17《臨終護(hù)理》第十七章

第十七章臨終護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)——目錄CONTENTS

第一節(jié)概述

第二節(jié)臨終患者的護(hù)理

第三節(jié)死亡后的護(hù)理概述第一節(jié)概述一、臨終和臨終關(guān)懷的概念（一）臨終臨終即瀕死，是指患者在接受治療性和姑息性的治療后，雖意識清楚，但病情逐漸惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。一般認(rèn)為從無效治療起至患者臨床死亡的時間為臨終。臨終是生命活動的最后階段。第一節(jié)概述一、臨終和臨終關(guān)懷的概念（二）臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷也稱臨終護(hù)理，是指向臨終患者及其家屬提供的一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面。臨終關(guān)懷的目的是使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，使患者能夠無痛苦、安詳、舒適地度過人生的最后階段；同時維護(hù)、增強(qiáng)家屬的身心健康。第一節(jié)概述二、臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展西方的臨終關(guān)懷可追溯到中世紀(jì)的西歐修道院和濟(jì)貧院，當(dāng)時愛爾蘭天主教會的修女們?yōu)橹夭l死的朝圣者、旅游者提供照料，這成為臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的雛形。在中國，臨終關(guān)懷可追溯到兩千多年前的春秋戰(zhàn)國時期人們對老者和瀕死者的關(guān)懷和照顧。而現(xiàn)代的臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，桑得斯博士（D.C.Satunders）于1967年7月在英國的希登漢創(chuàng)辦了世界上第一所“圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院”，被譽(yù)為“點(diǎn)燃了世界臨終關(guān)懷運(yùn)動的燈塔”。隨后，世界上60多個國家都相繼出現(xiàn)臨終關(guān)懷服務(wù)。第一節(jié)概述二、臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展1988年7月，天津醫(yī)學(xué)院在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個臨終關(guān)懷研究中心。同年10月，在上海誕生了中國第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，開創(chuàng)了中國臨終關(guān)懷事業(yè)的先河。之后，中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關(guān)懷專業(yè)委員會和臨終關(guān)懷基金相繼成立。此后，北京、沈陽、南京、西安等全國大中城市都陸續(xù)建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，開展臨終關(guān)懷服務(wù)。至2003年3月，全國接受臨終醫(yī)療服務(wù)的病例已超過8000例，我國已躋身于世界臨終關(guān)懷研究與實(shí)踐的行列。臨終關(guān)懷把醫(yī)學(xué)所承擔(dān)的人道主義精神體現(xiàn)得更加完美，為促進(jìn)社會進(jìn)步做出了巨大的貢獻(xiàn)，是一項(xiàng)利國利民的社會工程。第一節(jié)概述三、臨終關(guān)懷的組織形式和理念（一）臨終關(guān)懷的組織形式132獨(dú)立的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)一般有比較完善的醫(yī)療設(shè)備和人員配備，照護(hù)技術(shù)專業(yè)化、規(guī)范化，組織管理科學(xué)，具有獨(dú)立服務(wù)職能。居家照護(hù)：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨終患者的病情，每日或每周數(shù)次到家中探視、指導(dǎo)，與家屬一起為患者提供全面的身心照顧與支持。居家照護(hù)，既讓患者感受到家人的關(guān)心和體貼，也能使臨終者家屬及時從悲哀與痛苦中解脫出來。