《循環(huán)系統(tǒng)疾病》課件

循環(huán)系統(tǒng)疾病歡迎參加《循環(huán)系統(tǒng)疾病》專題講座。本次課程旨在幫助您全面理解循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)、診斷方法及治療策略。作為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的核心內(nèi)容，循環(huán)系統(tǒng)疾病不僅發(fā)病率高，而且是全球死亡率的主要原因之一。在接下來的課程中，我們將系統(tǒng)探討從基礎(chǔ)解剖生理到常見疾病的各個(gè)方面，包括冠心病和高血壓等重要疾病的最新研究進(jìn)展。希望通過本次學(xué)習(xí)，您能掌握循環(huán)系統(tǒng)疾病的臨床思維和實(shí)踐技能。循環(huán)系統(tǒng)基本概述循環(huán)系統(tǒng)不僅僅負(fù)責(zé)運(yùn)輸物質(zhì)，還參與調(diào)節(jié)體溫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和免疫防御等多種生理功能，是維持生命活動(dòng)的核心系統(tǒng)之一。心臟作為循環(huán)系統(tǒng)的核心泵，心臟通過周期性收縮舒張將血液輸送到全身各個(gè)組織器官，確保氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的持續(xù)輸送。血管包括動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管的閉合管道系統(tǒng)，負(fù)責(zé)血液的傳輸和分配，連接身體各個(gè)部位與心臟。血液循環(huán)系統(tǒng)中流動(dòng)的液體組織，由血漿和血細(xì)胞組成，承擔(dān)著運(yùn)輸氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝廢物和免疫細(xì)胞的重要功能。心臟解剖結(jié)構(gòu)心房與心室心臟由四個(gè)腔室組成：左右心房和左右心室。右心系統(tǒng)接收靜脈血并將其泵送至肺部，左心系統(tǒng)接收含氧血液并將其泵送至全身。心臟瓣膜四個(gè)主要瓣膜（二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣）確保血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)，防止血液回流，維持有效的心臟泵血功能。電傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束和普金耶纖維，負(fù)責(zé)產(chǎn)生和傳導(dǎo)電脈沖，保證心臟各部分有序收縮，維持正常心律。心臟還具有獨(dú)特的冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，為心肌提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)。心外膜、心肌層和心內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)共同保護(hù)和支持心臟功能，確保其高效運(yùn)作。血管類型與功能動(dòng)脈負(fù)責(zé)將血液從心臟輸送到身體各個(gè)部位的血管。動(dòng)脈壁厚而有彈性，由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成。大動(dòng)脈如主動(dòng)脈負(fù)責(zé)主干傳輸，而小動(dòng)脈則控制血流分配。動(dòng)脈壁富含彈性纖維和平滑肌，能夠承受高壓血流，并通過收縮舒張調(diào)節(jié)血流量。靜脈將血液從組織器官回送至心臟的血管。靜脈壁比動(dòng)脈薄，彈性較差，但含有特殊的瓣膜結(jié)構(gòu)，防止血液回流，特別是在對(duì)抗重力的情況下。靜脈系統(tǒng)還具有儲(chǔ)存血液的功能，體內(nèi)約70%的血液存在于靜脈系統(tǒng)中，成為血液儲(chǔ)備庫。毛細(xì)血管連接動(dòng)脈和靜脈的微小血管網(wǎng)絡(luò)，是物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所。毛細(xì)血管壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，非常薄，便于氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝廢物的高效交換。全身毛細(xì)血管總長(zhǎng)度超過96,000公里，總表面積約為6,300平方米，確保每個(gè)細(xì)胞都能獲得所需物質(zhì)。血液組成與循環(huán)紅細(xì)胞占血細(xì)胞總數(shù)的99%，主要功能是運(yùn)輸氧氣。每立方毫米血液中含有約500萬個(gè)紅細(xì)胞，其中的血紅蛋白與氧氣結(jié)合，將氧氣從肺部運(yùn)送到全身組織。白細(xì)胞免疫系統(tǒng)的主要細(xì)胞成分，參與機(jī)體防御和免疫反應(yīng)。包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等多種類型，每種類型執(zhí)行不同的免疫防御功能。血小板參與血液凝固過程的細(xì)胞碎片，在血管損傷時(shí)激活并聚集，形成血栓止血。平均壽命約7-10天，在骨髓中由巨核細(xì)胞產(chǎn)生。血液循環(huán)分為體循環(huán)和肺循環(huán)兩大系統(tǒng)。