臨床超聲技術(shù)脊柱穿刺中應用與定位技巧

臨床超聲技術(shù)脊柱穿刺中應用與定位技巧近年來，超聲在區(qū)域麻醉尤其是外周神經(jīng)阻滯方面得到了廣泛應用，超聲引導椎管內(nèi)穿刺也取得了一定進展，尤其對于一些特殊手術(shù)患者。例如，神經(jīng)內(nèi)科需要腰穿行腦脊液檢查的患者、嚴重肥胖的急診剖宮產(chǎn)患者以及漸凍癥需要腰穿置管后給藥的患者，無論操作多么困難，椎管內(nèi)穿刺對于這類患者來說都是必須的，這個時候超聲就派上用場了。穿刺前超聲檢查能夠提供正確的椎間隙、脊柱中線、最佳穿刺點、適當?shù)拇┐探嵌纫约白倒艿狡つw深度等方面的信息。一、脊柱超聲解剖脊柱解剖脊柱掃描平面脊柱的超聲掃面方法Part1縱軸面：正中棘突水平當超聲探頭與脊柱平行放置于棘突水平時，我們可以看到一個一個高聳的高回聲表面，這就是棘突。Part1縱切面：依次向外旁開進行掃描超聲探頭依次向外旁開進行掃描，向外移動后，首先看到的是椎板水平，然后是關(guān)節(jié)突水平及橫突水平。Part1橫突水平——“三叉戟征”Part1關(guān)節(jié)突水平——“駝峰征”當超聲探頭離開橫突繼續(xù)向中間移動，我們能夠看到波浪狀似“駝峰”的形態(tài)，稱為“駝峰征”，這表示超聲掃到了關(guān)節(jié)突水平。Part1椎板水平——“馬頭征”當超聲探頭繼續(xù)向中間掃描，我們能夠看到“波浪狀”的形態(tài)變?yōu)椤颁忼X狀”，形似“馬頭”，稱為“馬頭征”，說明超聲掃到了椎板水平。從椎板水平向中線方向傾斜探頭進行掃描，可以看到椎板的間隙。Part1超聲定位關(guān)節(jié)突確定棘突間隙從尾側(cè)進行掃描，腰5以下為骶骨，超聲下掃描顯示為連續(xù)的骨質(zhì)（山坡狀），到腰5階段開始分節(jié)，因此腰5骶1間隙比較容易辨別。辨識出腰5后，依次向頭側(cè)進行掃描，確定棘突間隙。對于存在腰椎骶化/骶椎腰化的患者，可以選擇由頭側(cè)向尾側(cè)進行掃描，再依次進行確認。Part1橫斷面：棘突水平——“巫師征”當超聲探頭與棘突垂直，掃描到棘突水平時，我們能夠看到形似“巫師”的形狀，稱為“巫師征”。Part1橫斷面：棘突間隙水平——“貓臉征”當探頭平行地向尾側(cè)或頭側(cè)移動，避開棘突掃描到棘突間隙時，正常情況下，在間隙能夠看到非常清晰的“等號狀”椎管結(jié)構(gòu)。稱為“貓臉征”。

二、超聲定位棘突間隙Part2超聲定位腰椎橫斷面棘間隙當超聲探頭與脊柱垂直放置時可以找到棘突位置，進而可以定位棘突正中線（垂直線）。當掃描到棘間隙時，在探頭兩側(cè)分別進行標記，兩點連線為棘突間隙水平線。垂直線與水平線的交叉點，就是椎管穿刺的最佳位置。穿刺方向與探頭指示方向一致，穿刺深度在超聲下可以測量。Part2超聲定位在脊椎側(cè)凸患者的椎管內(nèi)穿刺中的應用因為盲打時很難確定棘突間隙以及能否成功穿刺，脊柱側(cè)彎的患者被教科書列為椎管穿刺的“禁忌證”。然而，在超聲的輔導下，這類患者的穿刺不再是禁忌癥。Part2超聲助力肥胖患者脊麻超聲輔助能夠提高穿刺成功率，特別是肥胖患者。2015年發(fā)表于ActaAnaesthesiologicscandmavica上的一篇文章展現(xiàn)了BMI53.8的肥胖患者，在超聲定位下行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺“一針搞定”。Part2超聲定位腰麻的局限性（1）圖像中線與探頭中