老年外科患者圍手術期營養(yǎng)支持中國專家共識（2024）解讀

老年外科患者圍手術期營養(yǎng)支持中國專家共識（2024）解讀202X匯報人：XXX2025.5CONTENT010203040506一、老年外科患者營養(yǎng)支持的背景與意義二、老年外科患者圍手術期營養(yǎng)評估三、老年外科患者術前營養(yǎng)支持四、老年外科患者術后營養(yǎng)支持五、營養(yǎng)并發(fā)癥與管理六、手術并發(fā)癥的營養(yǎng)干預07七、出院后的營養(yǎng)隨訪目錄一、老年外科患者營養(yǎng)支持的背景與意義01202X我國已步入老齡社會，截至2022年底，≥60歲老年人達2.8億，占總人口19.8%，≥65歲老年人占14.9%。當前我國外科手術患者中，年齡≥65歲患者比例25%~33%，并有每年增加的趨勢。1.人口老齡化加劇老年患者合并癥多、營養(yǎng)風險高、衰弱、器官功能下降，營養(yǎng)不良常見，可導致器官功能下降、肌肉功能降低、骨質減少、免疫功能減弱、認知功能下降。營養(yǎng)不良的老年外科患者術后恢復減慢，再入院率和病死率增加。2.老年外科患者特點0201（一）我國老年外科患者現(xiàn)狀1.改善術后結局合理的營養(yǎng)支持有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。術前營養(yǎng)支持治療能顯著改善高營養(yǎng)風險和重度營養(yǎng)不良患者的術后結局。012.促進康復營養(yǎng)支持有助于提高手術耐受性，降低應激水平，促進術后加速康復。足夠的能量和蛋白質補充有助于改善疾病預后，促進傷口愈合。02（二）營養(yǎng)支持的重要性二、老年外科患者圍手術期營養(yǎng)評估02202X1.NRS2002的應用2002營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）是國內外多個臨床營養(yǎng)學會推薦的成人住院患者營養(yǎng)風險篩查首選工具，針對老年人設置了年齡參數，≥70歲加1分。NRS2002內容包括營養(yǎng)狀態(tài)評估、疾病嚴重程度和年齡3個部分，≥3分為存在營養(yǎng)風險。2.篩查的必要性術前存在營養(yǎng)風險與術后并發(fā)癥增加、住院時間延長和住院費用增多相關。老年外科住院患者比例高，合并營養(yǎng)不良可能與術后并發(fā)癥增加、惡性腫瘤總生存期縮短相關。（一）營養(yǎng)風險篩查1.診斷標準推薦在老年外科患者中使用主觀全面評估（SGA）和（或）全球營養(yǎng)不良倡議（GLIM）標準進行營養(yǎng)不良診斷及嚴重程度評定。營養(yǎng)不良的診斷需綜合考慮患者的體質量變化、營養(yǎng)攝入、生化指標、營養(yǎng)狀況等多個方面。2.診斷的意義準確的營養(yǎng)不良診斷有助于制定合理的營養(yǎng)支持治療方案，提高治療效果。及時識別營養(yǎng)不良患者，可降低術后并發(fā)癥風險，改善預后。（二）營養(yǎng)不良診斷三、老年外科患者術前營養(yǎng)支持03202X01021.高營養(yǎng)風險患者存在營養(yǎng)風險（尤其NRS2002≥5分）和重度營養(yǎng)不良的住院患者，術前營養(yǎng)支持治療能顯著改善結局。高營養(yǎng)風險標準包括近6個月內體質量下降10%~15%，BMI<18.5kg/m2伴一般情況差，SGA評級C級或NRS2002≥5分，血清Alb<30g/L（無肝腎功能障礙）。2.進食受限患者預計圍手術期無法經口進食>5d，或無法攝入能量目標需求量的60%>7d的老年外科患者，應進行術前營養(yǎng)支持。老年患者因衰老生理因素導致消化吸收功能降低，以及腸梗阻等疾病因素導致進食量減少或禁食，瘦體組織減少，可能增加手術及術后并發(fā)癥風險。（一）營養(yǎng)支持的適應證老年外科患者的能量目標以間接測熱法的實際數值為首選依據，無法測定時基于體質量估算，圍手術期按每天25~30kcal/kg提供熱量。需基于患者的體力活動水平、疾病狀態(tài)和耐受性進行個體化調整。