體循環(huán)將富氧血從左心室經(jīng)主動(dòng)脈輸送至全身，然后經(jīng)靜脈系統(tǒng)回到右心房；肺循環(huán)則將右心室的缺氧血送至肺部進(jìn)行氣體交換，再回到左心房，形成完整閉合的循環(huán)系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)生理功能心輸出量健康成人的心臟每分鐘泵出約5-6升血液，即心輸出量。這一數(shù)值受多種因素影響，包括心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。血壓形成血壓是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，由心輸出量和外周血管阻力共同決定。正常成人血壓約為120/80毫米汞柱，其中收縮壓反映心臟收縮力，舒張壓反映外周阻力。物質(zhì)交換在毛細(xì)血管水平，通過擴(kuò)散、濾過和重吸收等機(jī)制實(shí)現(xiàn)氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝廢物的交換。這一過程受斯塔林力（靜水壓與膠體滲透壓）的精確調(diào)控。自身調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)具有完善的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，包括短期調(diào)節(jié)（神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)）和長(zhǎng)期調(diào)節(jié)（腎臟調(diào)節(jié)）等，共同維持血壓穩(wěn)定和組織灌注。神經(jīng)與激素調(diào)控交感神經(jīng)調(diào)控交感神經(jīng)通過釋放去甲腎上腺素，增加心率和心肌收縮力，同時(shí)引起外周血管收縮，整體效果是提高血壓和心輸出量，適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)和體力活動(dòng)需求。副交感神經(jīng)調(diào)控以迷走神經(jīng)為主的副交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放乙酰膽堿，降低心率，減弱心肌收縮力，促進(jìn)消化系統(tǒng)血流增加，整體表現(xiàn)為"休息與消化"狀態(tài)，降低心臟工作負(fù)荷。內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在長(zhǎng)期血壓調(diào)節(jié)中起核心作用；抗利尿激素調(diào)控血容量；心房鈉尿肽促進(jìn)鈉排泄和血管舒張；腎上腺素和去甲腎上腺素快速提高心血管功能。神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)通過反饋環(huán)路密切協(xié)作，根據(jù)體位變化、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和病理情況實(shí)時(shí)調(diào)整循環(huán)系統(tǒng)功能。中樞調(diào)控站位于延髓的心血管中樞，整合來自頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的信息，維持血壓穩(wěn)定。循環(huán)系統(tǒng)疾病定義結(jié)構(gòu)性疾病心臟或血管結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的疾病功能性疾病心臟泵功能或血管調(diào)節(jié)功能障礙電活動(dòng)異常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的心律失常血液相關(guān)疾病影響循環(huán)系統(tǒng)的血液成分異常循環(huán)系統(tǒng)疾病還可按病程分為急性和慢性兩大類。急性疾病如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等，起病突然，病情兇險(xiǎn)，需要緊急干預(yù)；慢性疾病如高血壓、冠心病等，病程緩慢進(jìn)展，需要長(zhǎng)期管理。這些疾病既可單獨(dú)存在，也可相互影響，形成復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò)。循環(huán)系統(tǒng)疾病流行病學(xué)冠心病腦卒中心力衰竭高血壓心臟病其他心血管疾病根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)，心血管疾病仍是全球首要死亡原因，每年導(dǎo)致約1790萬人死亡，占全球死亡總數(shù)的32%。其中，80%以上的心血管疾病死亡發(fā)生在中低收入國(guó)家。在中國(guó)，心血管疾病已成為國(guó)民健康的主要威脅，發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。目前，中國(guó)心血管疾病患病人數(shù)超過3.3億，每年死亡人數(shù)約460萬，占總死亡人數(shù)的45.01%，遠(yuǎn)高于腫瘤及其他疾病。城市化和生活方式變化是導(dǎo)致這一流行病學(xué)特征的主要因素。循環(huán)系統(tǒng)疾病危險(xiǎn)因素不可改變因素年齡、性別、家族史、遺傳易感性行為危險(xiǎn)因素吸煙、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、過量飲酒代謝危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖環(huán)境與社會(huì)因素空氣污染、工作壓力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況研究表明，約80%的心血管疾病可以通過改變生活方式來預(yù)防。