醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013年

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013年第一章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的出臺背景與意義

1.醫(yī)療行業(yè)發(fā)展迅速，病歷管理需求日益凸顯

隨著我國醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療機構數量和規(guī)模不斷壯大，醫(yī)療服務的需求也在持續(xù)增長。在這一背景下，病歷管理作為醫(yī)療機構運營的重要組成部分，其重要性日益凸顯。

2.病歷管理問題頻發(fā)，規(guī)范醫(yī)療機構行為勢在必行

在此之前，由于病歷管理不規(guī)范，導致患者病歷信息不準確、不完整，甚至出現病歷造假等現象。這不僅損害了患者的合法權益，也影響了醫(yī)療機構的服務質量和社會信譽。因此，出臺醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療機構行為，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質量，成為當務之急。

3.2013年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的出臺

為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質量，2013年，我國衛(wèi)生部門出臺了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。該規(guī)定明確了醫(yī)療機構病歷管理的責任主體、管理內容、管理要求等方面的規(guī)定，為醫(yī)療機構病歷管理提供了明確的指導和依據。

4.病歷管理規(guī)定對醫(yī)療機構的影響

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的出臺，對醫(yī)療機構產生了以下影響：

（1）提高了醫(yī)療機構對病歷管理的重視程度，增強了醫(yī)療機構的服務意識。

（2）規(guī)范了醫(yī)療機構病歷管理行為，減少了病歷信息不準確、不完整等問題。

（3）提高了醫(yī)療服務質量，保障了患者合法權益。

（4）為醫(yī)療機構病歷管理提供了法律依據，有助于醫(yī)療機構應對相關糾紛。

第二章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的具體要求與實施

1.病歷歸檔要及時，信息錄入要準確

根據規(guī)定，醫(yī)療機構在診療活動中產生的病歷資料，必須在患者出院或治療結束后24小時內歸檔。這意味著，醫(yī)護人員要將病歷資料及時整理歸檔，不能拖延。同時，病歷信息的錄入也要準確無誤，包括患者的個人信息、病情描述、治療方案等，這些信息都是患者后續(xù)治療和維權的重要依據。

2.病歷保存要規(guī)范，確保資料安全

病歷的保存要有專門的檔案室或檔案柜，確保病歷資料的安全和整潔。病歷不得隨意堆放，更不能讓無關人員接觸。對于電子病歷，要有備份機制，防止數據丟失。同時，醫(yī)療機構還要定期對病歷進行審核，確保每份病歷的完整性和準確性。

3.病歷查閱要嚴格，保護患者隱私

病歷是涉及患者隱私的重要文件，因此查閱病歷必須嚴格按照規(guī)定進行。只有與患者治療相關的醫(yī)護人員才能查閱病歷，且必須在患者的同意下進行。對于電子病歷，要設置權限，防止未授權人員訪問。

4.病歷復制與借閱要有記錄，防止濫用

醫(yī)療機構在必要時可以復制或借閱病歷，但必須做好記錄，注明復制或借閱的原因、時間、人員等信息。這樣可以防止病歷資料的濫用和丟失，同時也有助于追究責任。

5.病歷銷毀要合規(guī)，防止信息泄露

對于過期的或不必要的病歷，醫(yī)療機構要按照規(guī)定進行銷毀。銷毀前，必須經過醫(yī)療機構負責人審批，并確保銷毀過程符合規(guī)定，防止病歷信息泄露。

6.病歷管理培訓要到位，提升醫(yī)護人員素質

醫(yī)療機構要定期對醫(yī)護人員進行病歷管理的培訓，提升他們的職業(yè)道德和業(yè)務素質。通過培訓，醫(yī)護人員能夠更好地理解病歷管理規(guī)定，提高病歷管理的質量。

第三章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的執(zhí)行與監(jiān)督

1.建立病歷管理責任制，明確責任到人

醫(yī)療機構要建立健全病歷管理責任制，明確各個環(huán)節(jié)的責任人。從病歷的產生、收集、歸檔到查閱、復制、銷毀，每個環(huán)節(jié)都要有人負責。這樣做的好處是，一旦出現問題時，可以迅速找到責任人，及時解決問題。

