工傷糾紛處理協(xié)議書

工傷糾紛處理協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷糾紛處理事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因____________________原因發(fā)生工傷事故，致使乙方__________（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進行治療，目前已出院。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療情況及相關(guān)費用支出情況。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，對乙方工傷賠償事宜進行審核與確認。2.義務(wù)負責(zé)為乙方辦理工傷認定申請手續(xù)，并承擔(dān)相關(guān)費用。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項。協(xié)助乙方辦理工傷保險待遇申領(lǐng)手續(xù)，提供必要的證明材料。自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，為乙方安排一次全面的康復(fù)檢查，并承擔(dān)檢查費用。如檢查結(jié)果顯示乙方需要進一步康復(fù)治療，甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)生建議，承擔(dān)相應(yīng)的康復(fù)治療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險待遇及甲方提供的其他工傷補償。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷保險待遇申領(lǐng)手續(xù)。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及受傷情況，配合甲方進行工傷認定申請及后續(xù)處理工作。按照醫(yī)生建議進行治療和康復(fù)，定期向甲方匯報治療進展情況。提供辦理工傷保險待遇申領(lǐng)手續(xù)所需的全部資料，并確保資料真實有效。在領(lǐng)取工傷保險待遇及甲方支付的工傷賠償款項后，不得就本次工傷事故再向甲方主張任何其他賠償或補償。三、工傷賠償項目及金額（一）工傷保險待遇部分1.醫(yī)療費乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計______元，其中已由甲方墊付______元，乙方自行支付______元。甲方墊付的醫(yī)療費用，乙方應(yīng)在收到工傷保險基金支付的醫(yī)療費后____日內(nèi)返還給甲方。經(jīng)甲乙雙方確認，符合工傷保險報銷范圍的醫(yī)療費用為______元，由甲方負責(zé)向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。報銷所得款項歸甲方所有，用于沖抵甲方已墊付的醫(yī)療費用及后續(xù)應(yīng)承擔(dān)的賠償費用。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方工傷傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為____個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。乙方停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為每月______元，共計______元。該款項由甲方在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)一次性支付給乙方。3.住院伙食補助費乙方住院治療____天，按照當(dāng)?shù)毓ｋU規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，住院伙食補助費為每天______元，共計______元。該款項由甲方在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)一次性支付給乙方。4.護理費經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)證明，乙方在住院期間需要專人護理，護理期限為____天。按照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)，護理費為每天______元，共計______元。該款項由甲方在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)一次性支付給乙方。5.一次性傷殘補助金經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為____級。根據(jù)工傷保險規(guī)定，乙方應(yīng)享受的一次性傷殘補助金標(biāo)準(zhǔn)為____個月的本人工資，即______元。該款項由甲方在收到工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金后____日內(nèi)一次性支付給乙方。6.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策及乙方傷殘等級，乙方應(yīng)享受的一次性工傷醫(yī)療補助金標(biāo)準(zhǔn)為______元，一次性傷殘就業(yè)補助金標(biāo)準(zhǔn)為______元，共計______元。該款項由甲方在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)一次性支付給乙方。（二）其他補償部分1.營養(yǎng)費考慮到乙方工傷后的身體恢復(fù)需要，甲方同意向乙方支付營養(yǎng)費______元。該款項在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)一次性支付。2.精神損害撫慰金因本次工傷事故給乙方身體和精神造成了一定傷害，甲方自愿向乙方支付精神損害撫慰金______元。該款項在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)一次性支付。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償款項共計______元（大寫：____________________元整）。四、支付方式及時間甲方應(yīng)按照以下方式和時間向乙方支付工傷賠償款項：1.支付方式：甲方以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付賠償款項，乙方應(yīng)提供本人名下的銀行賬戶信息。2.支付時間：本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，甲方支付______元；甲方收到工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金后____日內(nèi)，支付剩余款項______元。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如未如實陳述工傷事故情況、未配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)、領(lǐng)取賠償款項后又就本次工傷事故向甲方主張其他賠償?shù)?，乙方?yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項，并按照甲方已支付金額的____%向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)要求乙方返還因工傷所獲得的全部工傷保險待遇及其他補償，并承擔(dān)甲方因乙方違約行為而遭受的全部損失，包括但不限于甲方為乙方墊付的費用、因乙方違約導(dǎo)致甲方需支付的額外費用等。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如