醫(yī)院自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書

醫(yī)院自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，雙方就甲方在乙方醫(yī)院產(chǎn)生的自費(fèi)項(xiàng)目事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的甲方因自身疾病或健康需求，前往乙方醫(yī)院就診。乙方將根據(jù)甲方的病情及診斷結(jié)果，為甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，其中包括部分自費(fèi)項(xiàng)目。本協(xié)議旨在明確雙方在自費(fèi)項(xiàng)目方面的權(quán)利、義務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，保障雙方的合法權(quán)益。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）自費(fèi)項(xiàng)目范圍1.藥品類乙方根據(jù)甲方病情及治療需要，可能會(huì)使用到一些不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品。這些藥品將由甲方自行承擔(dān)費(fèi)用，具體藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及價(jià)格以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)囑及收費(fèi)清單為準(zhǔn)。藥品自費(fèi)的原因可能包括但不限于藥品本身的特性（如進(jìn)口藥品、新特藥等）、甲方個(gè)體對(duì)某些藥品的特殊需求以及醫(yī)保政策限制等。2.檢查檢驗(yàn)類為了準(zhǔn)確診斷甲方病情，乙方可能會(huì)安排一系列的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，其中部分項(xiàng)目屬于自費(fèi)項(xiàng)目。例如，某些高端的影像學(xué)檢查（如[具體高端影像學(xué)檢查名稱]）、特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（如[具體特殊實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)名稱]）等。檢查檢驗(yàn)自費(fèi)項(xiàng)目的必要性在于能夠提供更精準(zhǔn)的診斷依據(jù)，有助于制定更有效的治療方案，但因技術(shù)、設(shè)備或試劑等因素，不在醫(yī)保報(bào)銷范疇。3.治療類針對(duì)甲方的病情，乙方可能會(huì)采取一些自費(fèi)的治療手段。如[具體自費(fèi)治療手段名稱]，該治療手段采用了先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)或材料，旨在提高治療效果，但相應(yīng)費(fèi)用需甲方自行承擔(dān)。另外，一些個(gè)性化的治療方案，如根據(jù)甲方個(gè)體情況定制的手術(shù)方案，其中涉及的特殊手術(shù)器械、耗材等也屬于自費(fèi)項(xiàng)目。4.耗材類在治療過程中使用的各類一次性醫(yī)用耗材，如[列舉常見的一次性醫(yī)用耗材名稱]，由于其屬于消耗品且醫(yī)保政策規(guī)定部分不在報(bào)銷范圍內(nèi)，因此費(fèi)用由甲方自理。耗材的使用是基于醫(yī)療操作的實(shí)際需要，以保障治療的順利進(jìn)行和醫(yī)療安全。（二）自費(fèi)項(xiàng)目的提供方式1.乙方將按照醫(yī)療規(guī)范和甲方病情的實(shí)際需求，合理安排自費(fèi)項(xiàng)目的實(shí)施。在實(shí)施前，乙方會(huì)向甲方或其家屬充分說明自費(fèi)項(xiàng)目的內(nèi)容、目的、必要性以及可能產(chǎn)生的費(fèi)用等情況。2.對(duì)于藥品類自費(fèi)項(xiàng)目，乙方藥房將根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)配藥品，并向甲方提供藥品的詳細(xì)清單，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)及總價(jià)等信息。3.在進(jìn)行檢查檢驗(yàn)類自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，乙方相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員會(huì)按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，并及時(shí)向甲方反饋檢查檢驗(yàn)結(jié)果。檢查檢驗(yàn)報(bào)告將作為醫(yī)療檔案的一部分留存，同時(shí)乙方會(huì)向甲方提供收費(fèi)票據(jù)及明細(xì)清單。4.治療類自費(fèi)項(xiàng)目實(shí)施前，乙方手術(shù)科室或治療科室的醫(yī)生會(huì)向甲方或其家屬詳細(xì)解釋治療方案、自費(fèi)項(xiàng)目的具體情況以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等，并簽署相關(guān)的知情同意書。治療過程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作，確保治療效果和醫(yī)療安全。5.耗材類自費(fèi)項(xiàng)目在使用前，乙方會(huì)向甲方展示耗材的規(guī)格、型號(hào)、產(chǎn)地等信息，并告知甲方使用該耗材的必要性。使用后，乙方會(huì)在收費(fèi)清單中明確耗材的名稱、數(shù)量、單價(jià)及總價(jià)等內(nèi)容。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)了解自費(fèi)項(xiàng)目的詳細(xì)信息，包括項(xiàng)目內(nèi)容、目的、必要性、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷政策等。乙方應(yīng)在實(shí)施自費(fèi)項(xiàng)目前，以通俗易懂的方式向甲方或其家屬充分說明上述信息，確保甲方知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)。甲方有權(quán)自主決定是否接受某項(xiàng)自費(fèi)項(xiàng)目。