附屬于醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房、臨終關(guān)懷病區(qū)或?qū)？撇》恳话阍O(shè)立在綜合性醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院或老年護(hù)理院內(nèi)，為癌癥晚期、疾病終末期及衰老病危的老年人提供醫(yī)療、護(hù)理等臨終關(guān)懷服務(wù)。第一節(jié)概述三、臨終關(guān)懷的組織形式和理念（二）臨終關(guān)懷的內(nèi)容從以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉樟蠟橹行膹难娱L患者的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊叩纳|(zhì)量尊重臨終患者的尊嚴(yán)和權(quán)利注意對臨終患者家屬的心理支持提供全面、整體照護(hù)臨終患者的護(hù)理第二節(jié)臨終患者的護(hù)理一、臨終患者的心理反應(yīng)及護(hù)理（一）心理反應(yīng)1．否認(rèn)期2．憤怒期3．協(xié)議期4．憂郁期5．接受期這常是最初階段的反應(yīng)。患者得知自己病重要面臨死亡時，其心理反應(yīng)是“不，那不是真的，不可能會這樣”，極力否認(rèn)，拒絕接受事實(shí)，并懷著僥幸的心理四處求醫(yī)，希望是誤診?；颊咭阎∏闊o法改變，但不能理解，不能正確對待，常表現(xiàn)為生氣與激怒，產(chǎn)生“為什么是我？這不公平，怎么能這樣對我”的心理?；颊弋惓５男睦矸磻?yīng)減弱或消失，開始接受臨終的事實(shí)，出現(xiàn)“請讓我好起來，我一定……”的心理。為了延長生命，開始積極地配合醫(yī)生治療，表現(xiàn)態(tài)度友善，并提出許多要求作為交換條件。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化、治療無望，無法阻止死亡來臨時，會產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落心理，出現(xiàn)悲傷、哭泣、退縮、沉默、壓抑、情緒極度低落等反應(yīng)，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向。常發(fā)生在臨終的最后階段。在一切努力、掙扎無望之后，患者變得平靜，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)接受即將面臨死亡的事實(shí)，產(chǎn)生“好吧，既然是我，那就去面對吧”的心理。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理一、臨終患者的心理反應(yīng)及護(hù)理（二）護(hù)理1．否認(rèn)期1）護(hù)士應(yīng)具有真誠、友善的態(tài)度，不要輕易揭穿患者的防衛(wèi)機(jī)制。溫和坦誠地回答患者對病情的詢問，注意與其他醫(yī)務(wù)人員言語的一致性。2）進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆钦Z言交流。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常陪在患者身旁，協(xié)助患者滿足心理方面的需要，讓他感到自己沒有被拋棄，感受到護(hù)士的關(guān)懷。3）坦誠地溝通。耐心傾聽患者的訴說，維持患者適當(dāng)?shù)南Ｍ?，順勢誘導(dǎo)，給予關(guān)心和支持，使患者逐漸面對現(xiàn)實(shí)。2．憤怒期1）護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的內(nèi)心感受，允許患者表達(dá)其憤怒，宣泄內(nèi)心的不快，但要注意預(yù)防意外事情的發(fā)生。2）做好患者家屬的工作，多給予患者寬容、關(guān)愛和理解。3）耐心地疏導(dǎo)。在患者表達(dá)內(nèi)心情感的同時，給予必要的疏導(dǎo)，以減少憤怒給患者、親人帶來的心理傷害。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理一、臨終患者的心理反應(yīng)及護(hù)理（二）護(hù)理3．協(xié)議期1）此期對患者的治療非常有利，患者試圖通過積極地配合檢查、友善的態(tài)度來延長生命。醫(yī)護(hù)人員及家屬也希望通過積極的治療有奇跡發(fā)生（如腫瘤患者）。