微創(chuàng)手術(shù)免責(zé)協(xié)議書

微創(chuàng)手術(shù)免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬接受甲方提供的微創(chuàng)手術(shù)服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方接受微創(chuàng)手術(shù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)告知1.服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供[微創(chuàng)手術(shù)名稱]服務(wù)，該手術(shù)旨在[簡要描述手術(shù)目的]。手術(shù)將在[手術(shù)地點(diǎn)]進(jìn)行，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間為[預(yù)計(jì)時(shí)長]。2.風(fēng)險(xiǎn)告知盡管甲方具備豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，但任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)手術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：出血、感染、麻醉意外等常見手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。損傷周圍組織、器官，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如[列舉可能的并發(fā)癥]。手術(shù)未能達(dá)到預(yù)期效果，或病情復(fù)發(fā)。甲方已向乙方詳細(xì)說明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并解答了乙方關(guān)于手術(shù)的疑問。乙方已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)可能因手術(shù)帶來的一切后果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果，制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)要求乙方配合進(jìn)行必要的術(shù)前檢查、準(zhǔn)備工作，如不符合手術(shù)條件，有權(quán)拒絕手術(shù)。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術(shù)費(fèi)用。2.義務(wù)術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，確保乙方身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。向乙方及其家屬充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并取得乙方及其家屬的書面同意。安排經(jīng)驗(yàn)豐富、資質(zhì)合格的醫(yī)療人員實(shí)施手術(shù)，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后對乙方進(jìn)行密切觀察和護(hù)理，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和異常情況。為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議，促進(jìn)乙方術(shù)后恢復(fù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督。在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和評估。簽署手術(shù)同意書，表明已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。按照甲方要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、禁水、皮膚清潔等。術(shù)后按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，如有不適及時(shí)告知甲方。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的手術(shù)費(fèi)用為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等與本次微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用。但不包括可能出現(xiàn)的特殊耗材費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥治療費(fèi)用等額外費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在手術(shù)前[X]天，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣[X]元。甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具合法有效的收費(fèi)憑證。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私或商業(yè)秘密，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反術(shù)前準(zhǔn)備義務(wù)、術(shù)后護(hù)理義務(wù)或其他配合義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問題或影響乙方康復(fù)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密或其他機(jī)密信息，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：_____________