián)指標(biāo)成為氧合評(píng)估首選，更精準(zhǔn)反映患兒氧合狀態(tài)，避免高氧吸入風(fēng)險(xiǎn)。采用經(jīng)皮氧飽和度（SpO?）關(guān)聯(lián)指標(biāo)時(shí)，SpO?應(yīng)控制在0.88~0.97，兼顧臨床監(jiān)測便捷性與準(zhǔn)確性。氧合評(píng)估指標(biāo)優(yōu)化確診后至少給予標(biāo)準(zhǔn)治療4小時(shí)再分級(jí)，提高預(yù)后預(yù)測能力，降低氧合迅速改善患兒不必要治療風(fēng)險(xiǎn)。慢性肺疾病或發(fā)紺型心臟病患兒PARDS可診斷但不分級(jí)，避免不恰當(dāng)分級(jí)帶來的治療誤導(dǎo)。危重程度分級(jí)延遲胸部影像檢查透過度降低不能由肺不張和胸腔積液引起，避免誤診。避免將單純氣道梗阻所致呼吸衰竭判斷為PARDS，精準(zhǔn)區(qū)分病理機(jī)制?？刹捎贸曅膭?dòng)和（或）左房壓監(jiān)測鑒別肺水腫和PARDS，提供多種鑒別診斷手段。診斷注意事項(xiàng)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整適用人群明確18歲以下且不合并活動(dòng)性圍生期肺疾病的所有患兒均適用上述標(biāo)準(zhǔn)，新生兒可選用MontreuxNARDS標(biāo)準(zhǔn)，青少年可采用成人柏林ARDS標(biāo)準(zhǔn)。考慮不同年齡段患兒特點(diǎn)，提供多樣化診斷選擇。03存在PARDS風(fēng)險(xiǎn)判斷需要任意形式的氧氣吸入來維持SPO?≥0.88，但不符合PARDS或疑似PARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，認(rèn)為存在PARDS風(fēng)險(xiǎn)。為早期識(shí)別高?；純禾峁┮罁?jù)，有助于提前干預(yù)。02疑似PARDS界定接受經(jīng)鼻無創(chuàng)呼吸支持且符合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)，或因條件所限未完成胸部影像檢查但符合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，歸為疑似PARDS。明確兩類患兒的診斷要點(diǎn)，完善疑似病例的診斷流程。01新概念提出肺保護(hù)通氣策略優(yōu)化PART0201高碳酸血癥策略可采用允許性高碳酸血癥策略應(yīng)對(duì)二氧化碳潴留，pH下限為7.20，但存在顱內(nèi)壓增高、重度肺動(dòng)脈高壓等禁忌證患兒不適用。根據(jù)氧合、血流動(dòng)力學(xué)、靜態(tài)順應(yīng)性指標(biāo)滴定呼氣末正壓通氣（PEEP），維持或高于ARDS協(xié)作網(wǎng)較低PEEP/較高FiO?表中的PEEP值，避免壓力超標(biāo)。02肺復(fù)張與高頻通氣對(duì)肺復(fù)張不做推薦或反對(duì)，但若進(jìn)行，需通過緩慢改變PEEP實(shí)現(xiàn)，不推薦持續(xù)性肺膨脹。對(duì)是否以高頻振蕩通氣替代常頻機(jī)械通氣未給出明確意見，認(rèn)為常頻機(jī)械通氣肺保護(hù)策略失敗時(shí)可考慮高頻通氣。使用高頻通氣時(shí)需持續(xù)監(jiān)測氧合、二氧化碳和血流動(dòng)力學(xué)，采用逐漸增減平均氣道壓的肺復(fù)張策略以達(dá)到最佳肺容積。03參數(shù)設(shè)置細(xì)化未監(jiān)測跨肺壓時(shí)吸氣平臺(tái)壓≤28cmH?O，胸廓順應(yīng)性降低患兒可達(dá)29~32cmH?O，精準(zhǔn)控制通氣壓力。限制驅(qū)動(dòng)壓（靜態(tài)條件測定）≤15cmH?O，降低肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。潮氣量建議設(shè)置為6~8ml/kg，若平臺(tái)壓或驅(qū)動(dòng)壓超標(biāo)則調(diào)低潮氣量，但低于4ml/kg需慎重，平衡通氣需求與肺保護(hù)。有創(chuàng)機(jī)械通氣調(diào)整資源有限地區(qū)建議在資源有限地區(qū)，對(duì)存在PARDS風(fēng)險(xiǎn)患兒優(yōu)先使用CPAP和HFNC而不是常規(guī)氧療，對(duì)疑似PARDS，CPAP的使用優(yōu)先于HFNC，但均應(yīng)在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。為資源有限地區(qū)提供切實(shí)可行的通氣支持方案，保障患兒基本治療需求。適用情況明確常規(guī)氧療或HFNC治療下病情惡化但無明確氣管插管指征的患兒，尤其是IMV并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患兒，可試用NIV（CPAP或BIPAP）。若NIV6小時(shí)內(nèi)病情無改善或惡化，應(yīng)停止NIV，行氣管插管IMV，明確無創(chuàng)通氣的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)。