后續(xù)治療賠償協(xié)議書

后續(xù)治療賠償協(xié)議書?甲方（賠償方）：姓名：______性別：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______乙方（受償方）：姓名：______性別：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______鑒于乙方因[具體事件]導(dǎo)致身體受到傷害，目前已進(jìn)行了前期治療，現(xiàn)雙方就乙方后續(xù)治療的相關(guān)賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、后續(xù)治療的具體情況及相關(guān)費(fèi)用說明（一）后續(xù)治療項(xiàng)目根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生的診斷建議，后續(xù)治療項(xiàng)目包括但不限于以下內(nèi)容：1.康復(fù)治療：預(yù)計(jì)需要進(jìn)行[X]次物理治療，每次治療費(fèi)用為[X]元，用于促進(jìn)受傷部位的功能恢復(fù)。2.藥物治療：根據(jù)病情需要，將持續(xù)服用特定藥物，預(yù)計(jì)每月藥物費(fèi)用為[X]元，療程約為[X]個(gè)月。3.定期復(fù)查：每隔[X]個(gè)月需進(jìn)行一次全面復(fù)查，每次復(fù)查費(fèi)用約為[X]元，預(yù)計(jì)復(fù)查次數(shù)為[X]次。（二）后續(xù)治療費(fèi)用的估算基于上述治療項(xiàng)目，預(yù)計(jì)乙方后續(xù)治療的總費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此費(fèi)用為預(yù)估金額，實(shí)際費(fèi)用將根據(jù)乙方的實(shí)際治療情況及醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行結(jié)算。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的醫(yī)療診斷證明、治療記錄及費(fèi)用票據(jù)等相關(guān)資料，以便對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行審核。在乙方未按照本協(xié)議約定進(jìn)行后續(xù)治療或存在不合理費(fèi)用支出的情況下，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付后續(xù)治療費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理與后續(xù)治療相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等手續(xù)，提供必要的證明文件和信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的后續(xù)治療費(fèi)用。在后續(xù)治療過程中，有權(quán)根據(jù)自身病情變化，在合理范圍內(nèi)調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)通知甲方。2.義務(wù)嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議進(jìn)行后續(xù)治療，積極配合治療方案的實(shí)施，不得擅自中斷或延誤治療。及時(shí)向甲方提供真實(shí)、完整的后續(xù)治療診斷證明、治療記錄、費(fèi)用票據(jù)等相關(guān)資料，以便甲方進(jìn)行費(fèi)用核算和支付。如因乙方自身原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加或治療期限延長(zhǎng)，乙方應(yīng)自行承擔(dān)超出本協(xié)議約定范圍的費(fèi)用。三、費(fèi)用支付方式與時(shí)間（一）支付方式甲方以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]的方式向乙方支付后續(xù)治療費(fèi)用。乙方應(yīng)提供本人名下有效的銀行賬戶信息，以便甲方進(jìn)行轉(zhuǎn)賬操作。（二）支付時(shí)間1.在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付首次后續(xù)治療費(fèi)用人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），作為啟動(dòng)后續(xù)治療的預(yù)付款。2.自首次支付預(yù)付款后的每個(gè)[具體時(shí)間周期，如每月/每季度]末，甲方向乙方支付該周期內(nèi)實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用。乙方應(yīng)在每個(gè)周期結(jié)束后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提供該周期內(nèi)完整的醫(yī)療費(fèi)用清單及票據(jù)，經(jīng)甲方審核確認(rèn)無(wú)誤后，在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成支付。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付后續(xù)治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照本協(xié)議總金額的[X%]向乙方支付額外的賠償金。2.如甲方無(wú)故拒絕支付乙方合理的后續(xù)治療費(fèi)用，乙方有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益，由此產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等全部費(fèi)用均由甲方承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)生建議進(jìn)行后續(xù)治療，擅自中斷或延誤治療，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生額外的治療費(fèi)用，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并退還甲方已支付的相應(yīng)費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付違約金。2.如乙方提供虛假的醫(yī)療診斷證明、治療記錄或費(fèi)用票據(jù)等資料，騙取甲方支付費(fèi)用，甲方有權(quán)追回已支付的全部費(fèi)用，并要求乙方按照本協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付賠償金。構(gòu)成犯罪的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)刑事責(zé)任。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______簽訂日期：______年______月_____