2）護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心患者，鼓勵其說出內(nèi)心的感受，盡可能滿足他們的要求，使患者積極配合治療來減輕疾病的痛苦。4．憂郁期1）護(hù)士應(yīng)多關(guān)心、陪伴患者，允許其表達(dá)失落、憂傷，允許其哭泣來宣泄情緒，安排親朋好友見面，盡量讓家人陪伴在身旁。2）護(hù)士應(yīng)協(xié)助和鼓勵患者保持身體的清潔與舒適，并給予精神支持，盡量滿足患者的合理要求。3）加強(qiáng)安全保護(hù)，預(yù)防患者自殺。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理一、臨終患者的心理反應(yīng)及護(hù)理（二）護(hù)理5．接受期1）提供一個安靜、舒適、明亮的環(huán)境，不要強(qiáng)迫與患者交談，尊重其選擇。2）繼續(xù)關(guān)心、支持患者，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開人間。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理二、臨終患者的生理反應(yīng)及護(hù)理（一）生理反應(yīng)1）肌肉張力喪失：表現(xiàn)為大、小便失禁，吞咽困難，肢體軟弱無力，無法維持良好舒適的功能體位，身體與床貼伏，不能進(jìn)行自主軀體活動，臉部外觀改變呈希氏面容（面肌消瘦、面部呈鉛灰色、眼眶凹陷、雙眼半睜半滯、下頜下垂、嘴微張）。2）感知覺、意識改變：表現(xiàn)為視覺逐漸減退，視覺由模糊發(fā)展到只有光感，最后視力消失。眼瞼干燥，分泌物增多。聽覺常是人體最后消失的一個感覺。意識改變可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。3）疼痛：有些疾病臨終前可出現(xiàn)劇烈的疼痛，患者表現(xiàn)為煩躁不安，呻吟，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，血壓及心率改變，呼吸變快或減慢，瞳孔放大，不尋常的姿勢，痛苦面容（五官扭曲、眉頭緊鎖、眼睛睜大或緊閉、雙眼無神、咬牙）。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理二、臨終患者的生理反應(yīng)及護(hù)理（一）生理反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道蠕動逐漸減弱，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、脫水、口干等。表現(xiàn)為循環(huán)功能減退，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、大量出汗，四肢發(fā)紺、斑點(diǎn)、脈搏快而弱、不規(guī)則，甚至在周圍小動脈處測不到，血壓下降甚至測不出，心尖搏動最后消失。表現(xiàn)為呼吸功能減退，呼吸頻率由快變慢，呼吸深度由深變淺，出現(xiàn)呼吸困難、潮式呼吸、間斷呼吸、浮淺呼吸、張口呼吸等，最終呼吸停止。深度昏迷患者由于分泌物在支氣管內(nèi)潴留，出現(xiàn)鼾聲呼吸。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理二、臨終患者的生理反應(yīng)及護(hù)理（一）生理反應(yīng)各種反射逐漸消失，肌張力減退、喪失，脈搏快而弱，血壓降低，呼吸急促、困難，出現(xiàn)潮式呼吸，皮膚濕冷，最后呼吸、心跳停止。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理二、臨終患者的生理反應(yīng)及護(hù)理（二）護(hù)理1）維持舒適體位：定期翻身，更換體位，翻身后注意支撐身體，做肢體的按摩。避免某一部位長期受壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)。2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理：大、小便失禁者，注意會陰、肛門周圍皮膚的清潔、干燥，必要時留置導(dǎo)尿；大量出汗時，及時擦洗干凈，勤換衣服；床單位保持清潔、干燥、平整、無碎屑，防止壓瘡產(chǎn)生。3）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生；口唇干裂者可涂石蠟油，有潰瘍或真菌感染者酌情涂藥，口唇干燥者用濕棉簽濕潤口唇，張口呼吸者用濕紗布覆蓋口唇。4）加強(qiáng)保暖：患者四肢冰冷時，應(yīng)注意保暖，必要時給予熱水袋，保持皮膚干燥清潔。