工傷醫(yī)療終結(jié)協(xié)議書

工傷醫(yī)療終結(jié)協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)乙方工傷醫(yī)療已基本終結(jié)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就乙方工傷醫(yī)療終結(jié)后的相關事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因______原因發(fā)生工傷事故，導致身體受到傷害。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進行救治，經(jīng)診斷為______。二、工傷認定及勞動能力鑒定情況1.甲方已按照規(guī)定為乙方申請工傷認定，____年__月__日，______人力資源和社會保障局作出工傷認定決定書，認定乙方此次受傷為工傷。2.乙方的工傷經(jīng)______勞動能力鑒定委員會鑒定，勞動能力鑒定結(jié)論為______，傷殘等級為______級。三、工傷醫(yī)療費用及支付情況1.乙方工傷醫(yī)療期間，所發(fā)生的醫(yī)療費用總計為人民幣______元，其中甲方已支付人民幣______元，乙方自行支付人民幣______元。2.甲方為乙方繳納了工傷保險，乙方的工傷醫(yī)療費用已通過工傷保險基金報銷了人民幣______元，報銷金額已支付至甲方賬戶。甲方應在收到工傷保險基金報銷款后的____個工作日內(nèi)，將該款項支付給乙方。四、工傷醫(yī)療終結(jié)相關待遇及支付方式1.一次性傷殘補助金根據(jù)乙方的傷殘等級及本人工資，甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金，標準為______個月的本人工資，共計人民幣______元。甲方應在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將一次性傷殘補助金支付至乙方指定的銀行賬戶。2.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（1）根據(jù)當?shù)毓ｋU政策及乙方的傷殘等級，甲方應向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金，標準為______個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，共計人民幣______元。（2）甲方應向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補助金，標準為______個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，共計人民幣______元。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金合計人民幣______元。甲方應在乙方辦理完離職手續(xù)后的____個工作日內(nèi)，將上述款項支付至乙方指定的銀行賬戶。3.停工留薪期工資乙方工傷停工留薪期為____個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。甲方應按照乙方受傷前的月工資標準，向乙方支付停工留薪期工資，共計人民幣______元。甲方已支付乙方停工留薪期工資人民幣______元，尚需支付人民幣______元。甲方應在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將剩余停工留薪期工資支付至乙方指定的銀行賬戶。4.護理費乙方工傷醫(yī)療期間，需要護理____天，護理費標準為每天人民幣______元，共計人民幣______元。甲方已支付乙方護理費人民幣______元，尚需支付人民幣______元。甲方應在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將剩余護理費支付至乙方指定的銀行賬戶。5.伙食補助費乙方工傷醫(yī)療期間，甲方按照每天人民幣______元的標準，向乙方支付伙食補助費，共計人民幣______元。甲方已支付乙方伙食補助費人民幣______元，尚需支付人民幣______元。甲方應在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將剩余伙食補助費支付至乙方指定的銀行賬戶。五、雙方權利與義務1.甲方權利與義務（1）有權要求乙方提供真實、有效的工傷認定及勞動能力鑒定相關材料。（2）按照本協(xié)議約定的時間和方式，向乙方支付各項工傷待遇費用。（3）協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險待遇申領等相關手續(xù)。（4）承擔乙方工傷醫(yī)療期間符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用。（5）不得因乙方工傷而解除或終止與乙方的勞動合同（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。2.乙方權利與義務（1）有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項工傷待遇費用。（2）配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險待遇申領等相關手續(xù)，提供真實、有效的材料。（3）按照醫(yī)生的建議進行康復治療，遵守醫(yī)療機構的各項規(guī)章制度。（4）在工傷醫(yī)療終結(jié)后，如身體出現(xiàn)與工傷有關的后遺癥或復發(fā)情況，應及時通知甲方，并配合甲方辦理相關手續(xù)。（5）不得向甲方主張本協(xié)議約定之外的其他工傷待遇費用。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付各項工傷待遇費用，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張本協(xié)議約定之外的其他工傷待遇費用，或者不配合甲方辦理相關手續(xù)，甲方有權拒絕支付相應費用，并要求乙方返還已支付的部分費用。乙方應按照甲方已支付費用的____%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，應承擔賠償責任。七、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向本協(xié)議簽訂地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議