戒煙可將心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低約50%；每天30分鐘中等強(qiáng)度身體活動(dòng)可降低30%風(fēng)險(xiǎn)；地中海飲食模式可降低25-30%的冠心病風(fēng)險(xiǎn)。多種危險(xiǎn)因素共存時(shí)，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，而非簡(jiǎn)單相加。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙榻B1100萬年新發(fā)病例中國(guó)2024年預(yù)計(jì)新增冠心病患者290萬年死亡人數(shù)全國(guó)冠心病年死亡病例65歲平均發(fā)病年齡中國(guó)冠心病患者平均年齡冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死五種類型。隨著生活方式變化和人口老齡化，冠心病在我國(guó)已成為重大公共衛(wèi)生問題，疾病負(fù)擔(dān)快速增長(zhǎng)。冠心病發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的起始環(huán)節(jié)，常見損傷因素包括高血壓剪切力、高脂血癥、氧化應(yīng)激和炎癥因子等。脂質(zhì)沉積低密度脂蛋白(LDL)通過受損內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)膜，被氧化修飾后刺激單核細(xì)胞趨化并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，形成早期脂紋。炎癥反應(yīng)T淋巴細(xì)胞活化并釋放細(xì)胞因子，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖遷移，炎癥級(jí)聯(lián)放大，斑塊逐漸增大并形成纖維帽。斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊因纖維帽薄弱或內(nèi)部出血而破裂，暴露高度致栓物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，形成血栓導(dǎo)致急性冠脈事件。研究顯示，冠心病高危人群包括血脂異常者(總膽固醇>5.2mmol/L或LDL>3.4mmol/L)，高血壓患者(≥140/90mmHg)，糖尿病患者，吸煙者(每日≥20支)，以及一級(jí)親屬中有早發(fā)冠心病史的個(gè)體。這些危險(xiǎn)因素呈乘積效應(yīng)增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。冠心病主要臨床表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作性胸骨后壓榨感或憋悶感常因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷等誘發(fā)持續(xù)時(shí)間通常3-5分鐘休息或舌下含服硝酸甘油可緩解急性心肌梗死劇烈持續(xù)性胸痛，常超過30分鐘出汗、惡心、嘔吐、瀕死感硝酸甘油緩解不明顯可伴有心律失常、低血壓等并發(fā)癥特殊人群表現(xiàn)老年患者：癥狀不典型，可表現(xiàn)為呼吸困難、乏力女性患者：可能表現(xiàn)為上腹不適、背痛糖尿病患者：可能無癥狀，首發(fā)表現(xiàn)為心力衰竭值得注意的是，約有25%的心肌梗死為無癥狀性梗死，特別是在糖尿病患者和老年患者中更為常見。研究表明，女性冠心病患者的不典型癥狀發(fā)生率比男性高約40%，導(dǎo)致漏診率增加，延誤治療時(shí)機(jī)。冠心病診斷流程臨床評(píng)估詳細(xì)詢問癥狀特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素評(píng)估、體格檢查。常見臨床表現(xiàn)包括典型胸痛或胸悶，伴有出汗、惡心等癥狀，尤其在勞累或情緒激動(dòng)時(shí)加重。體檢可發(fā)現(xiàn)心率異常、心音減弱或雜音等。初步檢查心電圖：可見ST段改變、T波倒置、病理性Q波等。心臟標(biāo)志物：肌鈣蛋白I/T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高提示心肌損傷。血脂檢查：評(píng)估總膽固醇、甘油三酯、LDL和HDL水平，了解代謝危險(xiǎn)因素。功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)心電圖：通過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，敏感性約68%。心臟超聲：評(píng)估心室功能和心肌收縮力，可發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。心肌灌注顯像：通過放射性核素評(píng)估心肌血流狀況，敏感性約85%。冠狀動(dòng)脈成像冠狀動(dòng)脈造影：診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，直接顯示冠脈狹窄程度和位置，狹窄≥50%有臨床意義。CT冠狀動(dòng)脈成像：無創(chuàng)檢查，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)98%，適合中低?