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理二、臨終患者的生理反應(yīng)及護(hù)理（二）護(hù)理飲食方面要注意食物色、香、味，少量多餐，以減輕惡心，促進(jìn)食欲。給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，必要時可采用鼻飼法或完全胃腸外營養(yǎng)（TPN），保證患者營養(yǎng)供給。1）糾正缺氧：保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)換氣。根據(jù)呼吸困難程度給予吸氧，改善呼吸功能。2）適當(dāng)臥位：神志清醒者，采用半臥位，擴(kuò)大胸腔容量，減輕回心血量，改善呼吸困難的狀況?；杳哉?，采用仰臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止呼吸道分泌物誤入氣管引起窒息或肺部并發(fā)癥。3）保持呼吸道暢通：促進(jìn)患者排痰，必要時使用吸引器吸引痰液，維持呼吸道通暢。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理二、臨終患者的生理反應(yīng)及護(hù)理（二）護(hù)理1）適宜環(huán)境：提供一個通風(fēng)、安靜、空氣新鮮、有一定保暖設(shè)施、適當(dāng)照明的環(huán)境，避免臨終患者因視覺模糊產(chǎn)生害怕、恐懼心理，增加安全感。2）保護(hù)眼睛：及時用濕紗布拭去眼部分泌物，如患者眼瞼不能閉合，可涂金霉素、紅霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布，以保護(hù)角膜，防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎。3）感、知覺變化：聽力是最后消失的感覺。護(hù)理時應(yīng)避免在患者周圍竊竊私語。勸家屬盡量節(jié)哀，不在房間內(nèi)哭泣以免增加患者的焦慮。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理二、臨終患者的生理反應(yīng)及護(hù)理（二）護(hù)理協(xié)助患者選擇減輕疼痛的最有效方法。1）藥物止痛：若為晚期腫瘤患者，臨終前常伴有疼痛。護(hù)理時應(yīng)注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，選擇藥物止痛。注意觀察用藥后的反應(yīng)，把握好用藥的階段，選擇適當(dāng)?shù)膭┝亢徒o藥方式，達(dá)到控制疼痛的目的。目前WHO建議采用三步階梯療法控制疼痛。第一步止痛，選用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、撲熱息痛等。第二步止痛，選用弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如可卡因、強(qiáng)痛定、美沙痛等。第三步止痛，選用強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶等。2）非藥物方法：可以采用松弛術(shù)、音樂療法、外周神經(jīng)阻斷術(shù)、針灸療法、生物反饋法等。護(hù)士以同情安慰的態(tài)度與患者交流溝通，穩(wěn)定患者情緒，并適當(dāng)分散其注意力。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理二、臨終患者的生理反應(yīng)及護(hù)理（二）護(hù)理注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚色澤和溫度變化，對隨時出現(xiàn)的病情變化做好搶救準(zhǔn)備。1）清醒患者：主動向患者及家屬解釋出現(xiàn)臨床癥狀的原因，以減輕焦慮。2）昏迷患者：可采用觸摸的方式，配合溫和的語調(diào)、清晰的語言進(jìn)行交談，使臨終患者感到即使在生命的最后時刻，也不孤獨(dú)。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理三、臨終患者家屬的護(hù)理（一）臨終患者家屬的心理反應(yīng)患者的臨終過程也是家屬心理應(yīng)激的過程，臨終患者家屬同樣經(jīng)歷否認(rèn)－憤怒－協(xié)議－憂郁－接受5個心理反應(yīng)階段，并承受著更大的生理、心理、社會壓力。在感情上難以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)，在行動上四處求醫(yī)期待奇跡出現(xiàn)，延長親人的生命。當(dāng)看到親人的死亡無法逆轉(zhuǎn)時，他們的心情十分沉重、苦惱、煩躁不安。