患者醫(yī)療問題協(xié)議書

患者醫(yī)療問題協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身醫(yī)療問題與乙方產(chǎn)生相關(guān)事宜，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)涵蓋但不限于疾病診斷、治療方案制定、治療實(shí)施、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等一系列醫(yī)療行為，具體服務(wù)內(nèi)容依據(jù)甲方實(shí)際病情及乙方專業(yè)判斷確定。乙方應(yīng)運(yùn)用其專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，盡最大努力為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。2.醫(yī)療服務(wù)場所乙方提供醫(yī)療服務(wù)的場所為乙方所屬的位于__________________的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該場所應(yīng)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)及完善的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，以保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。3.醫(yī)療服務(wù)人員乙方安排具備相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員為甲方提供服務(wù)，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。乙方應(yīng)確保醫(yī)療人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和操作規(guī)范，履行各自職責(zé)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和雙方約定提供醫(yī)療服務(wù)，對乙方的醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如認(rèn)為乙方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)或不當(dāng)，有權(quán)提出異議并要求乙方作出解釋。有權(quán)知悉自身病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，乙方應(yīng)如實(shí)告知。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛假陳述。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)、治療及護(hù)理，積極配合乙方的醫(yī)療工作。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如甲方因經(jīng)濟(jì)困難等原因無法按時(shí)支付，應(yīng)提前與乙方協(xié)商解決方案。在醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守乙方的規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)療人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及雙方約定收取醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定合理的治療方案，并要求甲方配合實(shí)施。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如甲方不配合治療或違反乙方規(guī)章制度，有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于拒絕繼續(xù)提供服務(wù)等，但應(yīng)提前告知甲方。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)。對甲方的病情進(jìn)行認(rèn)真診斷，制定科學(xué)合理、安全有效的治療方案，并向甲方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等情況。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障甲方的醫(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)療人員培訓(xùn)與管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。按照國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，并向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取未提供服務(wù)的費(fèi)用。妥善保管甲方的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文件，保證醫(yī)療文件的真實(shí)性、完整性和保密性。未經(jīng)甲方書面同意，不得向第三方泄露甲方的醫(yī)療信息。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)根據(jù)甲方實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量，按照國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：掛號費(fèi)：__________________元檢查費(fèi)：__________________元（具體檢查項(xiàng)目及費(fèi)用見附件清單）治療費(fèi)：__________________元藥費(fèi)：__________________元（藥品名稱及費(fèi)用見附件清單）住院費(fèi)：__________________元/天×住院天數(shù)__________________天=__________________元其他費(fèi)用：__________________元總計(jì)：__________________元2.支付方式甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)過程中，按照乙方的要求及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式如下：在門診治療時(shí)，甲方應(yīng)在就診結(jié)束后當(dāng)場結(jié)清本次門診費(fèi)用。在住院治療時(shí)，甲方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)繳納一定比例的預(yù)付款，預(yù)付款金額為預(yù)計(jì)總費(fèi)用的__________________%，即__________________元。在住院期間，乙方根據(jù)甲方的費(fèi)用發(fā)生情況，定期向甲方結(jié)算費(fèi)用，甲方應(yīng)在收到結(jié)算通知后的__________________個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足費(fèi)用差額。甲方出院時(shí)，乙方應(yīng)提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單，甲方應(yīng)一次性結(jié)清剩余醫(yī)療費(fèi)用。如甲方選擇通過醫(yī)保報(bào)銷支付部分醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求提供相關(guān)資料，配合乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。乙方應(yīng)協(xié)助甲方完成醫(yī)保報(bào)銷事宜，并在收到醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)后，相應(yīng)扣減甲方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方充分告知醫(yī)療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)、病情惡化風(fēng)險(xiǎn)等。乙方應(yīng)采用書面形式向甲方詳細(xì)說明各類風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)容、發(fā)生概率及可能產(chǎn)生的后果，并由甲方簽字確認(rèn)已收到風(fēng)險(xiǎn)告知書。2.甲方在收到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書后，應(yīng)仔細(xì)閱讀并理解其中內(nèi)容。如甲方對風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容有任何疑問或不理解之處，有權(quán)向乙方進(jìn)一步咨詢，乙方應(yīng)給予詳細(xì)解答。甲方在知曉醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，有權(quán)自主決定是否接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。五、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障1.乙方應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)控和管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)。2.乙方應(yīng)定期對醫(yī)療人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。3.乙方應(yīng)建立醫(yī)療糾紛投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理甲方的投訴和意見。對于甲方提出的關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問題，乙方應(yīng)在接到投訴后的__________________個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果反饋給甲方。如確實(shí)存在醫(yī)療過錯(cuò)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.乙方應(yīng)對甲方的病歷資料、醫(yī)療信息等嚴(yán)格保密，除法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要外，不得擅自公開或泄露甲方的醫(yī)療隱私。3.甲方在涉及醫(yī)療糾紛處理等情況時(shí)，如需提供相關(guān)信息，應(yīng)在合法合規(guī)的前提下，盡量避免泄露乙方的商業(yè)秘密和其他不應(yīng)公開的信息。七、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的__________________%向乙方支付違約金。逾期超過__________________日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。若甲方違反如實(shí)告知義務(wù)，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、賠償?shù)谌綋p失、聲譽(yù)損失等。若甲方不配合乙方的醫(yī)療工作，影響治療效果或?qū)е箩t(yī)療事故發(fā)生，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及雙方約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。若乙方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取未提供服務(wù)的費(fèi)用，應(yīng)退還多收費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的__________________倍向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的醫(yī)療信息或商業(yè)秘密，應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付__________________元的精神損害撫慰金。若乙方未按照約定的時(shí)間和方式告知甲方醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或治療方案等重要信息，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