2021年腫瘤登記相關(guān)表格

―PAGE17――PAGE18―附表1居民腫瘤病例報告卡 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□ ________________縣（市、區(qū)）________鄉(xiāng)(街道) 編號： 一、患者信息門診號住院號身份證號碼*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生年月*年月日患者姓名*性別*年齡*歲民族*婚姻狀況*文化程度職業(yè)籍貫*省市（州）區(qū)(縣)聯(lián)系方式1姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系方式2姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話患者現(xiàn)狀：1.生存2.死亡死亡時間二、腫瘤信息發(fā)病日期發(fā)病時戶口所在地市（州）區(qū)(縣)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）發(fā)病時住址市（州）區(qū)(縣)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）診斷醫(yī)院醫(yī)院診斷病理診斷診斷根據(jù)*：(在□內(nèi)作“√”)解剖學(xué)部位*形態(tài)學(xué)*側(cè)位*：1.左側(cè)2.右側(cè)3.雙側(cè)9.不詳臨床1病理(繼發(fā))6行為學(xué)*0.良性1.不肯定良性或惡性2.原位癌3.惡性￡、￡□、￡2病理（原發(fā)）7分級*1.Ⅰ級高分化2.Ⅱ中分化3.Ⅲ級低分化4.Ⅳ級未分化，間變5.T細(xì)胞6.B細(xì)胞7.無標(biāo)記淋巴細(xì)胞8.NK自然殺傷細(xì)胞9.細(xì)胞類型未定確診時期別TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期無法判定報告醫(yī)院上報日期治療情況（首次）*：1.治療2.未治療9.不詳治療項目（首次）*：1.手術(shù)2.放射3.化學(xué)4.內(nèi)分泌5.靶向6.免疫7.其他9.不詳報告醫(yī)師*報告單位*□□□□□□腫瘤標(biāo)記物4不詳95僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書0填卡說明*為必填項目。填報病種：（1）所有各種惡性腫瘤（包括各種白血病）和原位癌；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。如同時有門診號及住院號時，兩欄都要填寫。身份證號碼為必填項，須正確填寫。填寫具體職業(yè)時須注明單位性質(zhì)和工種類別，不能只寫工人或干部等。聯(lián)系方式盡量填兩個及以上，以便隨訪。如發(fā)現(xiàn)過去已發(fā)出的報告需要更正時，請按目前診斷另行報出，并注明原診斷。發(fā)病時住址如果和戶籍地址相同，可直接備注“同戶口所在地”，若不同，請詳細(xì)填寫，以便隨訪。病理診斷一項中如做過病理學(xué)檢查者，請對照病理報告，認(rèn)真填明病理學(xué)類型，病理（原發(fā)）者需填病理分期TNM。10.“發(fā)病日期”的定義：如果能夠得到患者因懷疑腫瘤問題首先就診或入院的日期，則此日期為發(fā)病日期；如果沒有，則使用醫(yī)生第一次診斷腫瘤或第一次提及腫瘤的病理報告日期為發(fā)病日期；僅有死亡醫(yī)學(xué)證明或尸檢診斷的病例（其在存活時未懷疑過腫瘤）將死亡日期作為發(fā)病日期。―PAGE17―附表2腫瘤發(fā)病/死亡登記表編

號姓名性

別年

齡身份證號戶籍地址常住地址聯(lián)系電話發(fā)病

日期死亡

日期報告

日期診斷診斷

依據(jù)病例

類型上報單位存活

狀態(tài)是否死亡補(bǔ)發(fā)備注附表3腫瘤病例隨訪記錄表社區(qū)/村：隨訪日期患者

姓名性別身份證號發(fā)病

日期隨訪項目死亡補(bǔ)發(fā)病例戶籍地址現(xiàn)住址聯(lián)系電話撤銷隨訪原因隨訪

醫(yī)師備注治療情況是否死亡死亡日期死亡原因《腫瘤病例隨訪記錄表》填寫說明除撤銷隨訪原因、備注項目外其余均為必填項。除社區(qū)/村、患者姓名、戶籍地址、現(xiàn)住址、隨訪醫(yī)師、備注項目外，其余均以數(shù)字形式填寫。日期填寫形式：例2017-01-01。性別