臨終患者家屬一般可出現(xiàn)以下改變：個人需求的推遲或放棄家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)壓力增加，社會性互動減少第二節(jié)臨終患者的護(hù)理三、臨終患者家屬的護(hù)理（二）臨終患者家屬的護(hù)理1986年，費(fèi)爾斯特和霍克提出臨終患者家屬的7大需要：1）了解患者病情、照顧等相關(guān)問題。2）了解臨終關(guān)懷醫(yī)療小組中，哪些人會照顧患者。3）參與患者的日常照顧。4）知道患者受到臨終關(guān)懷醫(yī)療小組良好的照顧。5）被關(guān)懷與支持。6）了解患者死亡后相關(guān)事宜（處理后事）。7）了解有關(guān)資源：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、社會資源、義工團(tuán)體等。護(hù)理人員要與家屬建立良好的關(guān)系，積極進(jìn)行溝通，應(yīng)選擇一個安靜、隱私的環(huán)境，鼓勵家屬將內(nèi)心的痛苦感受說出，減少家屬的疑慮和對患者的刺激。第二節(jié)臨終患者的護(hù)理三、臨終患者家屬的護(hù)理（二）臨終患者家屬的護(hù)理指導(dǎo)家屬參與對患者的照料活動，示范相關(guān)的護(hù)理技術(shù)，使其在照料親人的過程中獲得心理上的安慰。在醫(yī)院環(huán)境中，協(xié)助家屬安排日常的家庭活動，以增進(jìn)患者的心理調(diào)適，保持家庭的完整性。如共進(jìn)晚餐、適度娛樂等。對家屬多關(guān)心體貼，幫助其安排陪伴期間的生活，盡量解決實(shí)際困難。死亡后的護(hù)理第三節(jié)死亡后的護(hù)理一、死亡的概念死亡是生命活動不可逆的終止，是人本質(zhì)特征的永久消失，是機(jī)體完整性的破壞和新陳代謝的永久停止。數(shù)千年來，人們一直將呼吸、心跳停止作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)，但是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展使傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)受到很大的沖擊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明：人體是一個多層次的生命物質(zhì)系統(tǒng)，心跳停止時，人的大腦、肝臟、腎臟并沒有死亡。從20世紀(jì)50年代開始，人體臟器移植技術(shù)廣泛開展，1967年在南非成功地進(jìn)行了人類歷史上第一例心臟移植手術(shù)，一個強(qiáng)壯健康的心臟替換了一個衰亡的心臟，這就意味著心跳停止不等于生命的結(jié)束。心肺功能停止者，可借助藥物和機(jī)器來維持生命，只要保持大腦功能的完整性，一切生命活動都可能恢復(fù)。因此，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的死亡標(biāo)準(zhǔn)，即腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。第三節(jié)死亡后的護(hù)理一、死亡的概念腦死亡即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡，不可逆的腦死亡是生命活動結(jié)束的象征。在1968年的世界第22次醫(yī)學(xué)大會上，美國哈佛大學(xué)提出腦死亡應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1）對外部刺激和內(nèi)部需要無接受性和反應(yīng)性，即患者處于不可逆的深度昏迷，完全喪失了對外界刺激和內(nèi)部需要的所有感受能力，以及由此引起的反應(yīng)性全部消失。2）自主的肌肉運(yùn)動和自主呼吸消失。3）無反射：瞳孔散大、固定，對光反射消失；無吞咽反射；無角膜反射；無咽反射和跟腱反射。4）腦電圖示腦電波平直。以上4條標(biāo)準(zhǔn)還要持續(xù)24小時連續(xù)觀察，反復(fù)測試其結(jié)果無變化，并排除體溫過低（＜32.2℃）或剛服用過巴比妥類藥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可宣布患者死亡。第三節(jié)死亡后的護(hù)理二、死亡過程的分期死亡過程分為兩種：一種是猝死，指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化而發(fā)生的急驟死亡，世界衛(wèi)生組織規(guī)定：發(fā)病后6h內(nèi)死亡者為猝死。