醫(yī)院管理制度匯編-信息科規(guī)章制度

第一節(jié)信息科工作制度

一、在院長領導下積極主動地做好全院信息管理工作。嚴格執(zhí)行崗位職責和請示報告制

度。

二、對所屬各部門要建立完善的崗位責任制和嚴格的工作制度，工作有計劃、有落實、

有檢查。

三、定期組織、督促、檢查圖書、統(tǒng)計、病案等部門的各項工作，充分發(fā)揮信息功能作

用，向業(yè)務科室提供信息反饋和醫(yī)藥衛(wèi)生文獻資料。

四、定期開展醫(yī)療質量.和成本效益分析工作，向院領呼提供醫(yī)療、管理信息，為領導決

策提供服務。

五、模范遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，盡職盡責做好本職工作，及時完成領導交給的各項任

務。

六、按照國家有關規(guī)定，做好信息的保密工作。

第二節(jié)統(tǒng)計工作制度

一、統(tǒng)計人員要準確、及時、保質保量完成各種統(tǒng)計任務。

二、任何單位和個人對上級頒發(fā)的統(tǒng)計報表不得虛報。

三、醫(yī)院統(tǒng)計資料由各科室提供，各科空要每月1日向統(tǒng)計室報送上月的各種統(tǒng)計數(shù)字。

統(tǒng)計室要催報。

四、統(tǒng)計數(shù)字要保證全面、系統(tǒng)、準確、保密。

五、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。門診各科應填寫好

門診登記。醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質量登記。

六、醫(yī)療質量統(tǒng)計，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、病員

疾病分類、初診與最后診斷符合率、手術診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥等。

七、及時收集統(tǒng)計資料，進行數(shù)據(jù)核對、整理、登記、匯總，及時向院領導提交統(tǒng)計報

告。

(-)“月報”于下月10日前報出

(-)“季報”于下季頭一個月15日前報出。

(三)“年報”于下年1月20日前報出。

(四)“全年統(tǒng)計匯編”于下年第一季度內報出。

八、統(tǒng)計室人員要做好各種統(tǒng)計資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時提取統(tǒng)

計數(shù)據(jù)。

第三節(jié)圖書管理工作制度

?、每日按時開館閉館，滿足讀者要求。每天將當三的報刊分類擺放。

二、凡院內職工來館閱覽或借閱書刊，必須遵守“圖書館讀者須知”和“書刊賠償機度”。

做好借閱登記工作。及時催還圖書。

三、借閱者要愛護書二IJ,不得在書刊上批畫、撕剪，不得損壞或丟失，否則按規(guī)定賠償。

四、圖書館工作人員對圖書進行登記、分類、編號、上架排放和整理。

五、每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。在圖書館內閱覽的圖書、報刊或其他資

料，不得拿出室外。

六、圖書館須保持清潔、安靜和應有的照明度。搞好防盜、防火、防潮、防霉；怪書室

每周應開窗通風一次，確保干燥；定期檢查滅火裝置。雨季應及時檢查門窗，防止漏水。

七、密切配合醫(yī)療、科研、教學等各項工作，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內容。

第四節(jié)圖書館借還書規(guī)定

一、本院職工中級職稱或以上者，限借5冊，中級職稱以下者限借3冊。

二、本館的工具書、中外文期刊（包括現(xiàn)刊、過刊及合訂本）、規(guī)定室內閱覽的書籍均

不外借。

三、借閱期限為一個月，到期需繼續(xù)借閱者可辦理續(xù)借手續(xù)，只可續(xù)借一次。

四、借到書刊資料時，應仔細檢查是否有掉貝、刻畫、污損等情況，如發(fā)現(xiàn)應立即告知

工作人員。歸還時如發(fā)現(xiàn)未經(jīng)工作人員辦理借書時認可的污損情況，按違規(guī)處理辦法中有關

規(guī)定執(zhí)行。

第五節(jié)書刊賠償制度

一、未經(jīng)允許擅自將圖書館書刊夾帶出館者，按偷竊處理，予以重罰。

二、遺失本館圖書者應立即聲明并積極尋找。可以完全相同的同版圖書（或經(jīng)同意后用

新版相同圖書）抵賠。

三、遺失圖書且無法自購原書奉還者，將按原書價的5—10倍酌情給予罰款處理。

四、對批劃、涂改、污損普通書刊資料者，根據(jù)情節(jié)輕重給予賠償處理，對圖書污損，

嚴重影響閱讀者，按書刊資料實際價值酌情加倍賠償。

五、對割頁、撕扯等嚴重損壞書刊資料者須賠償原書，如在規(guī)定的時間內無法賠償

原書，按書刊資料實際價值的2-5倍賠償。

六、因讀者自身原因造成圖書污損缺頁亦將給予相應處罰。

七、成套多卷本，遺失其中1冊或數(shù)冊，按全套價格予以賠償，賠償后不得索取其他卷

冊。

八、未標明價格的書刊資料，參考同類書刊資料的價格賠償。

第六節(jié)病歷保管、查詢、復印管理制度

第一條：為規(guī)范我院病歷者閱、復印、查詢，妥善管理病歷，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構新歷管

