摔傷私自和解協(xié)議書

摔傷私自和解協(xié)議書?甲方（傷者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（責(zé)任方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方于[摔傷日期]在[摔傷地點(diǎn)]因[具體事由]導(dǎo)致摔傷，現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方摔傷事宜達(dá)成如下和解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及原因甲方于[摔傷日期]在[摔傷地點(diǎn)]進(jìn)行[具體活動(dòng)]時(shí)，由于[詳細(xì)原因，如地面濕滑、設(shè)施故障等]不慎摔倒受傷。事故發(fā)生后，甲方當(dāng)即感到身體疼痛，乙方在場并知曉該情況。二、雙方責(zé)任認(rèn)定乙方承認(rèn)在本次事故中對甲方的摔傷負(fù)有一定責(zé)任，原因在于[闡述乙方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的具體情形，如未及時(shí)清理地面水漬、未對相關(guān)設(shè)施進(jìn)行維護(hù)等]。甲方認(rèn)可乙方對事故負(fù)有一定責(zé)任，但也認(rèn)識到自身在活動(dòng)過程中可能存在部分未盡注意義務(wù)的情況。綜合考慮雙方因素，雙方同意按照本協(xié)議約定分擔(dān)責(zé)任。三、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方因本次摔傷在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。乙方同意承擔(dān)其中的[X%]，即人民幣[X]元。甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，以便乙方核實(shí)及報(bào)銷。2.誤工費(fèi)：甲方因摔傷無法正常工作，誤工期限自[誤工起始日期]至[誤工結(jié)束日期]，共計(jì)[X]天。根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，其日平均工資為人民幣[X]元。因此，誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。乙方同意承擔(dān)其中的[X%]，即人民幣[X]元。甲方需提供完整的誤工證明材料，包括勞動(dòng)合同、工資單、誤工期間單位出具的誤工證明等，以證明誤工費(fèi)的真實(shí)性和合理性。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方摔傷后行動(dòng)不便，需要專人護(hù)理。甲方聘請護(hù)工進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理期限為[護(hù)理起始日期]至[護(hù)理結(jié)束日期]，共計(jì)[X]天，每天護(hù)理費(fèi)為人民幣[X]元，護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣[X]元。乙方同意承擔(dān)其中的[X%]，即人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供護(hù)工的身份證明、護(hù)理費(fèi)支付憑證及護(hù)理服務(wù)記錄等相關(guān)材料。4.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)醫(yī)生建議，甲方需加強(qiáng)營養(yǎng)以促進(jìn)身體恢復(fù)。經(jīng)雙方協(xié)商，營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。乙方同意承擔(dān)其中的[X%]，即人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供醫(yī)生關(guān)于營養(yǎng)費(fèi)的診斷證明。5.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)核算共計(jì)人民幣[X]元。乙方同意承擔(dān)其中的[X%]，即人民幣[X]元。甲方需提供正規(guī)的交通票據(jù)，如公交車票、出租車發(fā)票等，且票據(jù)時(shí)間應(yīng)與就醫(yī)時(shí)間相對應(yīng)。6.后續(xù)治療費(fèi)：考慮到甲方摔傷可能存在后續(xù)治療的需要，雙方經(jīng)協(xié)商一致，預(yù)留后續(xù)治療費(fèi)人民幣[X]元。若后續(xù)實(shí)際發(fā)生的治療費(fèi)用超過預(yù)留金額，超出部分由乙方承擔(dān)[X%]；若實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于預(yù)留金額，剩余部分退還乙方。甲方應(yīng)在后續(xù)治療費(fèi)用發(fā)生后及時(shí)通知乙方，并提供相應(yīng)的費(fèi)用憑證。以上各項(xiàng)賠償金額總計(jì)人民幣[X]元，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。四、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款。有權(quán)獲得與本次摔傷相關(guān)的合理賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。在后續(xù)治療過程中，若因本次摔傷引發(fā)其他并發(fā)癥或需要進(jìn)一步治療，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況要求乙方增加賠償。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述摔傷的經(jīng)過及身體狀況，提供真實(shí)有效的相關(guān)證明材料，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、誤工證明、護(hù)理協(xié)議、交通票據(jù)等。積極配合乙方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，提供必要的協(xié)助。在接受乙方支付的賠償款后，不得就本次摔傷事宜再向乙方提出任何超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的與摔傷相關(guān)的證明材料，以便核實(shí)賠償金額的合理性。在支付賠償款后，有權(quán)要求甲方出具收款憑證，并簽署相關(guān)聲明，表示已收到全部賠償款且不再就本次摔傷事宜追究乙方其他責(zé)任。若甲方提供的證明材料存在虛假或夸大的情況，乙方有權(quán)要求甲方退還多支付的賠償款，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付賠償款。對甲方因本次摔傷所遭受的損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，確保甲方得到合理的補(bǔ)償。不得故意拖延或拒絕支付賠償款，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)所支付的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方提供的證明材料存在虛假或夸大的情況，乙方有權(quán)要求甲方退還多支付的賠償款，并按照多支付金額的[X%]向乙方支付違約金。甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于因虛假證明導(dǎo)致的保險(xiǎn)拒賠損失、額外支付的賠償費(fèi)用等。3.如一方違反本協(xié)議的其他約定，應(yīng)承擔(dān)給對方造成的全部損失，并向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次摔傷事宜的權(quán)利義務(wù)即告終結(jié)，雙方均不得再以任何理由就本次摔傷向?qū)Ψ街鲝垯?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力