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文檔簡介
明亮捐贈角膜協(xié)議書?甲方(捐贈方):姓名:__________________性別:__________________民族:__________________出生日期:__________________身份證號碼:__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(接收方):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于甲方自愿捐贈角膜,乙方具備接收角膜進行相關(guān)醫(yī)療處置及研究等的合法資質(zhì)和能力,雙方經(jīng)友好協(xié)商,依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,就甲方捐贈角膜事宜達成如下協(xié)議:一、捐贈角膜的具體描述1.角膜狀況甲方承諾所捐贈的角膜應(yīng)在捐贈時保持相對健康、無嚴重病變或感染等不適宜移植的狀況。甲方應(yīng)在捐贈前積極配合相關(guān)醫(yī)療檢查,確保角膜符合可用于移植的標準。2.捐贈角膜的數(shù)量及用途甲方本次擬捐贈[X]只角膜,用于醫(yī)學領(lǐng)域的角膜移植手術(shù)、眼科研究等合法的醫(yī)療用途,以幫助那些因角膜疾病而視力受損的患者恢復(fù)視力或改善眼部狀況。二、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對捐贈角膜的接收、使用及后續(xù)處置情況。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定的前提下,有權(quán)要求乙方按照約定使用捐贈角膜。2.義務(wù)向乙方如實告知自身眼部健康狀況、病史(包括但不限于眼部疾病史、傳染病史等),不得隱瞞可能影響角膜質(zhì)量或受贈者安全的重要信息。按照乙方要求的時間、地點及方式,配合完成角膜捐贈相關(guān)的手續(xù)及醫(yī)療檢查,確保捐贈過程的順利進行。在捐贈前,妥善保護自身眼部,避免因自身故意或重大過失導致角膜質(zhì)量受損。簽署本協(xié)議后,未經(jīng)乙方書面同意,不得撤銷捐贈。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實、準確、完整的眼部相關(guān)信息及資料。按照本協(xié)議約定接收甲方捐贈的角膜,并對角膜進行必要的檢查、處理及后續(xù)使用。2.義務(wù)向甲方告知角膜接收后的具體流程、使用方式及可能的風險等信息,確保甲方充分知情。對接收的捐贈角膜進行妥善保管、合理使用,嚴格按照醫(yī)學倫理和法律法規(guī)的要求,將角膜用于合法的醫(yī)療目的,不得挪作他用。定期向甲方反饋角膜的使用情況,如用于移植手術(shù)的受贈者情況(若涉及個人隱私保護,在符合相關(guān)規(guī)定的前提下提供必要信息)等。對甲方的個人信息及捐贈行為予以保密,不得泄露甲方隱私信息。三、捐贈流程及手續(xù)1.捐贈意向表達甲方首先向乙方以書面或口頭方式表達捐贈角膜的意向,乙方在收到意向后,應(yīng)及時與甲方溝通捐贈的具體事宜,包括但不限于捐贈時間、地點、相關(guān)手續(xù)等。2.身體檢查乙方安排專業(yè)醫(yī)療人員對甲方進行全面的眼部及身體檢查,以確定甲方是否適合捐贈角膜以及角膜的質(zhì)量狀況。檢查項目應(yīng)包括但不限于視力檢測、眼壓測量、角膜地形圖檢查、傳染病篩查(如艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等)等。甲方應(yīng)積極配合檢查,如實提供相關(guān)信息。3.簽署協(xié)議經(jīng)檢查符合捐贈條件后,雙方正式簽署本捐贈角膜協(xié)議書。協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利義務(wù)、捐贈角膜的具體情況、捐贈流程、后續(xù)事項等內(nèi)容。4.角膜摘取在簽署協(xié)議并確定捐贈時間后,乙方按照醫(yī)學規(guī)范和倫理要求,安排專業(yè)眼科醫(yī)生在合法合規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行角膜摘取手術(shù)。手術(shù)過程應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則,確保角膜的質(zhì)量和安全性。5.交接與記錄角膜摘取后,乙方應(yīng)及時與甲方進行交接確認,并做好詳細的記錄,包括角膜的數(shù)量、質(zhì)量狀況、摘取時間、交接時間等信息。交接記錄應(yīng)由雙方簽字確認。6.后續(xù)跟蹤乙方對接收的角膜及相關(guān)使用情況進行跟蹤管理,建立檔案記錄角膜的使用去向、受贈者情況等信息。同時,定期向甲方反饋相關(guān)情況,如受贈者術(shù)后恢復(fù)情況等(若涉及個人隱私保護,在符合相關(guān)規(guī)定的前提下提供必要信息)。四、費用承擔1.甲方進行角膜捐贈相關(guān)的檢查、手術(shù)等費用,由甲方自行承擔。2.乙方接收、保管、使用捐贈角膜過程中產(chǎn)生的費用,由乙方自行承擔,包括但不限于角膜檢查費用、儲存費用、移植手術(shù)費用等,但法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他機密信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定,隱瞞重要信息、不配合檢查或擅自撤銷捐贈等,導致乙方無法正常接收或使用捐贈角膜,給乙方造成損失的,甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方為接收角膜所做的準備工作費用、預(yù)期利益損失等。如甲方故意提供虛假信息,致使角膜用于移植后出現(xiàn)嚴重不良后果,甲方應(yīng)依法承擔相應(yīng)的法律責任,并賠償乙方及受贈者因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定,未妥善保管、使用捐贈角膜,挪作他用或泄露甲方隱私信息等,乙方應(yīng)立即糾正違約行為,并向甲方賠禮道歉。如給甲方造成損失的,乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。若乙方未按照約定向甲方反饋角膜使用情況,每逾期一次,應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付違約金;逾期超過[X]日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方返還已接收的角膜或給予相應(yīng)的賠償。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律
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