理規(guī)定》，制定本制度。

第二條：我院急診病歷，門診病歷由患者負責保管；留觀病歷由留觀室專人負責保管，保存

時間至少15年；住院病歷（指所有通過住院處辦理住院手續(xù)并編號）的病歷，在

住院期間由病區(qū)保管；住院病歷出院后由病案室負貢保管。

第三條：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構

和個人不得擅自查閱該患者的病歷；因教學科研需要查詢的，需經(jīng)醫(yī)務科簽字同意

后就地查詢。查詢者不得泄露病人隱私。

第四條：所有住院病歷一律不準借出院外。

第五條：住院期間住院病歷因醫(yī)療活動、復印、復制等需要帶離病區(qū)的，必須由病區(qū)指定專

人負責攜帶和保管。受理復印申請后，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后給予復

EH,否則提供病情簡介。

第六條：病案室受理病歷復印申請后，在申請人在場情況下復印，復印件由申請人核對無誤

后，加蓋“遵醫(yī)五院病歷復印專用章”

第七節(jié)病區(qū)病歷管理規(guī)定

第一條：為加強住院期間患者病歷管理，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定。

第二條：患者入住病房到患者出院后，住院病歷按規(guī)定時限移交病案室之前，屬住院期間病

歷管理范圍。

第三條：各病區(qū)應安排1~2名兼職人員負責本病區(qū)住院期間病歷管理工作，科主任、擰士長

為第一責任人。

第四條：各病區(qū)根據(jù)本病區(qū)實際情況，制定切實可行的措施，確保病歷不丟失，嚴禁任何人

涂改、偽造、隱重、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第五條：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員和質控人員外，不準任何人擅自查閱患者病

歷，因特殊原因需要查閱、復印的，必須由醫(yī)務科受理同意后，按醫(yī)務科要求辦理。

第六條：每位患者的各級管床醫(yī)師負責該患住院期間病歷資料的收歸整理，并按規(guī)定時限完

成。

第七條：住院期間病歷因醫(yī)療活動、復印或復制帶離病區(qū)時，必須指定專人攜帶和保管。住

院期間的病歷，病人及家屬需復印作證明材料使用時，實習醫(yī)師、試用醫(yī)師、進修

醫(yī)師書寫的記錄無老師簽字的為無效記錄。

第八條：患者出院后病區(qū)按病案室要求的順序及時整理病歷移交病案室，具體移交手續(xù)由病

案室主任與病區(qū)上任共同協(xié)商制定。

第九條：違反本規(guī)定按有關處罰條例處理。

第八節(jié)病案查詢、復印申請受理規(guī)定

第一條：根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，制定本規(guī)定。醫(yī)務科、信息科為受理申請

復印、查詢的部門，其他任何個人和部門不得受理。

第二條：受理申請復印、查詢病歷的范圍：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者近親屬或其代理人

3、保險機構

4.、公安、司法機關執(zhí)行公務人員

第三條：申請人應提供的證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其身份證或戶籍證明。

2.、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的身份證或戶籍證明，申請人

與患者代理關系法定證明。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供申請人身份證或戶籍證明及其與死亡患者是