在乙方充分說明相關(guān)情況后，甲方有權(quán)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況、病情需求等因素做出決策。若甲方拒絕接受某項(xiàng)自費(fèi)項(xiàng)目，乙方應(yīng)尊重甲方的決定，并不得因此影響對(duì)甲方其他基本醫(yī)療服務(wù)的提供。甲方對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用的合理性、準(zhǔn)確性有異議時(shí)，有權(quán)要求乙方進(jìn)行解釋和核對(duì)。乙方應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)，并提供相關(guān)費(fèi)用明細(xì)及計(jì)算依據(jù)等資料。如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用存在問題，乙方應(yīng)及時(shí)糾正。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方準(zhǔn)確判斷病情，合理安排自費(fèi)項(xiàng)目。因甲方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤判斷，進(jìn)而影響治療效果或產(chǎn)生不必要的自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方應(yīng)按照本協(xié)議及乙方醫(yī)院的規(guī)定，按時(shí)足額支付自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停相關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目的繼續(xù)實(shí)施，并采取合理措施追討欠費(fèi)。在接受自費(fèi)項(xiàng)目過程中，甲方應(yīng)積極配合乙方的治療安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。如因甲方不配合導(dǎo)致自費(fèi)項(xiàng)目無法順利進(jìn)行或產(chǎn)生不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情及診斷結(jié)果，合理確定自費(fèi)項(xiàng)目的種類、數(shù)量及實(shí)施方式。乙方應(yīng)基于醫(yī)療專業(yè)判斷，為甲方提供最適合的治療方案，其中包括必要的自費(fèi)項(xiàng)目，以保障甲方的健康權(quán)益。乙方有權(quán)按照國家法律法規(guī)、物價(jià)部門規(guī)定以及醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方收取自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用。乙方應(yīng)確保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開透明，并在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行公示。若甲方未按時(shí)支付自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，乙方有權(quán)采取暫停相關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目服務(wù)、限制甲方后續(xù)就醫(yī)等合理措施，直至甲方結(jié)清欠費(fèi)。2.義務(wù)乙方有義務(wù)向甲方或其家屬詳細(xì)說明自費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)信息，包括但不限于項(xiàng)目內(nèi)容、目的、必要性、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷政策等。說明過程應(yīng)使用通俗易懂的語言，確保甲方能夠充分理解。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程實(shí)施自費(fèi)項(xiàng)目，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。在實(shí)施過程中，乙方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注甲方的身體狀況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的問題。乙方應(yīng)建立健全自費(fèi)項(xiàng)目的收費(fèi)管理制度，確保費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確、收費(fèi)票據(jù)規(guī)范。乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的收費(fèi)清單，注明自費(fèi)項(xiàng)目的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)及總價(jià)等信息，以便甲方核對(duì)。乙方應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療檔案，包括自費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等。醫(yī)療檔案應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存，以便日后查詢和復(fù)診使用。四、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用按照乙方醫(yī)院現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家法律法規(guī)及物價(jià)部門的規(guī)定，并在醫(yī)院內(nèi)顯著位置公示。2.對(duì)于藥品類自費(fèi)項(xiàng)目，其價(jià)格以藥品采購價(jià)格為基礎(chǔ)，加上合理的加價(jià)率確定。加價(jià)率應(yīng)符合國家相關(guān)政策要求，確保藥品價(jià)格合理公正。3.檢查檢驗(yàn)類自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用根據(jù)不同的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑等因素確定。乙方應(yīng)按照物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。4.