肝臟結(jié)節(jié)性病變：疑難病例的病理診斷

肝臟結(jié)節(jié)性病變：疑難病例的病理診斷周曉軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科肝臟結(jié)節(jié)性病變：腫瘤（肝細(xì)胞癌，肝細(xì)胞腺瘤，肝母細(xì)胞瘤，血管平滑肌脂肪瘤，等）增生（再生）性結(jié)節(jié)性病變（瘤樣病變）：大再生性肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，異型增生結(jié)節(jié)，局

灶結(jié)節(jié)性增生，結(jié)節(jié)狀再生性增生，間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤，炎性假瘤，局灶性脂肪變，等。影像學(xué)及外科技術(shù)的進(jìn)步，肝臟中良性病變的發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多。

肝臟結(jié)節(jié)性病變：兒童

VS

成人

肝母細(xì)胞瘤，胚胎性肉瘤，嬰兒血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤……

肝細(xì)胞癌，異型增生結(jié)節(jié)，血管平滑肌脂

肪瘤，肝細(xì)胞腺瘤，局

灶結(jié)節(jié)性增生……肝硬化

VS

非肝硬化

肝細(xì)胞癌，異型增生結(jié)節(jié)……

纖維板層癌，肝細(xì)胞腺瘤，局

灶結(jié)節(jié)性增

生……

一、異型增生結(jié)節(jié)

(dysplastic

nodules)腺瘤樣增生

(

Adenomatoidhyperplasia，AH)

：

多見(jiàn)于肝硬化──尤其是慢性乙肝及丙肝患者，但也見(jiàn)于伴亞大塊壞死的急性肝病患者，肝硬化病例中檢出率為

14-25%。影像學(xué)檢查常誤診為肝細(xì)胞癌。異型增生結(jié)節(jié)境界清楚，直徑至少5mm(常超過(guò)10mm)的肝細(xì)胞增生結(jié)節(jié)。肉眼檢查MRN

色澤及質(zhì)地都不同于周?chē)螌?shí)質(zhì)，可有明顯的纖維性假包膜。低度異型增生結(jié)節(jié)（Ⅰ型大再生性結(jié)節(jié)）：常為直徑1cm

左右(平均10.0±2.6mm)的結(jié)節(jié)，周?chē)狈φ嬲陌?。由形態(tài)完全良性的肝細(xì)胞構(gòu)成，肝細(xì)胞排列成索，成巢，

無(wú)異型/大細(xì)胞性肝細(xì)胞異型，結(jié)節(jié)中可見(jiàn)多個(gè)匯管區(qū)。高度異型增生結(jié)節(jié)（Ⅱ型大再生性結(jié)節(jié)）：重要的癌前病變。直徑多在1.0-1.5cm。結(jié)節(jié)界限清楚，

周?chē)Ｓ兄旅艿睦w維組織包繞。由介于良惡性之間的肝細(xì)胞組成，小細(xì)胞性肝細(xì)胞異型（細(xì)胞體積變小，核漿比明顯增加，細(xì)胞密度顯著增加，胞漿嗜堿性增強(qiáng)）

。肝板排列不規(guī)則，二排以上的肝細(xì)胞組成，腺樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)硬化?！敖Y(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”(nodule-in-nodule)。異型增生結(jié)節(jié)

VS

肝細(xì)胞癌高度異型增生結(jié)節(jié)

VS

早期（高分化）肝細(xì)胞癌---困難（理論上的區(qū)別?）。多排肝細(xì)胞板，

細(xì)胞索走向紊亂，肝竇消失成實(shí)性團(tuán)塊，腺樣結(jié)構(gòu)。小細(xì)胞性肝細(xì)胞異型更顯著，彌漫。異型增生結(jié)節(jié)

VS

肝細(xì)胞癌特殊方法：流式細(xì)胞儀及細(xì)胞內(nèi)DNA

定量分析，多參數(shù)形態(tài)定量分析，細(xì)胞增殖性抗原(Ki-67，PCNA等)

肝竇網(wǎng)織纖維減少，CD34等內(nèi)皮細(xì)胞抗原表達(dá)常常增強(qiáng)，端粒酶活性的檢測(cè)，等。明顯重疊----高度異型增生結(jié)節(jié)與早期肝細(xì)胞癌為一連續(xù)的譜系。實(shí)際意義？異型增生結(jié)節(jié)

VS

肝細(xì)胞腺瘤年齡肝硬化背景結(jié)節(jié)中可見(jiàn)多個(gè)匯管區(qū)二、局灶性結(jié)節(jié)性增生(Focal

Nodular

Hyperplasia,

FNH)僅次于肝血管瘤的良性病變。屬再生性病變，生長(zhǎng)緩慢，不發(fā)生惡性，局部切除后預(yù)后良好。以20-50歲女性多見(jiàn)，可能與口服避孕藥有關(guān)。常為孤立性結(jié)節(jié)，偶而多個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)直徑一般小于5cm，偶而達(dá)15cm，