近親屬的法定證明。

三、病人出院后，病歷允許在病區(qū)停留三個工作日。在此期間，病區(qū)各級醫(yī)生、科主任、護

士長應做好病歷的書寫、質控、簽名等工作。

四、病人出院后，各科護士應按病案室要求的順序及時整理病歷并將醫(yī)保病人收費單貼在《住

院病案首頁》背面處。

五、病案室人員每天（節(jié)假日除外），派專人根據(jù)“病區(qū)工作日志”到病房回收3天前

出院的病歷，死亡病歷7天回收。病案管理人員按規(guī)定對回收的病歷做好登記，并核對出院

人數(shù)。病歷資料書寫不全和護士沒有將出院病歷按規(guī)定順序排列，按未完成病歷處理，不予

以回收。

六、出院病歷三日內（72小時）回收病案室，不按時上交的按醫(yī)院有關規(guī)定處理

七、各科主任、護士長及質控員，要積極協(xié)助病案室人員回收病案，不得無故推諉、拖延病

案回收。

八、違反本規(guī)定則按《遵丟五院病歷管理獎懲條例》的有關規(guī)定處理。病歷回收制度

第十一節(jié)病歷使用制度

根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，特制訂我院的病

歷使用制度：

一、病案使用權屬于本院買護人員。

二、非直接從事臨床、教學、科研工作的本院人員，無權使用。進修、實習醫(yī)生如有所在科

室指定任務應經(jīng)所在科室主任批準方可使用，不能借出病案室。

三、涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人

不得擅自杳閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。

四、病歷不得借出病案室，應在病案閱覽室調用。

五、再次入院病人，需借出原有病歷，應在出院后72小時內交還病案室。

六、全科討論的病案和教學需用的示教病案及經(jīng)院領導批準特殊用途病案，可以借出病案室。

七、借閱病案要辦手續(xù)，借閱期間要保管好，不準轉借、涂改和丟失。

八、大量借閱病案要預約日期，一次最多不超過50份。

九、病案管理工作人員和接觸病案人員對病案內容均有保密的貢任。

第十二節(jié)病案監(jiān)督檢查制度

一、分管院領導、信息科每半年對病案室的工作進行一次檢查，了解工作情況和存在的問題,

提出解決方案，并記錄在冊備查。未進行檢查和記錄備案的，追究相應的管理責任。

二、對封存病歷保管失誤，造成病歷被修改、破損、丟失，造成事故的，追究當事人責任。

三、丟失病歷，或對病歷進行涂改者，視情節(jié)輕重進行處理。

第十三節(jié)病案室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

一.檔案室?guī)旆坑蓹n案管理人員專人管理.，非專管人員不得擅自進入庫房。

二.庫房內設置必要的設備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時調節(jié)，保持適宜的溫、濕度。