推薦老年外科患者圍手術期按每天1.2~1.5g/kg補充蛋白質，短肽型制劑可能更適合老年患者。如果接受大手術或應激反應嚴重時，在安全、耐受的前提下，增加蛋白質補充量至1.5~2.0g/kg可能獲益。2.蛋白質目標1.能量目標（二）營養(yǎng)支持的目標1.口服營養(yǎng)補充口服營養(yǎng)補充是營養(yǎng)支持治療的首選方式，方便易行、價格相對低廉，且能滿足經口進食的心理期望?？诜I養(yǎng)補充應在入院后24h內進行，≥400kcal/d有助于改善臨床結局，其中至少30%應為蛋白質能量，相當于30g蛋白質。2.腸內營養(yǎng)預計無法經口進食>3d或經口進食攝入量低于能量目標需求量50%~60%>1周的老年外科患者，應啟動腸內營養(yǎng)支持治療。腸內營養(yǎng)制劑類型分為要素型（氨基酸型和短肽型）和非要素型（整蛋白型），應基于老年患者的腸道功能和耐受性進行選擇。3.腸外營養(yǎng)當腸道功能障礙或腸衰竭或腸內營養(yǎng)不能滿足機體營養(yǎng)需求時，應進行腸外營養(yǎng)支持治療。腸內營養(yǎng)提供的能量和蛋白質<60%目標需求量>7d，應啟動補充性腸外營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)耐受差或高營養(yǎng)風險患者，應在3d內啟動補充性腸外營養(yǎng)。（三）營養(yǎng)支持的途徑1.預康復的概念對于存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者，應開展術前營養(yǎng)教育，制訂營養(yǎng)干預計劃并逐步實施，同時應結合體育鍛煉和心理指導等多模式干預，這一系列干預措施稱為預康復。預康復有助于降低術后吻合口漏、手術傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短術后住院時間，提高患者生命質量。2.預康復的實施術前7~14d預康復可使患者最大獲益，需結合患者的病情和營養(yǎng)不良程度制訂可行性方案。無胃潴留和誤吸風險的老年外科患者，術前2~3h可口服適量糖電解質補液。（四）預康復四、老年外科患者術后營養(yǎng)支持04202X推薦胃腸功能正常的老年外科患者術后24h內經口進食或口服營養(yǎng)補充，不足時進行腸內營養(yǎng)。術后早期經口進食是加速康復外科的重要措施之一，有助于促進胃腸功能恢復，減少術后并發(fā)癥。1.胃腸功能正常患者01推薦胃腸手術老年患者術后早期（24~72h）進行腸內營養(yǎng)，優(yōu)先使用要素型腸內營養(yǎng)制劑。術后早期腸內營養(yǎng)支持治療不增加吻合口漏等手術并發(fā)癥風險，且有助于縮短術后住院時間。2.胃腸手術患者02經口進食或腸內營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求（<60%目標需求量>7d）時，應進行腸外營養(yǎng)。合理的營養(yǎng)支持有助于維持機體功能，促進術后康復。3.營養(yǎng)需求不足患者03（一）術后序貫營養(yǎng)支持1.供能物質葡萄糖和脂肪乳是腸外營養(yǎng)中主要的供能物質，老年外科患者術后機體處于急性應激狀態(tài)，存在葡萄糖代謝障礙、胰島素抵抗等病理生理變化，因此應避免高糖脂比，一般建議葡萄糖與脂肪的供能比為1∶1~2∶1。中長鏈脂肪乳相較于長鏈脂肪乳，對機體炎癥反應及免疫抑制影響較小，可減少糖異生、提高葡萄糖利用。2.免疫營養(yǎng)素魚油脂肪乳劑（主要成分為ω?3多不飽和脂肪酸）等免疫營養(yǎng)素，可發(fā)揮補充營養(yǎng)物質和調節(jié)免疫的雙重作用。維生素和微量元素廣泛參與機體代謝、維持多種生理功能，因不能內源性合成或合成量不足，需要通過腸外營養(yǎng)進行外源性補充。3.特殊人群的營養(yǎng)支持合并糖尿病的老年患者住院期間血糖控制水平可適當放寬，避免低血糖發(fā)生，應規(guī)律監(jiān)測血糖，腸內營養(yǎng)選擇糖尿病型營養(yǎng)制劑有助于減少胰島素抵抗。對于合并肝功能不全和腎功能不全的老年外科患者，進行營養(yǎng)支持治療時應選擇相應的富含支鏈氨基酸和腎用氨基酸成分的劑型。