醫(yī)患矛盾糾紛協(xié)議書

醫(yī)患矛盾糾紛協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方就醫(yī)療行為及可能產(chǎn)生的糾紛存在不同認(rèn)識(shí)，為妥善解決醫(yī)患矛盾糾紛，維護(hù)雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)基本情況1.患者基本信息患者[患者姓名]，于[就診時(shí)間]因[具體病情]前往乙方處就診，乙方對(duì)患者進(jìn)行了一系列檢查、診斷及治療措施，具體如下：檢查項(xiàng)目：包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查名稱及結(jié)果]等。診斷結(jié)論：乙方診斷患者患有[疾病名稱]。治療過程：乙方采取了[治療方法及過程簡述]等治療手段。2.治療效果患者經(jīng)過在乙方的治療后，目前病情處于[描述當(dāng)前病情狀況]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者在乙方的治療過程、診斷結(jié)果、治療方案及相關(guān)醫(yī)療信息。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、治療效果等方面有提出質(zhì)疑和建議的權(quán)利。在認(rèn)為乙方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)并導(dǎo)致患者損害時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供患者的病史、癥狀、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診斷和治療。按照乙方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。在糾紛解決期間，配合乙方做好患者的后續(xù)治療和護(hù)理工作，保障患者的健康安全。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供患者相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療行為，對(duì)患者的診斷、治療方案等享有自主決定權(quán)。在甲方拖欠醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)采取合理措施追討費(fèi)用。2.義務(wù)為甲方提供全面、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，包括病情診斷、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等，并解答甲方的疑問。以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德。妥善保管患者的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，不得遺失或篡改。積極配合糾紛的處理，按照協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。三、糾紛爭議情況說明1.爭議事項(xiàng)甲方認(rèn)為乙方在對(duì)患者的治療過程中存在以下過錯(cuò)：[詳細(xì)描述甲方認(rèn)為存在過錯(cuò)的醫(yī)療行為及理由，例如診斷不準(zhǔn)確、治療方法不當(dāng)、延誤治療時(shí)機(jī)等]，導(dǎo)致患者病情未能得到有效改善甚至出現(xiàn)[病情加重或其他不良后果]。乙方認(rèn)為自身醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不存在過錯(cuò)，患者病情的變化是由[疾病本身的復(fù)雜性、不可預(yù)見的因素或其他合理原因]導(dǎo)致。2.相關(guān)證據(jù)雙方各自提供了相關(guān)證據(jù)支持自己的觀點(diǎn)，具體如下：甲方提供的證據(jù)包括：患者病歷復(fù)印件、檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用清單、與乙方醫(yī)護(hù)人員的溝通記錄、專家意見等。乙方提供的證據(jù)包括：醫(yī)院的醫(yī)療記錄、診斷依據(jù)、治療方案的合理性說明、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)證明、類似病例資料等。四、糾紛處理及責(zé)任認(rèn)定1.協(xié)商解決雙方同意首先通過友好協(xié)商的方式解決糾紛。在協(xié)商過程中，雙方應(yīng)秉持客觀、公正、誠信的原則，充分溝通各自的觀點(diǎn)和證據(jù)。2.責(zé)任認(rèn)定經(jīng)過充分協(xié)商及對(duì)雙方提供證據(jù)的綜合分析，雙方達(dá)成如下責(zé)任認(rèn)定：乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中，[闡述乙方存在的部分過錯(cuò)或不足，若有]，與患者目前的[病情狀況]存在一定關(guān)聯(lián)?？紤]到醫(yī)療行為的復(fù)雜性及不確定性，乙方愿意承擔(dān)[X]%的責(zé)任。甲方認(rèn)可乙方在醫(yī)療服務(wù)中的大部分工作，但認(rèn)為乙方仍存在一定過錯(cuò)，甲方自身在患者就醫(yī)過程中也存在[如未完全如實(shí)告知病情等情況，若有]一定責(zé)任，愿意承擔(dān)[X]%的責(zé)任。五、賠償及補(bǔ)償事項(xiàng)1.賠償金額及方式基于上述責(zé)任認(rèn)定，乙方同意向甲方支付賠償款共計(jì)人民幣[具體賠償金額]元。賠償款支付方式為：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________2.補(bǔ)償事項(xiàng)除上述賠償款外，乙方還同意為患者提供以下補(bǔ)償：[詳細(xì)說明補(bǔ)償?shù)木唧w內(nèi)容，如后續(xù)免費(fèi)的康復(fù)治療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療器械等，若有][其他補(bǔ)償事項(xiàng)，如安排專家會(huì)診、提供健康咨詢服務(wù)等，若有]六、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未配合乙方做好患者后續(xù)治療和護(hù)理工作，導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)、足額支付賠償款或未履行其他補(bǔ)償義務(wù)，乙方應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金，并繼續(xù)履行支付義務(wù)。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、保密條款1.雙方同意對(duì)在糾紛處理過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______