患者醫(yī)療問題協(xié)議書

患者醫(yī)療問題協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身醫(yī)療問題與乙方產(chǎn)生相關事宜，為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務內(nèi)容乙方為甲方提供的醫(yī)療服務涵蓋但不限于疾病診斷、治療方案制定、治療實施、術后護理指導等一系列醫(yī)療行為，具體服務內(nèi)容依據(jù)甲方實際病情及乙方專業(yè)判斷確定。乙方應運用其專業(yè)的醫(yī)療技術和設備，盡最大努力為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準的優(yōu)質(zhì)服務。2.醫(yī)療服務場所乙方提供醫(yī)療服務的場所為乙方所屬的位于__________________的醫(yī)療機構(gòu)，該場所應具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)及完善的醫(yī)療設施設備，以保障醫(yī)療服務的順利進行。3.醫(yī)療服務人員乙方安排具備相應專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)療人員為甲方提供服務，包括但不限于醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。乙方應確保醫(yī)療人員嚴格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和操作規(guī)范，履行各自職責。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的醫(yī)療技術水平、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療費用標準等相關信息。有權要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和雙方約定提供醫(yī)療服務，對乙方的醫(yī)療服務過程進行監(jiān)督。在接受醫(yī)療服務過程中，如認為乙方的醫(yī)療行為存在過錯或不當，有權提出異議并要求乙方作出解釋。有權知悉自身病情、治療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等情況，乙方應如實告知。2.義務如實向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等與醫(yī)療相關的重要信息，不得隱瞞或虛假陳述。按照乙方的要求進行各項檢查、檢驗、治療及護理，積極配合乙方的醫(yī)療工作。按照約定及時支付醫(yī)療費用。如甲方因經(jīng)濟困難等原因無法按時支付，應提前與乙方協(xié)商解決方案。在醫(yī)療服務過程中，遵守乙方的規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)療人員。（二）乙方權利義務1.權利有權按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及雙方約定收取醫(yī)療費用。有權根據(jù)甲方的病情制定合理的治療方案，并要求甲方配合實施。在醫(yī)療服務過程中，如甲方不配合治療或違反乙方規(guī)章制度，有權采取相應措施，包括但不限于拒絕繼續(xù)提供服務等，但應提前告知甲方。2.義務應當具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務。對甲方的病情進行認真診斷，制定科學合理、安全有效的治療方案，并向甲方詳細說明治療方案的內(nèi)容、醫(yī)療風險、預期效果等情況。嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)定，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，保障甲方的醫(yī)療安全。加強醫(yī)療人員培訓與管理，提高醫(yī)療服務水平。按照國家物價部門規(guī)定的收費標準收取醫(yī)療費用，并向甲方提供詳細的費用清單。不得擅自提高收費標準或收取未提供服務的費用。妥善保管甲方的病歷資料、檢查檢驗報告等醫(yī)療文件，保證醫(yī)療文件的真實性、完整性和保密性。未經(jīng)甲方書面同意，不得向第三方泄露甲方的醫(yī)療信息。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用明細乙方應根據(jù)甲方實際接受的醫(yī)療服務項目及服務量，按照國家物價部門規(guī)定的收費標準計算醫(yī)療費用。具體費用明細如下：掛號費：__________________元檢查費：__________________元（具體檢查項目及費用見附件清單）治療費：__________________元藥費：__________________元（藥品名稱及費用見附件清單）住院費：__________________元/天×住院天數(shù)__________________天=__________________元其他費用：__________________元總計：__________________元2.支付方式甲方應在醫(yī)療服務過程中，按照乙方的要求及時支付醫(yī)療費用。支付方式如下：在門診治療時，甲方應在就診結(jié)束后當場結(jié)清本次門診費用。在住院治療時，甲方應在辦理住院手續(xù)時繳納一定比例的預付款，預付款金額為預計總費用的__________________%，即__________________元。在住院期間，乙方根據(jù)甲方的費用發(fā)生情況，定期向甲方結(jié)算費用，甲方應在收到結(jié)算通知后的__________________個工作日內(nèi)補足費用差額。甲方出院時，乙方應提供詳細的費用結(jié)算清單，甲方應一次性結(jié)清剩余醫(yī)療費用。如甲方選擇通過醫(yī)保報銷支付部分醫(yī)療費用，甲方應按照醫(yī)保部門的要求提供相關資料，配合乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。乙方應協(xié)助甲方完成醫(yī)保報銷事宜，并在收到醫(yī)保報銷款項后，相應扣減甲方應支付的醫(yī)療費用。四、醫(yī)療風險告知1.乙方在為甲方提供醫(yī)療服務前，應向甲方充分告知醫(yī)療過程中可能存在的風險，包括但不限于手術風險、麻醉風險、藥物不良反應、感染風險、病情惡化風險等。乙方應采用書面形式向甲方詳細說明各類風險的具體內(nèi)容、發(fā)生概率及可能產(chǎn)生的后果，并由甲方簽字確認已收到風險告知書。2.甲方在收到醫(yī)療風險告知書后，應仔細閱讀并理解其中內(nèi)容。如甲方對風險告知內(nèi)容有任何疑問或不理解之處，有權向乙方進一步咨詢，乙方應給予詳細解答。甲方在知曉醫(yī)療風險后，有權自主決定是否接受相應的醫(yī)療服務。五、醫(yī)療服務質(zhì)量保障1.乙方應建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強醫(yī)療服務過程的監(jiān)控和管理，確保醫(yī)療服務質(zhì)量符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及雙方約定的標準。2.乙方應定期對醫(yī)療人員進行業(yè)務培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)和服務水平。3.乙方應建立醫(yī)療糾紛投訴處理機制，及時受理甲方的投訴和意見。對于甲方提出的關于醫(yī)療服務質(zhì)量的問題，乙方應在接到投訴后的__________________個工作日內(nèi)進行調(diào)查核實，并將處理結(jié)果反饋給甲方。如確實存在醫(yī)療過錯，乙方應按照本協(xié)議及相關法律法規(guī)的規(guī)定承擔相應責任。六、保密條款1.甲乙雙方應對在醫(yī)療服務過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.乙方應對甲方的病歷資料、醫(yī)療信息等嚴格保密，除法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要外，不得擅自公開或泄露甲方的醫(yī)療隱私。3.甲方在涉及醫(yī)療糾紛處理等情況時，如需提供相關信息，應在合法合規(guī)的前提下，盡量避免泄露乙方的商業(yè)秘密和其他不應公開的信息。七、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的__________________%向乙方支付違約金。逾期超過__________________日的，乙方有權暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務，直至甲方支付全部費用及違約金。若甲方違反如實告知義務，導致乙方誤診或誤治，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用損失、賠償?shù)谌綋p失、聲譽損失等。若甲方不配合乙方的醫(yī)療工作，影響治療效果或?qū)е箩t(yī)療事故發(fā)生，甲方應承擔相應的法律責任和經(jīng)濟賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及雙方約定提供醫(yī)療服務，導致甲方人身損害或其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。若乙方擅自提高收費標準或收取未提供服務的費用，應退還多收費用，并按照多收費用的__________________倍向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的醫(yī)療信息或商業(yè)秘密，應承擔因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付__________________元的精神損害撫慰金。若乙方未按照約定的時間和方式告知甲方醫(yī)療風險或治療方案等重要信息，導致甲方權益受損，乙方應承擔相應的賠償責任。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方醫(yī)療服務結(jié)束且雙方費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