2.定期檢查病歷管理情況，確保規(guī)定落實

醫(yī)療機構要定期對病歷管理進行檢查，可以是內部自查，也可以邀請外部專家進行評估。檢查內容包括病歷的歸檔情況、保存狀況、查閱記錄等，確保病歷管理規(guī)定得到有效執(zhí)行。

3.強化醫(yī)護人員法律意識，遵守病歷管理規(guī)定

醫(yī)護人員在診療過程中，要時刻牢記病歷管理規(guī)定，增強法律意識。比如，在書寫病歷時要做到客觀、真實、準確，不得故意篡改病歷內容。在查閱、復制、借閱病歷時要遵守相關規(guī)定，防止發(fā)生隱私泄露等法律風險。

4.建立病歷管理投訴渠道，接受社會監(jiān)督

醫(yī)療機構要建立病歷管理投訴渠道，鼓勵患者和家屬對病歷管理中的問題進行投訴。同時，醫(yī)療機構要對外公布投訴電話或郵箱，接受社會各界的監(jiān)督。這樣可以及時發(fā)現和糾正病歷管理中的不足，提高服務質量。

5.對于違規(guī)行為，嚴肅處理不姑息

對于違反病歷管理規(guī)定的行為，醫(yī)療機構要嚴肅處理，決不姑息。無論是故意篡改病歷、泄露患者隱私，還是不按規(guī)定歸檔病歷，都要依據情節(jié)輕重給予相應的處罰，包括批評教育、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。

6.加強信息化建設，提高病歷管理效率

醫(yī)療機構要積極引進先進的病歷管理系統，通過信息化手段提高病歷管理的效率。比如，使用電子病歷系統，可以方便地實現病歷的歸檔、查閱、復制等功能，同時還能減少人為錯誤，提高病歷的準確性。

第四章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的培訓與宣傳

1.定期舉辦病歷管理培訓，提升醫(yī)護人員認識

醫(yī)療機構要定期舉辦病歷管理培訓，讓醫(yī)護人員充分理解病歷管理的重要性。培訓內容可以包括病歷管理的法律法規(guī)、實際操作流程、案例分析等，通過培訓讓醫(yī)護人員掌握病歷管理的知識和技能。

2.制作病歷管理手冊，方便醫(yī)護人員查閱

為了方便醫(yī)護人員隨時查閱病歷管理規(guī)定，醫(yī)療機構可以制作病歷管理手冊。手冊中詳細列出病歷管理的各項規(guī)定、操作流程和注意事項，讓醫(yī)護人員在實際工作中能夠快速找到所需信息，提高工作效率。

3.利用會議、宣傳欄等形式，加強病歷管理宣傳

醫(yī)療機構可以通過召開會議、制作宣傳欄等形式，加強對病歷管理規(guī)定的宣傳。在會議中，可以傳達上級有關病歷管理的政策要求，分享優(yōu)秀病歷管理經驗。在宣傳欄上，可以張貼病歷管理的相關規(guī)定、操作流程等，提高醫(yī)護人員的重視程度。

4.開展病歷管理競賽，激發(fā)醫(yī)護人員學習熱情

醫(yī)療機構可以組織病歷管理競賽，鼓勵醫(yī)護人員積極參與。競賽內容可以包括病歷書寫、病歷歸檔、病歷查閱等環(huán)節(jié)。通過競賽，激發(fā)醫(yī)護人員學習病歷管理規(guī)定的熱情，提高病歷管理質量。

5.強化對新入職醫(yī)護人員的病歷管理培訓

對于新入職的醫(yī)護人員，醫(yī)療機構要將其納入病歷管理培訓計劃，確保他們能夠迅速掌握病歷管理規(guī)定。在新員工入職培訓中，要安排專門的病歷管理課程，讓新員工了解病歷管理的重要性，熟練掌握實際操作流程。

6.加強與患者的溝通，提高患者對病歷管理的認知

醫(yī)療機構要主動與患者溝通，向他們宣傳病歷管理的重要性，提高患者對病歷管理的認知。在診療過程中，醫(yī)護人員要向患者解釋病歷的作用，告知他們病歷管理的相關規(guī)定，爭取患者的理解和支持。這樣有利于維護醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛。

