孕期體檢費(fèi)用協(xié)議書

孕期體檢費(fèi)用協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（孕婦）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方處于孕期，為保障乙方及胎兒的健康，乙方自愿選擇甲方提供孕期體檢服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就孕期體檢費(fèi)用事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說明（一）服務(wù)內(nèi)容1.首次產(chǎn)檢病史采集：詳細(xì)詢問乙方既往史、家族史、過敏史、月經(jīng)史等。體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查、產(chǎn)科檢查等，測量身高、體重、血壓、心率，檢查心肺、肝脾、脊柱四肢等，進(jìn)行婦科雙合診檢查子宮大小、位置、形態(tài)等，產(chǎn)科檢查測量宮高、腹圍、胎位、胎心等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型（ABO、Rh）、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒螺旋體抗體、艾滋病病毒抗體篩查等。超聲檢查：早期妊娠超聲檢查，確定宮內(nèi)妊娠，了解胚胎發(fā)育情況。2.常規(guī)產(chǎn)檢孕1620??周體格檢查：同首次產(chǎn)檢中的產(chǎn)科檢查部分。實(shí)驗(yàn)室檢查：唐氏篩查（孕15??20??周），評估胎兒患21三體綜合征、18三體綜合征、開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。超聲檢查：中期妊娠超聲檢查，了解胎兒生長發(fā)育情況、解剖結(jié)構(gòu)等。孕2124周體格檢查：同前。實(shí)驗(yàn)室檢查：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)），篩查妊娠期糖尿病。超聲檢查：詳細(xì)的胎兒解剖結(jié)構(gòu)超聲檢查，對胎兒的主要臟器進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察。孕2528周體格檢查：同前。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)復(fù)查，檢測血紅蛋白、尿蛋白等指標(biāo)變化。超聲檢查：評估胎兒生長發(fā)育、羊水量、胎盤成熟度等情況。孕2932周體格檢查：同前。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)復(fù)查。超聲檢查：了解胎兒生長發(fā)育、胎位、羊水、胎盤等情況。孕3336周體格檢查：同前。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)復(fù)查，檢測肝腎功能等指標(biāo)。超聲檢查：評估胎兒生長發(fā)育、羊水量、胎盤成熟度等情況，檢查胎位。孕3740周體格檢查：同前。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)復(fù)查，檢測凝血功能等指標(biāo)。超聲檢查：評估胎兒生長發(fā)育、羊水量、胎盤成熟度等情況，確定胎位、胎兒大小等，為分娩做準(zhǔn)備。3.特殊檢查項(xiàng)目（根據(jù)孕婦具體情況而定）無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測：在孕12周以后，對胎兒染色體非整倍體疾病進(jìn)行篩查，檢測胎兒21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。羊水穿刺：在孕1622周，對于唐篩高風(fēng)險(xiǎn)或有其他染色體異常指征的孕婦，通過抽取羊水細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析，診斷胎兒染色體疾病。胎兒心臟超聲檢查：在孕2024周，對胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行詳細(xì)檢查，排查胎兒先天性心臟病。（二）費(fèi)用明細(xì)1.首次產(chǎn)檢費(fèi)用：人民幣______元，包含病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查等項(xiàng)目費(fèi)用。2.常規(guī)產(chǎn)檢費(fèi)用：每次產(chǎn)檢費(fèi)用為人民幣______元，共計(jì)______次，總計(jì)人民幣______元。每次產(chǎn)檢包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查等項(xiàng)目費(fèi)用（具體項(xiàng)目見各孕周產(chǎn)檢內(nèi)容）。3.特殊檢查項(xiàng)目費(fèi)用無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測：人民幣______元。羊水穿刺：人民幣______元。胎兒心臟超聲檢查：人民幣______元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣______元（大寫：____________________元整）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定收取孕期體檢費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和乙方實(shí)際情況，合理安排體檢項(xiàng)目和時(shí)間，并有權(quán)拒絕乙方提出的不合理檢查要求。對乙方提供的個(gè)人信息及體檢結(jié)果予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須披露的除外。2.義務(wù)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供高質(zhì)量的孕期體檢服務(wù)，確保體檢結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。安排專業(yè)的醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行體檢操作，醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)向乙方反饋體檢結(jié)果，并對體檢結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)解釋和說明，提供合理的醫(yī)療建議。為乙方建立完整的孕期體檢檔案，妥善保管體檢資料，在乙方分娩或后續(xù)醫(yī)療需要時(shí)提供查閱和參考。如因甲方原因?qū)е麦w檢結(jié)果錯(cuò)誤或延誤，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供孕期體檢服務(wù)。對甲方提供的體檢服務(wù)質(zhì)量有知情權(quán)，有權(quán)了解體檢項(xiàng)目、流程、結(jié)果等相關(guān)信息。在體檢過程中，如對體檢項(xiàng)目、方法、結(jié)果等有疑問，有權(quán)向甲方提出咨詢，并要求甲方給予明確解答。如因甲方原因造成乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定按時(shí)向甲方支付孕期體檢費(fèi)用。如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息及既往病史、家族病史等相關(guān)情況，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則由此導(dǎo)致的一切后果由乙方自行承擔(dān)。按照甲方安排的體檢時(shí)間和要求，按時(shí)參加體檢，積極配合甲方醫(yī)療人員的工作。如因乙方自身原因未能按時(shí)參加體檢，影響體檢結(jié)果或延誤體檢進(jìn)程的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。在體檢過程中，遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，愛護(hù)甲方的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備。三、費(fèi)用支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付首次產(chǎn)檢費(fèi)用人民幣______元。此后，每次產(chǎn)檢前______個(gè)工作日內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方支付當(dāng)次產(chǎn)檢費(fèi)用人民幣______元。對于特殊檢查項(xiàng)目費(fèi)用，乙方應(yīng)在甲方通知進(jìn)行該項(xiàng)檢查前______個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。乙方可選擇以下支付方式：1.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________2.現(xiàn)金支付：乙方可在甲方指定的收費(fèi)窗口以現(xiàn)金方式支付體檢費(fèi)用。3.第三方支付平臺支付：如微信支付、支付寶支付等，甲方提供相應(yīng)的支付二維碼或支付鏈接，乙方通過第三方支付平臺完成支付。四、保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供孕期體檢服務(wù)，包括減少體檢項(xiàng)目、延誤體檢時(shí)間等，應(yīng)退還乙方已支付的相應(yīng)體檢費(fèi)用，并按照該部分費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若甲方提供的體檢結(jié)果錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確，導(dǎo)致乙方基于錯(cuò)誤結(jié)果做出錯(cuò)誤決策或延誤治療時(shí)機(jī)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。3.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人信息或體檢結(jié)果，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付體檢費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)體檢服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的體檢費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)個(gè)人信息及病史等重要情況，導(dǎo)致體檢結(jié)果不準(zhǔn)確或甲方無法提供準(zhǔn)確的醫(yī)療建議，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于甲方重新進(jìn)行必要檢查的費(fèi)用、乙方因自身原因?qū)е碌慕】碉L(fēng)險(xiǎn)增加等后果。3.若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密或其他敏感信息，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方分娩結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，