優(yōu)化操作細(xì)節(jié)NIV時(shí)可適當(dāng)增加吸氣壓力支持以降低呼吸肌做功，CPAP可用于人機(jī)同步性差或經(jīng)鼻罩通氣者。對(duì)NIV耐受性較差的患者，可給予鎮(zhèn)靜以提高耐受性，但需調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度以確保足夠的呼吸驅(qū)動(dòng)力和氣道保護(hù)能力。無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦監(jiān)測指標(biāo)強(qiáng)化與完善PART03最低限度監(jiān)測明確所有PARDS患兒都應(yīng)接受連續(xù)呼吸頻率、心率、SPO?和間歇性無創(chuàng)血壓監(jiān)測，確?；旧w征的實(shí)時(shí)掌握。對(duì)涉及肺容積的指標(biāo)，如潮氣量和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，均需按體重（預(yù)測體重或?qū)嶋H體重的較低值）標(biāo)準(zhǔn)化后再解讀，提高監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。自主呼吸觀察重視強(qiáng)調(diào)至少通過臨床觀察監(jiān)測患兒自主呼吸費(fèi)力情況，雖未提出具體客觀指標(biāo)，但強(qiáng)調(diào)了臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性。氣道壓力監(jiān)測加強(qiáng)呼吸機(jī)內(nèi)測得的潮氣量應(yīng)根據(jù)管路順應(yīng)性調(diào)整，年齡較小的嬰幼兒可考慮在氣管插管末端監(jiān)測潮氣量，但需注意流量傳感器增加的額外無效腔。需監(jiān)測平臺(tái)壓（靜態(tài)或準(zhǔn)靜態(tài)）、驅(qū)動(dòng)壓、PEEP、流速-時(shí)間曲線、壓力-時(shí)間曲線，以識(shí)別呼氣流速受限和人機(jī)不同步，全面評(píng)估通氣狀態(tài)。臨床基本監(jiān)測規(guī)范推薦在有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒應(yīng)持續(xù)監(jiān)測二氧化碳以評(píng)估通氣是否充分，方法包括呼氣末二氧化碳/時(shí)間曲線或容積二氧化碳圖（常頻通氣），經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測（非常頻通氣）。當(dāng)動(dòng)脈血二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓或混合呼氣二氧化碳分壓可獲得時(shí)，應(yīng)計(jì)算并監(jiān)測無效腔容積，精準(zhǔn)把控通氣效果。二氧化碳監(jiān)測方法應(yīng)對(duì)所有PARDS患兒進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以評(píng)估機(jī)械通氣和疾病本身對(duì)右心和左心功能的影響，并評(píng)估氧供。重度PARDS或存在可疑心功能不全患兒，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)定期行心臟超聲檢查以了解前負(fù)荷、心功能和肺動(dòng)脈壓力情況。對(duì)重度PARDS患者可考慮留置動(dòng)脈導(dǎo)管以持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓和進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，為治療提供更全面依?jù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測強(qiáng)化氣體交換監(jiān)測優(yōu)化為避免不必要地延長機(jī)械通氣時(shí)間，每日評(píng)估撤機(jī)相關(guān)臨床和生理指標(biāo)，一旦達(dá)到相關(guān)指標(biāo)，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)和拔管準(zhǔn)備試驗(yàn)。建立標(biāo)準(zhǔn)化的撤機(jī)評(píng)估流程，提高撤機(jī)成功率，減少并發(fā)癥。每日評(píng)估機(jī)制撤機(jī)評(píng)估完善輔助肺部治療探索與規(guī)范PART04不推薦常規(guī)使用iNO治療，但合并肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重右心室功能不全的特殊患兒可能受益。iNO也可作為重度PARDS的挽救性治療或向ECMO治療的過渡措施，為重癥患兒提供額外治療選擇。使用限制與特殊獲益推薦iNO使用4小時(shí)內(nèi)就開始連續(xù)評(píng)估其效果以減小毒性，若無證據(jù)證明有效則及時(shí)停用，確保治療安全有效。效果評(píng)估要求吸入一氧化氮（iNO）常規(guī)使用反對(duì)反對(duì)常規(guī)使用肺表面活性物質(zhì)治療PARDS，明確指出其在常規(guī)治療中的不適用性。