第五章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的實際操作流程

1.病歷的產生與記錄

在患者就診時，醫(yī)護人員要詳細記錄患者的病情、診斷、治療方案等信息。病歷記錄要客觀、真實，不得有誤導性或遺漏。比如，醫(yī)生在問診時要認真聽取患者的主訴，仔細進行體格檢查，確保病歷中的信息準確無誤。

2.病歷的歸檔與保存

患者在出院或治療結束后，醫(yī)護人員要將病歷資料及時歸檔。紙質病歷要放入專門的檔案柜，電子病歷則要存入病歷管理系統。歸檔時要按照年份、病種、患者姓名等分類存放，便于日后查閱。同時，要定期檢查病歷保存狀況，防止病歷受損或丟失。

3.病歷的查閱與使用

當醫(yī)護人員需要查閱病歷以了解患者病情或進行學術研究時，要嚴格按照規(guī)定辦理。查閱紙質病歷時要做好登記，注明查閱原因、時間、查閱人等信息。使用電子病歷時要通過授權，確保查閱的病歷僅限于工作需要。

4.病歷的復制與借閱

在特定情況下，如會診、學術交流等，可能需要復制或借閱病歷。此時，醫(yī)療機構要建立相應的申請和審批流程。病歷復制后，要確保副本與原件的一致性，并在使用完畢后及時歸還。

5.病歷的修改與更正

如果發(fā)現病歷中有誤或需要補充的信息，醫(yī)護人員要及時進行修改或更正。修改時要注明修改原因和時間，并保持病歷的整潔。對于電子病歷，修改記錄會自動保存，便于追蹤和審計。

6.病歷的銷毀與處理

對于過期的或不必要的病歷，醫(yī)療機構要按照規(guī)定進行銷毀。銷毀前要經過醫(yī)療機構負責人審批，并做好銷毀記錄。紙質病歷可以通過碎紙機銷毀，電子病歷則要在系統中徹底刪除，并確保無法恢復。

7.病歷管理的監(jiān)督檢查

醫(yī)療機構要定期對病歷管理進行監(jiān)督檢查，確保病歷管理規(guī)定得到有效執(zhí)行。檢查內容包括病歷的歸檔、保存、查閱、復制、修改等環(huán)節(jié)。對于發(fā)現的問題，要及時整改，并追究相關人員的責任。

8.病歷管理的持續(xù)改進

醫(yī)療機構要根據監(jiān)督檢查的結果，不斷改進病歷管理工作。比如，更新病歷管理流程、優(yōu)化病歷管理系統、加強醫(yī)護人員培訓等。通過持續(xù)改進，提高病歷管理的質量和效率。

第六章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的風險預防與應對

1.建立病歷風險管理機制，提前預防問題

醫(yī)療機構要建立病歷風險管理機制，提前識別和預防可能出現的病歷管理問題。比如，通過風險評估，確定哪些環(huán)節(jié)容易出錯，然后制定相應的預防措施，比如增加檢查點、優(yōu)化流程等。

2.加強病歷信息的審核，確保信息準確無誤

在病歷歸檔前，要有專人負責審核病歷信息的準確性。這個過程中，要仔細核對患者的個人信息、病情描述、治療方案等關鍵信息，確保沒有遺漏或錯誤。一旦發(fā)現問題，要及時與醫(yī)護人員溝通，進行修正。

3.建立應急預案，應對病歷管理中的突發(fā)情況

醫(yī)療機構要制定應急預案，以應對病歷管理中可能出現的突發(fā)情況，如病歷丟失、信息系統故障等。預案中要明確應急流程、責任人員和應對措施，確保在緊急情況下能夠迅速有效地處理問題。

4.加強醫(yī)患溝通，減少病歷糾紛

醫(yī)護人員在診療過程中，要加強與患者的溝通，解釋病歷的重要性，告知患者病歷管理的相關規(guī)定。這樣做可以增加患者對醫(yī)療機構的信任，減少因病歷問題引發(fā)的糾紛。

5.定期進行病歷管理培訓，提高應對風險的能力

醫(yī)療機構要定期對醫(yī)護人員進行病歷管理培訓，提高他們對病歷管理風險的識別和應對能力。培訓內容可以包括案例分析、應急預案演練等，讓醫(yī)護人員在實際操作中學會如何處理各種風險情況。