（二）腸外營養(yǎng)組成與選擇1.全合一輸注老年外科患者需要腸外營養(yǎng)時推薦以全合一形式輸注為主，無特定需求、短期應用腸外營養(yǎng)者優(yōu)先考慮工業(yè)化多腔袋，有特定需求者應使用自配型腸外營養(yǎng)，在靜脈藥物配置中心進行配置。全合一輸注可減少營養(yǎng)素之間的相互作用，提高營養(yǎng)支持的安全性和有效性。2.輸注途徑選擇短期（≤2周）應用低滲透壓（≤900mOsm/L）腸外營養(yǎng)的老年外科患者可采用經外周靜脈途徑；預計需要較長時間（2~4周）或高滲透壓腸外營養(yǎng)時，推薦經皮穿刺中心靜脈置管或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管，長期腸外營養(yǎng)者（>4周）優(yōu)先選擇經外周靜脈穿刺中心靜脈置管。合理選擇輸注途徑可降低中心靜脈導管相關血流感染風險，提高患者的舒適度和安全性。（三）腸外營養(yǎng)配伍與途徑五、營養(yǎng)并發(fā)癥與管理05202X對于存在較長時間營養(yǎng)不良或水電解質失衡的老年患者，給予腸內營養(yǎng)支持治療時應采用序貫原則，3~5d逐步達到目標能量和蛋白質需求量，逐步糾正水電解質失衡，并動態(tài)監(jiān)測，降低再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率。高齡、吞咽困難、認知障礙、長期臥床的外科患者，發(fā)生吸入性肺炎的風險高，應密切關注患者主訴、及時調整體位、插管位置及腸內營養(yǎng)輸注速度等，必要時進行胃殘余量測量、改變腸內營養(yǎng)輸注途徑或停用腸內營養(yǎng)。1.高風險患者腸內營養(yǎng)使用后出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不耐受表現(xiàn)時，應及時調整腸內營養(yǎng)制劑類型，關注患者癥狀變化。老年患者的肝腎功能、免疫系統(tǒng)功能、血糖和血脂調節(jié)能力可能有不同程度減退，予以腸外營養(yǎng)支持治療時應動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質、血糖及血脂水平。2.預防與處理（一）再喂養(yǎng)綜合征1.感染并發(fā)癥輸注腸外營養(yǎng)時要嚴格進行規(guī)范的操作，一旦發(fā)生中心靜脈導管相關血流感染，應拔除腸外營養(yǎng)中心導管行頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，可經驗性使用抗菌藥物治療。長期應用腸外營養(yǎng)尤其是全腸外營養(yǎng)患者，易出現(xiàn)腸外營養(yǎng)相關肝病，應盡可能增加經口進食或腸內營養(yǎng)支持治療，調整優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方，合理應用保肝藥物。2.代謝并發(fā)癥長期應用腸外營養(yǎng)時，應注意監(jiān)測患者的代謝指標，如血糖、血脂、電解質等，及時調整營養(yǎng)配方，避免代謝紊亂的發(fā)生。對于合并糖尿病的老年患者，應嚴格控制血糖水平，避免高血糖或低血糖的發(fā)生。0101（二）腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥六、手術并發(fā)癥的營養(yǎng)干預06202X發(fā)生胃排空障礙的老年患者，恢復需要數周至數個月，因而，明確診斷后應盡早建立腸內營養(yǎng)途徑，優(yōu)先選擇鼻空腸營養(yǎng)管。長期留置鼻空腸營養(yǎng)管可造成鼻咽不適、黏膜損傷，老年患者胃排空障礙病程較長時，可考慮建立經皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑。1.胃排空障礙術后麻痹性腸梗阻的營養(yǎng)支持治療以腸外營養(yǎng)為主，考慮腸道功能恢復時應嘗試予以低速少量、要素型腸內營養(yǎng)，根據耐受性進行調整。