可突出于肝表面。中央星狀疤痕，纖維分隔呈放射狀向四周分布，將大結(jié)節(jié)分割成許多小結(jié)節(jié)。局灶性結(jié)節(jié)性增生經(jīng)典型FNH由形態(tài)正常的肝細(xì)胞構(gòu)成，缺乏肝小葉結(jié)構(gòu)。

纖維分隔中常含有增生的膽小管及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)有較大的靜脈及厚壁的動(dòng)脈，管腔常狹窄甚至閉塞?？梢?jiàn)淤膽。非典型FNH血管擴(kuò)張，

或肝細(xì)胞明顯增生伴異型的大細(xì)胞。鑒別診斷

FNH

VS

肝細(xì)胞腺瘤/高分化肝細(xì)胞癌：中央疤痕，纖維分隔及其中的厚壁血管和增生的膽管。FNH

VS

肝硬化再生結(jié)節(jié)：孤立性結(jié)節(jié)VS

彌漫性結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查。三、結(jié)節(jié)狀再生性增生（Nodular

Regenerative

Hyperplasia,

NRH)結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化（Nodular

Transformation)病因不明；常伴肝外疾病(膠原疾病，骨髓增生性疾病，淋巴瘤，移植后，等）；可能由于肝臟血流不均勻分布造成的適應(yīng)性改變?？蓪?dǎo)致非肝硬化性門(mén)脈高壓。結(jié)節(jié)狀再生性增生多結(jié)節(jié)（0.1-4.0cm)，彌漫分布；肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，結(jié)節(jié)間無(wú)纖維分割，結(jié)節(jié)間肝細(xì)胞被擠壓萎縮，肝板走向紊亂，肝細(xì)胞無(wú)異型。閉塞性血管（小動(dòng)脈）病變。結(jié)節(jié)狀再生性增生

VS

肝硬化再生結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)間無(wú)纖維分割四、肝細(xì)胞腺瘤（Hepatocellular

Adenoma)最常見(jiàn)于生育期婦女（95％），西方國(guó)家以往報(bào)道常常與口服避孕藥有關(guān)；缺乏激素或代謝紊亂因素患者及男性或兒童謹(jǐn)慎診斷！腹痛，腹腔內(nèi)出血；多單發(fā)，偶多發(fā)，幾厘米或達(dá)30厘米，界清，可有包膜，出血；分化良好的肝細(xì)胞組成，2-3排細(xì)胞，嗜酸或透明細(xì)胞，無(wú)核分裂，灶性不典型性；無(wú)匯管區(qū)，血管豐富（CD34常常陽(yáng)性），部分?jǐn)U張（peliosis)；肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞腺瘤

VS

FNH;肝細(xì)胞腺瘤

VS

高分化肝細(xì)胞癌：年齡，體積，細(xì)胞密度，核漿比，核異型性，分裂相，肝板增厚，網(wǎng)狀纖維，背景！五、肝臟炎性假瘤（炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤）少見(jiàn)，男性多見(jiàn)，各年齡均可發(fā)生?？沙霈F(xiàn)阻塞性黃疽，門(mén)脈高壓，發(fā)熱，體重減輕，乏力等癥狀。。可自行消退。多數(shù)為孤立性結(jié)節(jié)，20%

為多發(fā)性病灶，右葉最常見(jiàn)，常位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，界限清楚，大小1-25cm不等，切面可見(jiàn)梗死，出血及纖維化，可穿破肝包膜。肝臟炎性假瘤病變中纖維母細(xì)胞/

肌纖維母細(xì)胞增生及不同程度的淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，組織細(xì)胞浸潤(rùn)，較多的漿細(xì)胞及不同程度的硬化

。梭形細(xì)胞CK,desmin,S-100均陰性，Vimentin,

SMA，

溶菌酶等可呈不同程度的陽(yáng)性。肝臟炎性假瘤鑒別診斷：肝臟良性間葉性腫瘤常缺乏炎細(xì)胞。惡性間葉性腫瘤以梭形細(xì)胞為主，細(xì)胞異型性顯著。轉(zhuǎn)移性肉瘤常有肝外原發(fā)病灶。肝臟惡性淋巴瘤：常屬繼發(fā)性，病史，瘤細(xì)胞異型性。炎性假瘤樣濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞腫瘤：多形性大細(xì)胞與小淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞混雜，可見(jiàn)明顯的車(chē)輻狀結(jié)構(gòu)，免疫組化CD21,CD35