肺表面活性物質(zhì)中立態(tài)度與應(yīng)用建議鑒于證據(jù)不足，新共識(shí)對(duì)俯臥位通氣保持中立，但提出俯臥位通氣或可用于難以糾正的低氧血癥，需評(píng)估俯臥位時(shí)氧合改善程度。俯臥位通氣需要小心進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰以保持氣道通暢，并同時(shí)減少通氣中斷引起的肺泡塌陷。密閉式吸痰和開放式吸痰的優(yōu)劣尚需相關(guān)研究進(jìn)行論證，為臨床操作提供研究方向。吸痰注意事項(xiàng)吸痰前不建議常規(guī)滴注鹽水，但痰液黏稠難以吸出時(shí)可考慮給予，提供靈活的痰液處理方案。痰液處理建議氣管內(nèi)吸痰與其他排痰方式常規(guī)使用反對(duì)仍然反對(duì)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療PARDS，明確其在常規(guī)治療中的不推薦地位。特殊情況探討盡管糖皮質(zhì)激素可能對(duì)新型冠狀病毒所致PARDS有一定益處，但其他獲益人群尚不清楚，提示未來研究方向。糖皮質(zhì)激素肺外治療優(yōu)化與拓展PART05推薦采用可靠的評(píng)估量表（疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄、戒斷）指導(dǎo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療及醫(yī)護(hù)人員間交流，確保治療的精準(zhǔn)性和一致性。譫妄防治首選非藥物干預(yù)措施，如控制聲光刺激改善夜間睡眠質(zhì)量、增加交流、家庭參與和適度活動(dòng)。藥物防治譫妄則尚需進(jìn)一步研究，為臨床治療提供參考。治療方案細(xì)化應(yīng)制定目標(biāo)導(dǎo)向方案用于鎮(zhèn)靜治療，滴定鎮(zhèn)靜藥量至可以實(shí)現(xiàn)預(yù)定機(jī)械通氣及氧供、氧耗、呼吸功目標(biāo)的最低劑量。對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間超過5天的患兒，在撤藥期間需采用可靠工具評(píng)估是否發(fā)生戒斷綜合征，制定系統(tǒng)方案保證成功撤藥。評(píng)估量表應(yīng)用譫妄防治策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療仍建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)（72小時(shí)內(nèi)），而不是腸外營養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)早期營養(yǎng)的重要性。多學(xué)科協(xié)作要求應(yīng)通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作制定目標(biāo)導(dǎo)向的腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測、維持和遞進(jìn)計(jì)劃以滿足患兒恢復(fù)、代謝和生長發(fā)育需求。營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有計(jì)劃且基于目標(biāo)導(dǎo)向?qū)嵤I養(yǎng)支持策略，每日蛋白質(zhì)攝入量不低于1.5g/kg，確保患兒營養(yǎng)充足。腸內(nèi)營養(yǎng)推薦營養(yǎng)支持方案01由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定每日液體目標(biāo)保證氧輸送和終末器官灌注，且避免液體超載，平衡液體管理的雙重需求。液體管理原則02存在呼吸衰竭的危重患兒，當(dāng)血紅蛋白濃度低于50g/L時(shí)應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞（不適用于溶血性貧血者）。若患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無慢性發(fā)紺、重度PARDS和溶血性貧血時(shí)，血紅蛋白濃度≥70g/L不應(yīng)輸血。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重低氧血癥的PARDS患兒的濃縮紅細(xì)胞輸注閾值未作推薦，提示未來研究方向。輸血細(xì)化建議液體管理與輸血策略提倡利用非藥物、多種方法優(yōu)化晝夜休息模式，回歸到利于康復(fù)的生理性周期中，改善患兒睡眠質(zhì)量。優(yōu)化休息模式根據(jù)臨床情況，增加適當(dāng)?shù)娜粘；顒?dòng)，且在啟動(dòng)治療72小時(shí)內(nèi)成立康復(fù)小組明確基線功能、康復(fù)目標(biāo)和干預(yù)時(shí)機(jī)。早期康復(fù)介入睡眠與康復(fù)干預(yù)長期預(yù)后管理完善PART06隨訪方式與內(nèi)容建議出ICU后，通過電話、門診等多種方式開展隨訪，初級(jí)保健醫(yī)生可進(jìn)行管理和連續(xù)、全面的評(píng)估，必要時(shí)轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。