口腔醫(yī)院退費協(xié)議書

口腔醫(yī)院退費協(xié)議書?甲方（患者/患者家屬）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（口腔醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就退費事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費用詳情1.服務(wù)項目：甲方在乙方處接受的口腔服務(wù)項目包括但不限于[詳細(xì)列舉各項服務(wù)項目，如牙齒檢查、根管治療、牙齒修復(fù)（具體修復(fù)方式如烤瓷牙、全瓷牙等）、正畸治療等]。對于每項服務(wù)項目，應(yīng)明確其對應(yīng)的操作步驟、預(yù)期效果等詳細(xì)信息，以便清晰界定服務(wù)內(nèi)容。例如，根管治療服務(wù)應(yīng)包括術(shù)前的牙髓活力測試、根管預(yù)備的具體方法（如逐步后退法、冠向下法等）、根管充填的材料及標(biāo)準(zhǔn)等。2.費用明細(xì)：各項服務(wù)項目對應(yīng)的收費金額如下：牙齒檢查：[X]元，該費用涵蓋了口腔外觀檢查、口腔X光片拍攝（具體說明拍攝的部位及類型，如根尖片、曲面斷層片等）、牙髓活力測試等內(nèi)容。根管治療：[X]元/顆，包含根管預(yù)備、根管消毒、根管充填等一系列操作費用，每顆牙齒的治療過程應(yīng)符合口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)規(guī)范。牙齒修復(fù)（烤瓷牙）：[X]元/顆，包括牙齒預(yù)備、取模、制作烤瓷牙冠以及安裝等環(huán)節(jié)，烤瓷牙的材料應(yīng)明確其品牌、材質(zhì)成分及性能特點。正畸治療：[X]元，正畸治療包括制定個性化正畸方案、提供正畸矯治器（說明矯治器的類型，如傳統(tǒng)金屬托槽矯治器、陶瓷托槽矯治器、隱形矯治器等）以及定期復(fù)診調(diào)整等服務(wù)內(nèi)容。上述各項費用總計：[X]元。甲方已支付乙方費用共計[X]元。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費用。有權(quán)對乙方提供的服務(wù)質(zhì)量及退費相關(guān)事宜進(jìn)行咨詢和了解。2.義務(wù)：向乙方如實提供個人身份信息及接受服務(wù)的相關(guān)情況，確保所提供信息真實、準(zhǔn)確、完整。配合乙方辦理退費手續(xù)，按照乙方要求提供必要的證明材料（如繳費憑證、病歷、診斷證明等）。在退費過程中遵守乙方的相關(guān)規(guī)定和流程。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方提供真實、有效的證明材料，以核實退費的合理性和必要性。根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，審核甲方的退費申請，對符合條件的予以辦理退費。2.義務(wù)：按照本協(xié)議約定，及時、足額地向甲方退還相應(yīng)費用。向甲方說明退費的具體流程、時間安排及支付方式等相關(guān)信息。妥善保管甲方的個人信息及相關(guān)病歷資料，不得泄露甲方隱私。三、退費金額及方式1.退費金額：經(jīng)雙方核對確認(rèn)，乙方應(yīng)退還甲方的費用為[X]元。該金額是根據(jù)甲方實際接受的服務(wù)項目、已完成的服務(wù)進(jìn)度以及相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)計算得出。對于未完成的服務(wù)項目，按照相應(yīng)比例扣除已發(fā)生的成本費用后予以退還；對于已完成的服務(wù)項目，如有質(zhì)量問題或不符合約定的情況，根據(jù)實際情況協(xié)商確定退費金額。例如，若甲方接受了根管治療服務(wù)，但治療后出現(xiàn)根管遺漏等質(zhì)量問題，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方應(yīng)扣除已發(fā)生的根管預(yù)備和消毒費用后，退還剩余的根管充填及后續(xù)相關(guān)費用。具體扣除金額及退費金額應(yīng)在協(xié)議中明確列出計算依據(jù)和明細(xì)。2.退費方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將退費金額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________若因甲方提供的銀行賬戶信息有誤等原因?qū)е峦速M無法成功支付，乙方應(yīng)及時通知甲方更正信息，并在甲方更正信息后的[X]個工作日內(nèi)重新辦理退費支付手續(xù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方提供虛假信息或故意隱瞞與服務(wù)及退費相關(guān)的重要情況，乙方有權(quán)拒絕辦理退費，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。損失包括但不限于乙方因?qū)徍送速M申請所產(chǎn)生的人力、物力成本，以及因甲方違約導(dǎo)致的潛在法律風(fēng)險等。若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方辦理退費手續(xù)，導(dǎo)致退費延誤或無法辦理，乙方不承擔(dān)任何額外的責(zé)任，且甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方退還費用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部應(yīng)退費用及支付相應(yīng)的違約金。若乙方在退費過程中泄露甲方隱私，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于甲方因隱私泄露所產(chǎn)生的精神損害賠償、經(jīng)濟(jì)損失等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年__