深靜脈血栓指南 ACCP指南解讀

深靜脈血栓指南ACCP指南解讀

推薦總則

1.4。3

我們推薦，機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者QC級(jí)）或作為抗凝劑預(yù)

防血栓的輔助方法（2A級(jí)）。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎，以確保正確和最佳的使

用（1C級(jí)1

lo4。4我們推薦，對(duì)于任何患者，都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防血栓（1A級(jí)）.

1.4。5.1對(duì)于每一種抗血栓藥物，我們推薦，臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指

南（1C級(jí)1

1。4。5.2

我們推薦，在決定低分子量肝素、合成戊糖（fondaparinux）,凝血酶直接抑制劑和

其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí)，特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)

考慮其對(duì)腎功能的損害QC級(jí)1

1。5。1我們推薦，對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者，使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心

（1C級(jí)）.

2。0普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)

2.1普通外科手術(shù)

2。1。1接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者，我們

推薦，除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外，不需特殊的預(yù)防（1C級(jí)）.

2。1。2

對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者，即年齡在40~6。歲，而且接受非大型手術(shù)，或者有其

他危險(xiǎn)因素的患者，以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者，

我們推薦，低劑量普通肝素5000

U,每天2次，或低分子量肝素43400U,每天1次（1A級(jí)）.

2.1。3

對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素，以及對(duì)于接受大型手術(shù)

而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者，我們推薦，低劑量普通肝

素5000

U,每日3次，或低分子量肝素N3400U,每天1次（1A級(jí)）.

2。1。4對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者，我們推薦，藥物方法（如低劑

量普通肝素5000

U，每天3次，或低分子量肝素23400U/天）和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用（1C

級(jí)）。

2。1。5對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者，我們推薦,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法，

至少直至出血危險(xiǎn)降低（1A級(jí)）。

2.1.6對(duì)于某些高危的普通外科患者，包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者，我們建?義，出

院后低分子量肝素預(yù)防治療（2A級(jí)X

2。2血管外科手術(shù)

2.2.1對(duì)于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，我們建議，臨床

醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療（2B級(jí)）.

2。2.2對(duì)于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，我們推薦，應(yīng)用低劑

量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防（1C級(jí)，

2.3婦產(chǎn)科手術(shù)

2。3.1對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者，我們推薦,除了早期和堅(jiān)

持活動(dòng)，不需要特別預(yù)防（1C級(jí)1

2。3。2

對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，我們推薦，以下一種或幾種方

法：低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等（1C級(jí)）.

2。3.3我們推薦，對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防（1A級(jí)）。

2.4.2

對(duì)于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者我們推薦低劑量普通肝素2~3次/天1A）,

其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪（1B級(jí)），或低分子量肝素（1C級(jí)I

2。4。3

對(duì)于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者，我們推薦，使用間歇?dú)饽覊浩妊b

置和（或）彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法，至少直至出血危險(xiǎn)降低（1C級(jí)1

2.4。4對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素患者，我們推薦，聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和（或）彈力襪加

低劑量肝素或低分子量肝素（1C級(jí)）。

2.5腹腔鏡外科手術(shù)

2。5。1我們推薦除枳極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防（1A級(jí)1

。

2502

對(duì)于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者，我們推薦，以下一種或71種方法:

低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置（1C級(jí)）.

3.0骨科手術(shù)

3。1選擇性骸關(guān)節(jié)成形術(shù)

3.1。1對(duì)于選擇性骨寬關(guān)節(jié)成形術(shù)患者，我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一：（1）

低分子量肝素（通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量），手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后12-24小時(shí)開始應(yīng)用，或

手術(shù)后4~6小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半，第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量；

（2）戊糖（fondaparinux^o5mg,術(shù)后6~8小時(shí)開始）;（3）

維生素K拮抗劑，術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚（INR目標(biāo)為2.5,范圍為2。3~3。0）（1A級(jí)）

基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑，或低分子量

肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑，是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性

并發(fā)癥。

3。1.2

對(duì)于選擇性骰關(guān)節(jié)成形術(shù)患者，我們推薦不單獨(dú)使月阿司匹林、右旋糖甘、低劑量普通

肝素、彈力襪、間歇?dú)饽褽迫裝置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防（1A級(jí)）。

3。2選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)；

3.2。1

對(duì)于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者，我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素（通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量）、

戊糖、維生素K拮抗劑（INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3。0）（1A級(jí)）。

基本考慮和選擇：我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑，或低分子量

肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑，是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防，而更注重減少出血性

并發(fā)癥。

3.2。2較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防（1B級(jí)工

3。2.3我們推薦反對(duì)單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林（1A級(jí)）；低劑量普

通肝素（1A級(jí)）;或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防（1B級(jí)\

3。3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

3。3。1我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防（2B級(jí)）。

3。3。2

對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高

于一般的患者，我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓（2B級(jí)）.

3.4骨寬關(guān)節(jié)手術(shù)

3。4.1

對(duì)于髏關(guān)節(jié)手術(shù)患者，我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖（1A級(jí)）、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素

（1C+級(jí)1維生素K拮抗劑（INR目標(biāo)為2。5,范圍為2。3~3.0）（2B級(jí)）或低劑量普通

肝素QB級(jí)）?