序貫增加腸內營養(yǎng)，不足時結合補充性腸外營養(yǎng)，有助于促進胃腸功能恢復，減少術后并發(fā)癥。2.麻痹性腸梗阻（一）胃腸動力障礙吻合口漏是術后嚴重并發(fā)癥之一，對于病情較重的老年患者，腸黏膜屏障可能因細菌毒素、缺血等因素打擊，出現(xiàn)通透性增加、腸道菌群紊亂，應用腸內營養(yǎng)可能加重腸道負擔，建議行腸外營養(yǎng)支持治療。當患者病情平穩(wěn)、血管活性藥物應用減少時，可考慮啟動序貫腸內營養(yǎng)支持治療，相較于腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)可能有助于提高血清Alb水平，促進吻合口漏的愈合。1.早期處理腸外營養(yǎng)支持治療可提供足夠的能量和營養(yǎng)物質，維持機體功能，促進傷口愈合。在腸內營養(yǎng)逐漸恢復的過程中，應密切監(jiān)測患者的耐受性和營養(yǎng)狀態(tài)，及時調整營養(yǎng)支持方案。2.營養(yǎng)支持策略（二）吻合口漏術后出現(xiàn)消化道出血時，需及時處理出血部位、積極手術或介入止血，以液體復蘇支持治療為主。出血得到控制后，早期應用腸內營養(yǎng)較為安全，不增加再出血風險和病死率。1.出血期處理早期腸內營養(yǎng)有助于維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道菌群易位，降低感染風險。營養(yǎng)支持應根據患者的病情和耐受性進行個體化調整，確保營養(yǎng)支持的安全性和有效性。2.營養(yǎng)支持時機（三）消化道出血STEP.01STEP.021.營養(yǎng)支持原則可經口進食的老年患者，在常規(guī)飲食基礎上應優(yōu)先行高蛋白口服營養(yǎng)補充，有助于加速切口或壓瘡愈合。當經口進食不能滿足營養(yǎng)需求時，按腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的應用原則進行營養(yǎng)支持治療，添加精氨酸等免疫營養(yǎng)素可能有利于促進愈合。2.營養(yǎng)支持方案高蛋白口服營養(yǎng)補充可提供足夠的氨基酸，促進組織修復和再生。免疫營養(yǎng)素如精氨酸、ω?3多不飽和脂肪酸等，可調節(jié)免疫功能，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。（四）切口愈合不良和壓瘡七、出院后的營養(yǎng)隨訪07202X1.營養(yǎng)風險持續(xù)存在2.改善預后老年外科患者的營養(yǎng)風險在出院后仍持續(xù)存在，尤其是胃腸手術者，應重視出院后的營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)狀態(tài)隨訪。胃腸腫瘤患者術后體質量丟失和機體功能下降可持續(xù)到術后2~3個月，行全胃切除術的老年患者術后出現(xiàn)營養(yǎng)不良風險高。出院后定期行營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)評定，可及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，采取相應的營養(yǎng)支持措施，減少體質量丟失，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低再入院率。對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者繼續(xù)予以口服營養(yǎng)補充能減少骨骼肌丟失，改善臨床結局。（一）隨訪的重要性1.營養(yǎng)風險評估推薦老年外科患者出院后定期行營養(yǎng)風險評估，可采用NRS2002等工具進行篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險。評估內容包括患者的體質量變化、飲食攝入、生化指標、營養(yǎng)狀況等，全面了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)。2.營養(yǎng)支持方