等陽(yáng)性EBV陽(yáng)性。六、間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤(Mesenchymal

Hamartoma)嬰幼兒，青年人，預(yù)后良好。多發(fā)生于右肝葉，圓形腫塊，切面灰白，多灶性粘液性區(qū)域及囊性變。病變主要由疏松及水腫的結(jié)締組織構(gòu)成，小葉間膽管，成簇，成條索的成熟或不成熟的肝細(xì)胞及膠原纖維帶，缺乏異源性間葉分化，髓外造血，細(xì)胞缺乏異型性，核分裂相少。間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤與肝母細(xì)胞瘤或肝細(xì)胞癌鑒別：不含有大量的疏松的結(jié)締組織。異源性間葉分化；與胚胎性肉瘤鑒別：梭形細(xì)胞的核異型性及多形性較明顯；七、血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma)錯(cuò)構(gòu)瘤樣增生性病變（？）。預(yù)后良好，可自發(fā)消退或縮小。多見(jiàn)于女性，中年人好發(fā)（30－40歲）。常呈孤立性腫塊，大小不一(1-20cm)，多位于實(shí)質(zhì)內(nèi)，界限清楚。切面呈黃白色，相對(duì)均質(zhì)。病變由血管，平滑肌，脂肪組織構(gòu)成。屬于所謂的PEComa.血管平滑肌脂肪瘤梭形或上皮樣平滑肌細(xì)胞，有時(shí)完全由上皮樣平滑肌細(xì)胞組成（單形性上皮樣血管平滑肌脂肪瘤）

。異型性，多核巨細(xì)胞，核仁明顯，嗜酸性。成片或成團(tuán)分布，或形成梁索狀，有血竇分隔，髓外造血。肌細(xì)胞呈HMB-45陽(yáng)性，SMA,

desmin,vimentin,

S-100

等標(biāo)記可表現(xiàn)不同程度的陽(yáng)性（

36-50%），上皮性標(biāo)記陰性。SMAHMB45鑒別診斷肝細(xì)胞癌：梭形細(xì)胞及脂肪細(xì)胞，核分裂相少見(jiàn)(有明顯異型性），無(wú)明顯壞死，免疫組化；原發(fā)性胚胎性肉瘤，惡纖組，轉(zhuǎn)移性惡黑，平滑肌肉瘤鑒別：細(xì)胞明顯多形性，壞死常見(jiàn)，分裂相多見(jiàn)，不含有脂肪成份，不伴有髓外造血。八、上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(Epithelioid

Haemangioendothelioma

)低度惡性，臨床惰性過(guò)程。發(fā)生于成人，女性更多見(jiàn)?？沙霈F(xiàn)黃疸，部分病人可伴發(fā)肺或軟組織的同類(lèi)腫瘤。腫瘤常為單發(fā)，也可多發(fā)。肉眼呈灰白色，質(zhì)地較硬。瘤組織可分帶，中心為致密的纖維組織，邊緣為富細(xì)胞區(qū)，粘液樣基質(zhì)。瘤細(xì)胞可呈實(shí)性上皮條索或管狀結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)肝竇。瘤細(xì)胞內(nèi)可含有空泡，可增生成簇突出于血管腔內(nèi)，形成乳頭樣結(jié)構(gòu)腫瘤組織中常有明顯的纖維化，可見(jiàn)鈣化。CD31CK鑒別診斷：

膽管腺癌

轉(zhuǎn)移癌

炎性纖維化九、嬰兒性血管瘤(infantile

haemangioma)良性，以往也稱之為嬰兒性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。幾乎都發(fā)生于嬰幼兒，大多數(shù)病人年齡<6個(gè)月。臨床表現(xiàn)為肝腫大，可出現(xiàn)充血性心力衰竭?？砂橛衅渌鞴俚难芰龌蚱渌忍煨援惓??？伤烙诓l(fā)癥，70％生存。很多單發(fā)，常為多結(jié)節(jié)狀或彌漫狀，邊界不清。由眾多小的血管腔隙組成，腔內(nèi)襯以肥胖的內(nèi)皮細(xì)胞，可單層或復(fù)層，形成乳頭或?qū)嵭詧F(tuán)塊。內(nèi)皮細(xì)胞核形態(tài)不一，深染，核分裂罕見(jiàn)。血管之間可見(jiàn)形態(tài)正常的膽管,可見(jiàn)髓外造血，血栓形成及梗死。九、嬰兒性血管瘤血管肉瘤十、局灶性脂肪變性

（Focal

fatty

chang）Tumefactive

Focal

Fatty

Metamorphosis，少見(jiàn)（肝臟瘤樣病變的10.