口腔治療免責(zé)協(xié)議書

口腔治療免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬在甲方接受口腔治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述甲方為乙方提供的口腔治療服務(wù)包括但不限于以下項(xiàng)目（具體項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際治療情況填寫）：1.口腔檢查：包括口腔視診、探診、叩診、牙髓活力測試等，以全面了解乙方口腔狀況。2.[具體治療項(xiàng)目1]：詳細(xì)描述該治療項(xiàng)目的具體操作內(nèi)容、預(yù)期效果等。例如，若為齲齒充填治療，應(yīng)說明是針對哪幾顆牙齒進(jìn)行治療，采用何種充填材料等。3.[具體治療項(xiàng)目2]：同樣詳細(xì)說明該治療項(xiàng)目的相關(guān)情況。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范收取口腔治療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方口腔狀況及診斷結(jié)果，制定合理的治療方案，并有權(quán)決定是否實(shí)施特定治療措施，但應(yīng)充分告知乙方相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備提供本協(xié)議約定口腔治療服務(wù)的資質(zhì)和條件，其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資格證書，并嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行治療。治療前，向乙方詳細(xì)說明治療方案、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，并取得乙方書面同意。對于乙方提出的關(guān)于治療的疑問，應(yīng)耐心解答。在治療過程中，密切關(guān)注乙方身體狀況，如遇突發(fā)情況，應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施，并告知乙方及家屬。治療結(jié)束后，為乙方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等，并按照相關(guān)規(guī)定為乙方建立完整的病歷檔案。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的資質(zhì)、醫(yī)護(hù)人員情況以及口腔治療的相關(guān)信息，包括治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等。在接受治療過程中，有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)保障，如合理的休息環(huán)境、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理等。對治療效果不滿意或認(rèn)為甲方存在醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，有權(quán)要求甲方作出解釋，并可依法提出異議或?qū)で笙嚓P(guān)解決途徑。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況、過敏史、既往病史等與口腔治療相關(guān)的重要信息，以便甲方準(zhǔn)確判斷病情并制定合適的治療方案。按照本協(xié)議約定及甲方要求支付口腔治療服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方的治療安排，遵守治療過程中的各項(xiàng)注意事項(xiàng)，如按時(shí)復(fù)診、遵循醫(yī)囑進(jìn)行口腔護(hù)理等。在治療過程中，如因自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虺霈F(xiàn)其他不良后果，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的口腔治療服務(wù)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用涵蓋本協(xié)議約定的各項(xiàng)治療項(xiàng)目及相關(guān)耗材、藥品費(fèi)用，但不包括可能因乙方特殊需求或超出常規(guī)治療范圍而產(chǎn)生的額外費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；剩余費(fèi)用在治療完成且乙方對治療效果無異議后的______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。甲方應(yīng)在收到乙方預(yù)付款后為乙方開具相應(yīng)的收款憑證，并在乙方支付全部費(fèi)用后提供正式發(fā)票。四、風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)條款（一）風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已充分向乙方說明本次口腔治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，包括但不限于以下方面（根據(jù)具體治療項(xiàng)目詳細(xì)列舉）：1.治療效果方面治療后可能無法完全恢復(fù)到理想的口腔健康狀態(tài)，如齲齒充填后仍有可能出現(xiàn)繼發(fā)齲，根管治療后牙齒可能出現(xiàn)疼痛、松動(dòng)等情況。某些口腔美容治療項(xiàng)目，如牙齒美白等，效果可能因個(gè)體差異、飲食習(xí)慣等因素而受到影響，無法達(dá)到乙方預(yù)期的美白程度。2.醫(yī)療意外方面在治療過程中，可能因乙方自身特殊體質(zhì)（如過敏反應(yīng)、暈針、暈血等）導(dǎo)致治療無法順利進(jìn)行或出現(xiàn)不良反應(yīng)。盡管甲方采取了必要的防范措施，但仍有可能發(fā)生器械折斷、出血不止等醫(yī)療意外情況，需要進(jìn)一步的治療或處理。3.其他風(fēng)險(xiǎn)治療后口腔衛(wèi)生維護(hù)不當(dāng)，可能導(dǎo)致口腔疾病復(fù)發(fā)或加重。治療過程中及治療后，乙方可能因飲食、咀嚼習(xí)慣等問題對治療效果產(chǎn)生不利影響。（二）免責(zé)條款1.乙方理解并同意，對于因上述已告知的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥所導(dǎo)致的任何不良后果，甲方在無故意或重大過失的情況下，不承擔(dān)任何法律責(zé)任。2.若乙方因隱瞞自身重要健康信息、不配合治療或違反醫(yī)囑等自身原因，導(dǎo)致口腔治療出現(xiàn)問題或加重病情，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部后果。3.對于超出甲方合理控制范圍的不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致的治療延誤、效果不佳或其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知乙方并協(xié)助乙方采取合理的應(yīng)對措施。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供口腔治療服務(wù)，或因甲方醫(yī)護(hù)人員過錯(cuò)導(dǎo)致治療出現(xiàn)嚴(yán)重失誤，給乙方造成人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等直接損失。如甲方未履行保密義務(wù)，導(dǎo)致乙方商業(yè)秘密或個(gè)人隱私泄露，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)依法賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付全部已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。若乙方違反保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），并賠償甲方因此遭受的全部損失。如乙方的違約行為給甲方造成重大損失或不良影響的，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以