6.利用信息技術，提升病歷管理水平

利用現代信息技術，比如電子病歷系統，可以大大提升病歷管理的水平。電子病歷系統具有自動審核、提醒等功能，可以減少人為錯誤，提高病歷信息的準確性。同時，電子病歷系統還可以實現病歷的遠程訪問，方便醫(yī)護人員在不同地點查閱病歷。

7.建立病歷管理質量監(jiān)控體系，持續(xù)改進管理質量

醫(yī)療機構要建立病歷管理質量監(jiān)控體系，定期對病歷管理質量進行檢查和評估。通過監(jiān)控，可以發(fā)現病歷管理中的不足之處，及時進行調整和改進，從而不斷提升病歷管理的整體質量。

第七章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的法律風險與防范

1.遵守法律法規(guī)，避免違法行為

醫(yī)療機構在病歷管理過程中，要嚴格遵守國家有關病歷管理的法律法規(guī)，避免任何違法行為。比如，不得篡改、偽造病歷，不得泄露患者隱私，確保病歷的真實性和合法性。

2.強化法律意識，規(guī)范病歷書寫

醫(yī)護人員要增強法律意識，意識到不規(guī)范書寫病歷可能帶來的法律風險。在病歷書寫時，要詳細記錄患者的病情變化、治療方案和治療效果，避免因病歷信息不完整或不準確導致的法律責任。

3.加強病歷審核，預防醫(yī)療糾紛

醫(yī)療機構要設立專門的病歷審核崗位，對病歷進行定期或不定期的審核。審核內容包括病歷的完整性、準確性、合法性等。通過審核，及時發(fā)現和預防可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

4.妥善處理病歷投訴，避免法律風險

對于患者或家屬關于病歷的投訴，醫(yī)療機構要迅速響應，認真調查，妥善處理。如果確有不當之處，要及時糾正，并向患者或家屬做出解釋。這樣可以有效避免因病歷問題導致的法律風險。

5.建立病歷管理法律顧問團隊

醫(yī)療機構可以建立由法律專業(yè)人士組成的病歷管理顧問團隊，為病歷管理提供法律咨詢和支持。在遇到復雜的病歷管理問題時，可以及時尋求法律顧問的幫助，確保醫(yī)療機構的合法權益。

6.定期開展法律知識培訓，提升醫(yī)護人員法律素養(yǎng)

醫(yī)療機構要定期開展法律知識培訓，提升醫(yī)護人員的法律素養(yǎng)。培訓內容可以包括病歷管理相關的法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛案例分析等，幫助醫(yī)護人員了解和掌握如何在實際工作中防范法律風險。

7.建立病歷管理責任制度，明確責任劃分

醫(yī)療機構要建立明確的病歷管理責任制度，將責任落實到每個環(huán)節(jié)和每個人員。一旦發(fā)生因病歷管理不當導致的法律問題，能夠迅速找到責任人，明確責任劃分，便于問題的解決和責任的追究。

第八章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的實踐案例分析

1.病歷遺漏導致的醫(yī)療糾紛

曾有一家醫(yī)療機構在處理一起醫(yī)療糾紛時，因為病歷中遺漏了關鍵的治療信息，導致患者對治療方案產生質疑。在法律訴訟中，由于病歷的不完整性，醫(yī)療機構在法律上處于不利地位。這個案例提醒我們，病歷記錄一定要詳盡無誤，避免遺漏重要信息。

2.病歷信息錯誤引發(fā)的誤診

有一位患者在多家醫(yī)院就診，其中一家醫(yī)院的病歷中將患者的過敏史記錄錯誤，導致在下一次就診時，醫(yī)生未能及時發(fā)現患者的過敏反應，造成了誤診。這個案例告訴我們，病歷信息的準確性對患者的治療至關重要。

3.電子病歷系統故障導致的信息丟失

一家醫(yī)療機構在更換電子病歷系統時，由于操作不當，導致部分病歷信息丟失。醫(yī)療機構及時啟動應急預案，通過備份恢復了一部分數據，但仍有一部分數據無法恢復。這個案例說明，醫(yī)療機構在信息系統管理上要格外小心，防止數據丟失。