多數(shù)學(xué)者主張定為1h。而另一種在臨床中常見的死亡是一個逐漸進(jìn)展的過程，一般分為3期：1．瀕死期瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。1）主要特點(diǎn)：腦干以上的神經(jīng)中樞功能喪失或處于深度抑制狀態(tài)，機(jī)體各系統(tǒng)的功能發(fā)生嚴(yán)重障礙。2）臨床表現(xiàn)：主要有意識、心跳、血壓、呼吸和代謝方面的紊亂。表現(xiàn)為意識模糊或喪失，各種反射減弱，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式、間斷呼吸。3）持續(xù)時間：一般隨患者機(jī)體狀況及死亡原因而異，年輕者及慢性病患者較年老體弱者及急性病患者時間長。此期患者生命處于可逆階段，若得到及時有效的搶救治療，部分生命可復(fù)蘇。反之，則進(jìn)入臨床死亡期。第三節(jié)死亡后的護(hù)理二、死亡過程的分期2．臨床死亡期臨床死亡期又稱軀體死亡或個體死亡。1）主要特點(diǎn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到皮質(zhì)下部位，延髓處于極度抑制和功能喪失狀態(tài)。2）臨床表現(xiàn)：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動。3）持續(xù)時間：此期一般持續(xù)5～6min，超過此時間，大腦將發(fā)生不可逆的變化。但在低溫條件下，尤其是頭部降溫，腦耗氧降低時，臨床死亡期可延長達(dá)1h或更久。臨床上對于觸電、溺水、大出血等致死的患者，由于其重要器官的代謝尚未停止，只要采取及時有效的急救措施，患者仍有復(fù)蘇的可能。第三節(jié)死亡后的護(hù)理二、死亡過程的分期3．生物學(xué)死亡期生物學(xué)死亡期又稱全腦死亡、細(xì)胞死亡或分子死亡，是死亡過程的最后階段。此期的主要特點(diǎn)是整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)及機(jī)體各器官的新陳代謝活動相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個機(jī)體已不可能復(fù)蘇。隨著此期的進(jìn)展，相繼會出現(xiàn)早期尸體現(xiàn)象（尸冷、尸斑、尸僵等）及晚期尸體現(xiàn)象（尸體腐敗等）。1）尸冷：是最先發(fā)生的尸體現(xiàn)象，死亡后因體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低，稱為尸冷。死亡后尸體溫度的下降有一定規(guī)律，一般死后10h內(nèi)尸溫的下降速度約為每小時1℃，10h后為0.5℃，24h左右尸溫降至環(huán)境溫度。2）尸斑：死亡后血液循環(huán)停止，由于地心引力的作用，血液向身體的最低部位墜積，使得該處皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋，稱為尸斑。尸斑的出現(xiàn)時間是死亡后2～4h。若患者死亡時為側(cè)臥，則將其轉(zhuǎn)為仰臥，頭處于高位，防止淤血使臉部顏色改變。第三節(jié)死亡后的護(hù)理二、死亡過程的分期3．生物學(xué)死亡期3）尸僵：尸體肌肉僵硬，并使關(guān)節(jié)固定稱為尸僵。形成機(jī)制主要是死亡后由于三磷酸腺苷（ATP）酶的缺乏，肌肉中ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。尸僵現(xiàn)象多從面部小塊肌肉開始，以下行發(fā)展最為多見，表現(xiàn)為先由咬肌、頸肌開始，向下至軀干、上肢、下肢。尸僵一般在死后1～3h出現(xiàn)，4～6h擴(kuò)展到全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h后尸僵開始減弱，肌肉逐漸變軟，稱為尸僵緩解。4）尸體腐?。褐杆劳龊蟮臋C(jī)體組織由于腐敗細(xì)菌的作用而分解的過程。一般在死亡24h后出現(xiàn)。因?yàn)榛颊呱翱谇?、呼吸道、消化道中存在著各種細(xì)菌，死亡后細(xì)菌侵入血管和淋巴管，并在尸體內(nèi)大量生長繁殖，體外細(xì)菌也可侵入人體繁殖，尸體就成為腐敗細(xì)菌生長繁殖的場所。尸體腐敗常見的表現(xiàn)有尸臭、尸綠等。尸臭是腸道內(nèi)有機(jī)物分解，從口、鼻、肛門逸出腐敗氣體。尸綠是尸體腐敗時出現(xiàn)的色斑，一般在死后24h出現(xiàn)在右下腹，逐漸擴(kuò)展到全腹，最后波及全身。