治療類自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用依據(jù)治療手段、使用的材料、設(shè)備以及醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)等成本綜合計(jì)算。乙方應(yīng)確保費(fèi)用計(jì)算合理，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。5.耗材類自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用按照耗材的進(jìn)價(jià)加上一定的加價(jià)幅度確定。加價(jià)幅度應(yīng)符合國家規(guī)定，保證耗材價(jià)格合理透明。（二）費(fèi)用結(jié)算1.在甲方接受完某項(xiàng)自費(fèi)項(xiàng)目后，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供收費(fèi)清單及票據(jù)。收費(fèi)清單應(yīng)詳細(xì)列出自費(fèi)項(xiàng)目的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)及總價(jià)等信息，票據(jù)應(yīng)符合國家財(cái)務(wù)制度規(guī)定。2.甲方應(yīng)在收到收費(fèi)清單及票據(jù)后的[具體付款期限]內(nèi)，向乙方支付自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。甲方可以選擇現(xiàn)金支付、銀行卡支付、移動(dòng)支付等方式進(jìn)行結(jié)算，具體支付方式由雙方協(xié)商確定。3.若甲方對(duì)費(fèi)用存在疑問，應(yīng)在收到收費(fèi)清單后的[具體異議期限]內(nèi)提出。乙方應(yīng)在接到甲方異議后的[具體處理期限]內(nèi)進(jìn)行核實(shí)并給予答復(fù)。如確屬費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤或其他問題，乙方應(yīng)及時(shí)調(diào)整收費(fèi)并向甲方說明情況。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在協(xié)議履行期間，如遇國家政策調(diào)整、物價(jià)波動(dòng)等因素導(dǎo)致自費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，乙方按照新的標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。2.若因乙方自身原因?qū)е伦再M(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不當(dāng)，乙方應(yīng)主動(dòng)糾正錯(cuò)誤，并按照正確的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向甲方收取費(fèi)用。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體逾期利率]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[具體逾期期限]的，乙方有權(quán)暫停相關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目的繼續(xù)實(shí)施，并要求甲方一次性支付全部欠費(fèi)及違約金。2.如甲方以欺詐、脅迫等手段拒絕支付或拖延支付自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并通過法律途徑追討欠費(fèi)及要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方除應(yīng)支付全部費(fèi)用外，還應(yīng)按照欠費(fèi)金額的[具體賠償比例]向乙方支付賠償金，以彌補(bǔ)乙方的損失。3.因甲方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤判斷，進(jìn)而增加自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用或影響治療效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部增加的費(fèi)用及由此給乙方造成的損失。乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方支付因調(diào)整方案產(chǎn)生的額外費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程實(shí)施自費(fèi)項(xiàng)目，導(dǎo)致甲方身體受到損害或產(chǎn)生不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.如乙方未向甲方充分說明自費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)信息，影響甲方知情權(quán)的行使，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受自費(fèi)項(xiàng)目，甲方有權(quán)要求乙方退還相關(guān)費(fèi)用，并按照費(fèi)用金額的[具體賠償比例]向甲方支付賠償金。乙方應(yīng)積極采取措施彌補(bǔ)甲方的損失，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理，確保類似情況不再發(fā)生。3.若乙方因自身原因?qū)е伦再M(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不當(dāng)，乙方應(yīng)及時(shí)糾正錯(cuò)誤，并按照正確的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)收取或退還費(fèi)用。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)按照損失金額向甲方支付賠償金。同時(shí)，乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收費(fèi)行為，避免此類問題再次出現(xiàn)。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫(yī)院完成全部自費(fèi)項(xiàng)目治療并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)