醫(yī)院拒絕簽字協(xié)議書

醫(yī)院拒絕簽字協(xié)議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：醫(yī)院名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]（以下簡稱"患者"）因病需要在乙方處接受治療，但因[具體原因]，乙方拒絕為患者簽字同意進(jìn)行相關(guān)治療（以下簡稱"拒絕簽字行為"）。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，妥善解決因拒絕簽字行為引發(fā)的爭議，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）治療情況說明患者因[詳細(xì)病情]前往乙方處就診，乙方初步診斷為[具體病癥]。乙方認(rèn)為針對患者的病情，擬采取的治療方案包括但不限于[列舉具體治療手段，如手術(shù)、藥物治療、物理治療等]，以緩解患者癥狀，控制病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，最終達(dá)到治愈或改善患者健康狀況的目的。（二）拒絕簽字行為的具體情況在對患者病情進(jìn)行評估和制定治療方案后，乙方于[具體日期]告知患者及其家屬相關(guān)治療方案，并說明可能存在的風(fēng)險和預(yù)后情況。然而，患者及其家屬基于[闡述患者及其家屬拒絕簽字的原因，如對治療風(fēng)險存在疑慮、經(jīng)濟(jì)因素、宗教信仰等]，要求乙方進(jìn)一步提供更多信息或更改治療方案。乙方在充分溝通后，認(rèn)為現(xiàn)有的治療方案是最符合患者病情的，但患者及其家屬仍堅持拒絕簽字同意進(jìn)行相關(guān)治療，乙方遂作出拒絕簽字行為。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求乙方詳細(xì)說明拒絕簽字行為的依據(jù)、相關(guān)治療方案的必要性和合理性，以及拒絕簽字可能對患者病情產(chǎn)生的影響。在符合法律法規(guī)和乙方規(guī)定的前提下，查閱與患者病情相關(guān)的病歷資料、診斷報告、治療方案等信息。就拒絕簽字行為及相關(guān)治療事宜，向乙方提出咨詢、異議和建議，并要求乙方給予答復(fù)和解釋。2.義務(wù)如實向乙方提供患者的病情信息、病史、過敏史等與治療相關(guān)的重要資料，不得隱瞞或虛報。尊重乙方的醫(yī)療專業(yè)判斷和決定，積極配合乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療工作，按照乙方的要求提供協(xié)助。承擔(dān)因自身原因?qū)е戮芙^簽字行為發(fā)生或影響治療進(jìn)程的相應(yīng)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)患者的病情和醫(yī)療專業(yè)知識，制定合理、科學(xué)的治療方案，并有權(quán)決定是否實施該治療方案。在患者及其家屬拒絕簽字同意治療的情況下，有權(quán)拒絕實施可能對患者造成不利后果的治療行為。要求甲方配合提供患者的相關(guān)信息和資料，以便準(zhǔn)確診斷和治療。2.義務(wù)以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度對待患者的病情，詳細(xì)向患者及其家屬說明病情、治療方案、風(fēng)險和預(yù)后情況，確?；颊呒捌浼覍俪浞掷斫庀嚓P(guān)信息。在拒絕簽字行為發(fā)生后，及時向甲方書面說明拒絕簽字的理由、依據(jù)以及相關(guān)治療方案的必要性和合理性，并提供可供選擇的替代方案（如有）。對患者的病情進(jìn)行持續(xù)觀察和評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，并及時告知甲方。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，盡最大努力保障患者的生命健康權(quán)益，積極采取措施避免因拒絕簽字行為導(dǎo)致患者病情惡化。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方故意隱瞞或虛報患者的病情信息、病史、過敏史等重要資料，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方和患者造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費、精神損害撫慰金等。2.甲方未按照乙方要求配合提供相關(guān)信息和資料，或拒絕配合乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療工作，影響治療進(jìn)程或?qū)е轮委熜Ч患训?，甲方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方支付因此增加的醫(yī)療費用和其他合理費用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定詳細(xì)向甲方說明病情、治療方案、風(fēng)險和預(yù)后情況，導(dǎo)致甲方對相關(guān)信息了解不充分，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的說明義務(wù)，并采取措施彌補甲方的損失。2.乙方拒絕簽字行為存在過錯，違反醫(yī)療規(guī)范或法律法規(guī)規(guī)定，給患者造成損害的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。3.乙方未對患者的病情進(jìn)行持續(xù)觀察和評估，或未根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，導(dǎo)致患者病情惡化的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、爭議解決（一）協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在爭議發(fā)生之日起[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行，雙方應(yīng)本著誠實、信用、公平的原則，就爭議事項進(jìn)行充分溝通和協(xié)商，尋求解決方案。（二）第三方調(diào)解若協(xié)商不成，甲乙雙方同意共同委托[具體調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對爭議事項進(jìn)行公正、客觀的調(diào)解，促使雙方達(dá)成和解協(xié)議。調(diào)解費用由雙方按照協(xié)商一致的方式承擔(dān)。（三）訴訟解決如經(jīng)調(diào)解仍無法解決爭議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定提供相關(guān)證據(jù)，積極配合法院的審理工作。訴訟費用由敗訴方承擔(dān)，但法院另有判決的除外。五、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若一方出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（三）不可抗力因不可抗力事件導(dǎo)致一方無法履行本協(xié)議的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。不可抗力事件包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。（四）法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。（五）協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，