隨訪指標(biāo)細(xì)化出院后3個(gè)月內(nèi)通過問卷了解呼吸系統(tǒng)癥狀和指脈氧飽和度，若條件允許則完成肺活量測定以評(píng)估肺功能。對(duì)存在肺功能異常者，要轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估、治療和長期隨訪。生活質(zhì)量評(píng)估出院后3個(gè)月內(nèi)評(píng)估與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、身體、神經(jīng)認(rèn)知、情感、家庭和社會(huì)功能。發(fā)現(xiàn)異常的患者應(yīng)接受治療或轉(zhuǎn)診，由合適的專科醫(yī)生和教育工作者進(jìn)行更深入的評(píng)估和治療。010203隨訪管理強(qiáng)化鑒于PARDS病死率下降，病死率作為終點(diǎn)指標(biāo)存在不足，應(yīng)探討其他指標(biāo)，如再次住院和PICU住院率（如出院后30天內(nèi)）、計(jì)劃外醫(yī)療資源使用、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量以及身體、肺、神經(jīng)認(rèn)知、情感、家庭和社會(huì)功能作為終點(diǎn)指標(biāo)的可行性。01終點(diǎn)指標(biāo)拓展了解短期預(yù)后指標(biāo)（如新發(fā)或進(jìn)行性器官功能障礙）和長期預(yù)后指標(biāo)之間的關(guān)系。明確可能影響PARDS預(yù)后的因素，如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床因素、重癥監(jiān)護(hù)病房住院、醫(yī)療獲取和醫(yī)療社會(huì)決定因素。02預(yù)后因素研究為盡可能最大限度減少隨訪偏倚和失訪，建議采用優(yōu)化的隨訪方法（如給予適度的激勵(lì)、使用多模態(tài)評(píng)估等）。03隨訪方法優(yōu)化預(yù)后研究方向臨床信息與數(shù)據(jù)科學(xué)應(yīng)用PART07010203風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別提升借助現(xiàn)代信息電子技術(shù)提高對(duì)PARDS風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力及增加對(duì)肺保護(hù)通氣策略的依從性。自動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)開發(fā)自動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)整合機(jī)械通氣和氣體交換相關(guān)數(shù)據(jù)并通過用戶友好界面實(shí)時(shí)反饋。企業(yè)協(xié)作推廣相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)協(xié)助開發(fā)適應(yīng)需求的電子工具并推廣應(yīng)用，以提升對(duì)PARDS患兒和存在PARDS風(fēng)險(xiǎn)患兒的診療能力。信息電子技術(shù)助力鑒于信息時(shí)代下大數(shù)據(jù)對(duì)改善PARDS診療具有巨大的推動(dòng)作用，提出建立網(wǎng)絡(luò)協(xié)作和數(shù)據(jù)共享，以實(shí)現(xiàn)診斷、治療、監(jiān)測、預(yù)后隨訪全流程系統(tǒng)化管理。01數(shù)據(jù)共享與協(xié)作大數(shù)據(jù)推動(dòng)全流程管理資源有限地區(qū)特殊性關(guān)注與展望PART08特殊病原體與基礎(chǔ)疾病資源有限地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供者要關(guān)注一些特殊病原體（如登革熱、瘧疾、麻疹、恙蟲病、鉤端螺旋體病等）和基礎(chǔ)疾病（艾滋病毒和相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染、營養(yǎng)不良、慢性貧血等），這些是資源有限地區(qū)中PARDS發(fā)病或預(yù)后不良的相關(guān)因素。替代診斷標(biāo)準(zhǔn)由于動(dòng)脈血氧分壓的監(jiān)測并未普及，SPO?/FiO?或氧飽和度指數(shù)可作為參照標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)證據(jù)并非這些地區(qū)診斷PARDS必需。診斷與治療調(diào)整機(jī)械通氣培訓(xùn)應(yīng)支持資源有限地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展機(jī)械通氣治療及提升治療質(zhì)量，相關(guān)人員應(yīng)定期接受機(jī)械通氣培訓(xùn)。無創(chuàng)通氣研究無創(chuàng)通氣治