；颊吆Y查。冠心病治療方法藥物治療抗血小板藥物：阿司匹林75-100mg/日，氯吡格雷75mg/日他汀類藥物：降低LDL-C水平，穩(wěn)定斑塊β受體阻滯劑：減慢心率，降低心肌耗氧量ACEI/ARB：改善血管內(nèi)皮功能，降低心血管事件硝酸酯類：緩解癥狀，但不改善預(yù)后介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是最常用的血管重建方法，2023年中國(guó)PCI手術(shù)量約110萬例。支架植入：藥物洗脫支架降低再狹窄率至5-10%適應(yīng)癥：癥狀明顯且藥物治療效果不佳；左主干或多支血管病變急性冠脈綜合征患者PCI時(shí)間窗：STEMI≤12小時(shí)，NSTEMI≤72小時(shí)冠脈搭橋手術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)在特定患者中有明確獲益，尤其是糖尿病合并多支血管病變患者。優(yōu)勢(shì)：對(duì)復(fù)雜病變（如左主干、三支病變）效果優(yōu)于PCI方式：可使用內(nèi)乳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或大隱靜脈作為橋血管并發(fā)癥：圍手術(shù)期心肌梗死(5%)、腦卒中(2%)、傷口感染等高血壓病介紹2.9億患病人數(shù)中國(guó)高血壓患者總數(shù)28.9%成人患病率中國(guó)18歲以上人群患病率45%知曉率患者對(duì)自身疾病的知曉比例140/90診斷標(biāo)準(zhǔn)mmHg，成人高血壓診斷界值高血壓是指在非特定病因作用下，體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)升高的臨床綜合征。根據(jù)最新中國(guó)高血壓指南，血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：正常血壓<130/85mmHg；正常高值130-139/85-89mmHg；1級(jí)高血壓140-159/90-99mmHg；2級(jí)高血壓160-179/100-109mmHg；3級(jí)高血壓≥180/110mmHg。我國(guó)高血壓控制率僅為16.8%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。農(nóng)村地區(qū)高血壓知曉率、治療率和控制率均顯著低于城市，這種城鄉(xiāng)差異是我國(guó)高血壓防治的重要挑戰(zhàn)。高血壓病因及危險(xiǎn)因素高血壓病因復(fù)雜，95%為原發(fā)性高血壓，確切病因不明，但與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。遺傳因素貢獻(xiàn)率約30-50%，有高血壓家族史者風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍。環(huán)境因素中，高鹽飲食（>6g/日）、超重/肥胖（BMI>24kg/m2）、飲酒（純酒精>25g/日）、缺乏體力活動(dòng)以及精神壓力是主要可干預(yù)因素。年齡與性別差異明顯，50歲前男性高血壓患病率高于女性，50歲后女性超過男性，與絕經(jīng)后雌激素水平下降有關(guān)。此外，睡眠呼吸暫停綜合征、慢性腎臟病和糖尿病等共病也顯著增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)。高血壓常見臨床表現(xiàn)無癥狀期高血壓早期通常無明顯癥狀，約60%患者在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)頭部癥狀頭痛、頭暈、耳鳴是最常見癥狀，特別是枕部脹痛，晨起明顯視力改變視物模糊、眼前黑蒙，眼底檢查可見視網(wǎng)膜血管改變心臟癥狀心悸、胸悶、呼吸困難，特別是勞力性呼吸困難提示心功能不全高血壓最危險(xiǎn)的是其引起的靶器官損害。腦血管并發(fā)癥包括腦出血、腦梗死和高血壓腦病，占高血壓死亡原因的40%；心臟損害表現(xiàn)為左心室肥厚、冠心病和心力衰竭；腎臟損害可導(dǎo)致蛋白尿和腎功能進(jìn)行性減退；眼底損害表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管狹窄、出血和滲出，嚴(yán)重者可致失明。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)診室血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法要求患者靜坐休息5分鐘后，測(cè)量上臂動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量2-3次，取平均值。理想體位為坐位，袖帶大小應(yīng)覆蓋上臂周長(zhǎng)的80%。測(cè)量時(shí)應(yīng)避免咖啡因攝入、吸煙和對(duì)話，確保結(jié)果準(zhǔn)確。家庭血壓監(jiān)測(cè)建議患者使用經(jīng)驗(yàn)證的上臂式電子血壓計(jì)，每天測(cè)量早晨（起床后1小時(shí)內(nèi)）和晚上（睡前）各1-2次，每次測(cè)量2-3遍取平均值。家庭血壓≥135/85mmHg視為高血壓，與診室血壓標(biāo)準(zhǔn)不同。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是評(píng)估血壓晝夜節(jié)律的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)白大衣高血壓和隱匿性高血壓的診斷尤為重要。正常情況下，夜間血壓應(yīng)比日間下降10-20%，未