第三節(jié)死亡后的護(hù)理三、安樂死安樂死起源于希臘文，原意為無痛苦的、幸福的死亡，我國學(xué)者認(rèn)為，安樂死是患不治之癥的患者在垂危狀態(tài)下，由于精神和身體極端痛苦，在患者和其親屬的要求下，經(jīng)過醫(yī)生認(rèn)可，用人道的方法使患者在無痛苦狀態(tài)下結(jié)束生命的過程。安樂死可分為主動與被動安樂死。主動安樂死又稱積極安樂死，由醫(yī)務(wù)人員采取某種措施加速死亡，結(jié)束患者痛苦的生命，讓其安然舒服地離開人世。被動安樂死是消極的安樂死，是指中止維持患者生命的措施，停止治療和搶救措施，任其自然死亡。第三節(jié)死亡后的護(hù)理四、尸體處理尸體處理是指對臨終患者實(shí)施整體護(hù)理的最后步驟，也是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容之一。做好尸體處理不僅是對死者人格的尊重，而且是對死者家屬心靈上的安慰，體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。尸體處理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡，醫(yī)生開具死亡診斷書后盡快進(jìn)行，既可防止尸體僵硬，也可避免對其他患者造成不良影響。護(hù)理人員應(yīng)以唯物主義死亡觀和嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度盡心盡職地做好尸體處理工作，尊重患者的遺愿，滿足家屬的合理要求。1）維持良好的尸體外觀，易于鑒別。2）安慰家屬，減輕哀痛。目的1）評估并解釋：①評估：接到醫(yī)生開出的死亡通知后，進(jìn)行再次核實(shí)，并填寫尸體識別卡。②解釋：通知死者家屬并向喪親者解釋尸體護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。操作前準(zhǔn)備第三節(jié)死亡后的護(hù)理四、尸體處理2）護(hù)士準(zhǔn)備：護(hù)士著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩，戴手套。3）用物準(zhǔn)備：①治療盤內(nèi)備衣褲、尸單、血管鉗、不脫脂棉球、剪刀、別針、尸體識別卡3張、梳子、松節(jié)油、膠布、四頭帶（或繃帶）、污衣袋。②擦洗用具如盆、毛巾、肥皂，備有屏風(fēng)。③有傷口者備換藥敷料，必要時備隔離衣。4）環(huán)境準(zhǔn)備：維持一個安靜、肅穆的環(huán)境，用屏風(fēng)遮擋。操作前準(zhǔn)備操作步驟、要點(diǎn)及說明如表17-1所示。操作步驟第三節(jié)死亡后的護(hù)理四、尸體處理表17-1尸體護(hù)理操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）備齊用物備齊用物攜至床旁，屏風(fēng)遮擋維護(hù)死者隱私，減少對同室其他患者情緒的影響（2）勸慰家屬勸慰家屬暫離病房

（3）撤去治療用物撤去一切治療用物（如輸液管、氧氣管、導(dǎo)尿管等）便于尸體護(hù)理（4）體位將床放平，使尸體仰臥，置枕頭于頭下，脫去衣褲，留一大單遮蓋尸體防止面部淤血變色（5）清潔面部，整理遺容洗臉，有義齒者代為裝上，閉合口、眼。若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少許棉花，使上眼瞼下垂閉合。若嘴不能閉合，輕揉下頜或用四頭帶托起下頜裝上義齒可避免臉型改變，使臉部稍顯豐滿?？?、眼閉合可維持尸體外觀（6）填塞孔道用血管鉗將棉花填塞于口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道防止體液外溢，嚴(yán)禁棉花外露（7）清潔全身擦凈全身，穿上衣褲，梳理頭發(fā)。用松節(jié)油擦凈膠布痕跡。有傷口者更換敷料，有引流管者在拔管后縫合傷口或用蝶形膠布封閉塞孔道

第三節(jié)死亡后的護(hù)理四、尸體處理表17-1(續(xù))尸體護(hù)理操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（8）包裹尸體將第1張尸體識別卡（見教材表17-2）系在尸體右手腕部，用尸單包裹尸體，尸單上、下兩角遮蓋頭部和腳，再用左右兩角將尸體包嚴(yán)，用繃帶在胸、腰、膝、踝部固定扎緊，將第2張尸體識別卡系于尸體胸前的尸單上避免認(rèn)錯尸體（9）運(yùn)送尸體移尸體于平車上，蓋上大單，送往太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第3張尸體識別卡放于尸屜外面冷藏，防止尸體腐?。?0）操作后處理1）處理床