3.4。2我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林（1A級(jí)1

3。43如果手術(shù)可能推遲，我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低

分子量肝素（1C級(jí)1

3。4.4如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí)，我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法

（1C+級(jí)）。

3。5骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)

3。5.1

對(duì)于骨科大手術(shù)，我們推薦藥物預(yù)防的開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)

上進(jìn)行（1A級(jí)）.對(duì)于低分子量肝素，因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時(shí)間差別極小，兩種方法

皆可接受（1A級(jí)）。

3.5。2對(duì)于出院時(shí)無癥狀的骨科大手術(shù)患者，我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查（1A

級(jí)1

3。5。3。1我們推薦接受全骸關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或酸關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患

者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天：戊糖（2。5

mg/天\高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑（INR目標(biāo)為205,范圍為2。

3~3。O）（1A級(jí)1

3。5。3。2

對(duì)于接受全額關(guān)節(jié)置換術(shù)、骸關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者，我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)

后28~35天（1A級(jí)）.對(duì)于全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素（1A級(jí)）、維生素

K拮抗齊IJ（1A級(jí)）、戊糖（1C+級(jí)）；散關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖（1A級(jí)）、低分子量肝

素（1C+級(jí)）、維生素K拮抗劑（1C+級(jí)）。

3。6選擇性脊柱手術(shù)

3.6。1對(duì)于無其他危殮因素的脊柱手術(shù)患者，我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng)，不常規(guī)

進(jìn)行血栓預(yù)防QC級(jí)）.

3.6.2

對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大，惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓

栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù)，我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施（1B級(jí)）.

3。6.3

對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者，我們推薦下列預(yù)防措施：術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素

（1C+級(jí)）；術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素（1B級(jí)）；圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置（1B

級(jí)），其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪（2B級(jí)）或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇

氣囊壓迫裝置（2C級(jí)）；對(duì)于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，我們推薦使用低劑量普通

肝素或低分子量肝素加彈力襪和（或）間歇?dú)饽覊浩妊b置（1C+級(jí)）。

3。7單獨(dú)下肢損傷我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者，不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防（2A級(jí)）。

4.0神經(jīng)外科

4。0。1我們推薦對(duì)接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防（1A級(jí)）。

4。0.2對(duì)于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者，我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪

（1A級(jí)\

4。0。3其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素（2B級(jí)）或術(shù)后低分子量

肝素（2A級(jí)）.

4。0.4

對(duì)于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者，我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防［如彈力襪和（或）間歇?dú)饽?/p>

壓迫裝置］和藥物預(yù)防（低劑量普通肝素或低分子量肝素）（2B級(jí)%

5。0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷

5。1創(chuàng)傷

5。1.1我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素，盡可能斐受血

栓預(yù)防（1A級(jí)1

5。1.2對(duì)于無明顯禁忌，使用是安全的患者，我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防（1A

級(jí)）。

5。L3

如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒?dòng)性出血，或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),我們推薦單獨(dú)

使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法（1B級(jí)）.

5。1.4

靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如脊髓損傷，下肢或骨盆骨折，較大的頭部夕M為，股靜脈

留置導(dǎo)管）和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者，我們推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查（1C級(jí)1

5。1。5對(duì)于創(chuàng)傷患者，我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施QC級(jí)）。

5。1。6

我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院,包括住院患者恢復(fù)期（ic+級(jí)x我們建議行走有明

顯障礙的患者出院后才寺續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑（INR目標(biāo)為2。5,范圍為

23~3.0）（2C級(jí)X

5。2急性脊髓損傷

5.2.1我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進(jìn)行血栓預(yù)防（1A級(jí)）。

5.2。2我們推薦反對(duì)將低劑量普通肝素、彈力襪和（或）間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)

的預(yù)防措施（1A級(jí)1

5。203

對(duì)于急性脊髓損傷的患者，我們推薦一旦主要的出血已明顯制止，即開始應(yīng)用低分子

量肝素（1B級(jí)％我們建議聯(lián)合應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和低劑量普通肝素（2B級(jí)）或低分

子量肝素（2C級(jí)）替代低分子量肝素.

5.2.4損傷早期當(dāng)抗凝藥有禁忌時(shí),我們推薦使用彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置（1C+

級(jí)1

5。2。5我們推薦反對(duì)將下腔靜脈濾器作為肺栓塞的主要預(yù)防措施QC級(jí)）.

5。2。6

在急性脊髓損傷的恢復(fù)期，我們推薦持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防或轉(zhuǎn)為口服維生素K

拮抗劑（INR目標(biāo)為2.5,范圍為2。3~3。O）（1C級(jí)1

5。3燒傷

5。3。1

對(duì)于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素的燒傷患者，如年齡大，病態(tài)肥胖,

大面積或下肢燒傷,合并下肢創(chuàng)傷，股靜脈插管，和（或）制動(dòng)延長(zhǎng)，我們推薦，盡可能時(shí)進(jìn)

行血栓預(yù)防（1C+級(jí)）。

5。3.2如果無禁忌，只要考慮使用是安全時(shí)，我們推薦，盡早開始使用低劑量普通肝

素或低分子量肝素（1C級(jí)）.

7。0癌癥患者

7。0。1癌癥手術(shù)患者在目前危險(xiǎn)狀況適宜的情況下，我們推薦，進(jìn)行預(yù)防（1A級(jí)）,

措施可參考相關(guān)的手術(shù)部分。

7。0.2住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床，在他們目前危險(xiǎn)狀況適宜的情況下，

我們推薦，進(jìn)行預(yù)防QA級(jí)），措施可參考相關(guān)的疾病部分。

7.0。3

我們建議，不要對(duì)癌癥患者應(yīng)用常規(guī)的預(yù)防措施來預(yù)防因長(zhǎng)期靜脈插管導(dǎo)致的血栓