4.病歷泄露引發(fā)的隱私權糾紛

有一位患者的病歷信息被未經授權的人員泄露，引起了患者的強烈不滿，并最終訴諸法律。醫(yī)療機構在調查中發(fā)現，是由于內部管理不善導致的信息泄露。這個案例強調了醫(yī)療機構在保護患者隱私方面的責任。

5.病歷管理不善導致的患者投訴

一位患者在出院后，發(fā)現病歷中有關自己病情的描述與實際不符，于是向醫(yī)療機構提出投訴。經調查，是由于醫(yī)護人員在書寫病歷時的疏忽導致的錯誤。醫(yī)療機構及時糾正了錯誤，并向患者道歉，避免了進一步的糾紛。

6.病歷復制不規(guī)范引起的法律問題

一家醫(yī)療機構在復制病歷用于學術研究時，未能嚴格按照規(guī)定進行，導致部分病歷信息被不當使用。這個案例提醒我們，即使是為了學術研究，病歷的復制和使用也必須遵守相關規(guī)定。

7.病歷銷毀不當導致的法律風險

一家醫(yī)療機構在銷毀過期病歷時，未能按照規(guī)定程序進行，導致部分病歷被不當處理。后來，這些病歷被用于不當目的，給醫(yī)療機構帶來了法律風險。這個案例說明了病歷銷毀環(huán)節(jié)的重要性。

8.病歷管理改進后的成效

一家醫(yī)療機構在經歷了幾起病歷管理相關的事件后，痛定思痛，對病歷管理進行了全面改進。包括加強醫(yī)護人員培訓、優(yōu)化病歷管理流程、提升信息系統穩(wěn)定性等措施。改進后的病歷管理質量得到了顯著提升，患者滿意度也隨之增加。

第九章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的持續(xù)改進與創(chuàng)新

1.反饋機制的建立，收集改進意見

醫(yī)療機構要建立反饋機制，鼓勵醫(yī)護人員、患者及家屬提出病歷管理的改進意見。通過設立意見箱、在線問卷調查等方式，收集各方對病歷管理的意見和建議，為持續(xù)改進提供依據。

2.定期評估病歷管理質量，找出問題所在

醫(yī)療機構要定期對病歷管理質量進行評估，通過內部審計、第三方評估等方式，找出病歷管理中的問題和不足。評估結果要公開透明，讓所有人都能了解改進的進展和成果。

3.引入新技術，提升病歷管理水平

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療機構可以引入新技術來提升病歷管理水平。比如，使用人工智能輔助病歷書寫，減少人為錯誤；引入電子簽名技術，確保病歷的真實性和完整性。

4.跨部門協作，共同推進病歷管理改進

病歷管理不僅僅是醫(yī)療部門的事情，還需要行政、信息、法律等多個部門的協作。醫(yī)療機構要搭建跨部門協作平臺，共同推進病歷管理的改進工作。

5.培訓與激勵，提高醫(yī)護人員積極性

醫(yī)療機構要加大對醫(yī)護人員的培訓力度，讓他們掌握最新的病歷管理知識和技能。同時，通過設立獎項、晉升等方式激勵醫(yī)護人員，提高他們在病歷管理改進中的積極性。

6.實施病歷管理改進項目，逐步解決問題

針對評估出的問題，醫(yī)療機構要實施具體的改進項目，如優(yōu)化病歷書寫流程、提升病歷歸檔效率等。這些項目要有明確的目標、時間表和責任人，確保改進措施得到有效執(zhí)行。

7.借鑒國內外先進經驗，創(chuàng)新病歷管理模式

醫(yī)療機構要積極借鑒國內外先進的病歷管理經驗，結合自身實際情況進行創(chuàng)新。比如，引入患者參與病歷管理的模式，讓患者更加了解和關心自己的病歷信息。

8.建立病歷管理信息系統，實現信息化管理

為了提升病歷管理的效率和質量，醫(yī)療機構要建立完善的病歷管理信息系統。通過信息系統，可以實現病歷的電子化、自動化管理，減少人為干預，提高病歷管理的準確性。同時，信息系統還能提供數據分析功能，幫助醫(yī)療機構更好地了解病歷管理的情況，為持續(xù)改進提供支持。

第十章醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的總結與展望

1.病歷管