三.必須做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。

四.嚴禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴禁在庫房內吸煙。

五.庫房內不得存放食品和堆放雜物，應經(jīng)常進行清掃，保持庫房內清潔。

六.經(jīng)常檢查庫房內各種安全措施，及時排除隱患。庫房的檔案柜（箱）應隨開隨關。檔

案人員離開庫房時，要關好門窗和關滅電燈，確保庫房安全。

七.庫房內檔案資料應分類存放，排列整齊，編號有序。

八.對庫房內檔案應進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時匯:艮及時解決。

第十四節(jié)病案安全防護制度

一、防火：病案室不準用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。

二、防水、防潮；

三、防塵：定時進行衛(wèi)生打掃，擦拭病案架等。

四、防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。

五、防光：配備遮陽設施。

六、防有害氣體：病案室每天進行空氣流動，無異味，保持空氣清新。

七、防不適宜的溫、濕度：病案室配備專業(yè)的除濕器和溫度計，保持室內干燥，特別是在梅

雨季節(jié)。

八、防有害微生物：定期對病案室進行消毒處理。

九、防盜竊、防止丟失：做好防盜門窗等防盜設施，下班前檢查門窗、鎖好門。收取或歸還

病歷做好登記工作，借閱病歷辦理相關手續(xù)。

卜、防止偽造、篡改或者銷毀病歷資料，保護病案信息的安全性。不得隨意談論或非法借閱、

使用病歷資料，防止患者隱私的泄漏。

第十五節(jié)病案室安全突發(fā)事件應急預案

為保證病案室及職工的生命和財產(chǎn)安全，維護正常的工作秩序，做好安全預防工作，尤

其是對安全突發(fā)事件的應急，本著“人人都是安全貨任人”的原則，制定如下工作預案：

1病案室員工的安全責任：

每位員工必須了解和熟悉病案室建筑物的消防安全環(huán)境、安全設備，了解和熟悉本科

室每個工作環(huán)節(jié)所需的現(xiàn)用物品及備用物品的存放位置，了解電器的正確使用方法，初步判

斷電器設備及配件的老損程度及相關的安全防御知識，掌握和了解本科室內的安全隱患。一

旦發(fā)生非常規(guī)情況，根據(jù)情節(jié)輕重、事態(tài)發(fā)展，力爭在第一時間內、最小范圍中解決，杜絕

推萎、扯皮。若延誤了故障排除、解決問題的最佳時機，給工作帶來不便，造成損失和不良

影響，則按醫(yī)院責任追究制度處理。

2、火災應急措施：

如發(fā)生火災事故，初始小火現(xiàn)場人員立即使用滅火器撲救，同時撥打“119”電話報警；斷

絕著火房間的分路電源，派人組織、引導建筑內的人員疏散到安全地點，防止亂跑、亂跳造

成傷亡；滅火后，保護好火災現(xiàn)場，防止與火場無關人員進入。

使用干粉滅火器，先拔掉探險銷，一手握著噴嘴膠管，對準燃燒物質，另一手壓下壓把，粉

霧即噴出。

火勢較大應立即向119報警。報警時要沉著，要準確地決清單位名稱，詳細地址，起火部位,

燃燒物質，火勢大小，報警人姓名，報警電話號碼。報警后，要派人到街道路口迎接消防隊。

火災發(fā)生時的安全自救方法有：迅速撤離法、毛巾保護法、通道疏散法、繩索滑行法、低層

跳離法、借助器材法、暫時避難法、利人利己法等。

3、盜竊案應急措施：

發(fā)現(xiàn)失竊，初始現(xiàn)場人員立即向醫(yī)院保衛(wèi)科和“110”報警，同時嚴格注意保護現(xiàn)場。

為便于協(xié)調工作，統(tǒng)一布置，在第一時間內掌握并有效地排除非常規(guī)狀況，每位安

全責任人承擔起本科室的安全防御工作。

有下列行為之一、情節(jié)較重的，按醫(yī)院規(guī)章制度處理：

1、防火負責人不履行職責的；

2、值班人員擅離職守或失職的；

3、故意破壞、拆除或隨意挪用消防設施和滅火器材的；

4、違章用火用電或未經(jīng)批準，私自使用電熱器具，私自亂拉亂扯電線造成火災事故

的；

5、違反消防規(guī)定，在主管部門己提出警告、限期整改后拒不執(zhí)行的。

第十六節(jié)向衛(wèi)生行政部門報送數(shù)據(jù)與其他信息的制度

為加強衛(wèi)生統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)報送的管理，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質量，及時、準確地提供衛(wèi)生資源

與醫(yī)療服務信息，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》和《國

家衛(wèi)生統(tǒng)計調查制度》等相關法律法規(guī)，制定本規(guī)定。

一、報送基本任務

建立健全渠道暢通，反應快捷的信息網(wǎng)絡，嚴格執(zhí)行國家和各級衛(wèi)生行政部門制定的衛(wèi)生統(tǒng)

計工作制度和衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度，按照規(guī)定的統(tǒng)計要求、統(tǒng)計口徑和報告形式，及時、準確

報送和數(shù)統(tǒng)計資料。

二、報送程序

設立專職統(tǒng)計員，負責完整、準確、及時地收集整理和核對全院各科室的原始記錄、統(tǒng)計

資料，并進行分類和計算機錄入。報送上級衛(wèi)生行政部門的法定報表應由統(tǒng)計填表人核對簽

章、統(tǒng)計負責人審核簽章、醫(yī)院主管領導更審后簽章，然后加蓋醫(yī)院公章后報送。

三、報送主要內容及時間

1、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)》的填報要求

2.《珠海市衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)》的填報要求

填報表類上報時限

次年15天內完成珠衛(wèi)統(tǒng)1-1表年報

珠衛(wèi)統(tǒng)1-1表

次年15天內完成珠衛(wèi)統(tǒng)4表年報

珠衛(wèi)統(tǒng)1-9表

次季15天內完成珠衛(wèi)統(tǒng)4表季報

珠衛(wèi)統(tǒng)2表

次月15天內完成珠衛(wèi)統(tǒng)1-9表月報

珠衛(wèi)統(tǒng)3表

珠衛(wèi)統(tǒng)2表、珠衛(wèi)統(tǒng)3表為實時填報”

珠衛(wèi)統(tǒng)4表

珠衛(wèi)統(tǒng)2、3表年底人員及設備數(shù)量須與珠衛(wèi)統(tǒng)1-1表年報吻合

3.《珠海市衛(wèi)生指標體系信息系統(tǒng)》的填報要求

次年15天內完成珠信1表年報

劃口1△

次月15天內完成珠信1表月報

圖書館安全制度

圖書館收藏文獻資料均屬易燃物品，屬重點消防單位。文獻資料及館內現(xiàn)代化設備，是

教學科研的重要保障，必須確保其安全。為保證圖書館的安全，特制定安全管理制度。

一、館內嚴格控制一切用火，嚴禁吸煙和帶入其它火種。不準在館內存放易燃、易爆及

其它可燃物品。

二、經(jīng)常檢查各種甩器設備，發(fā)現(xiàn)故障及時維修。

三、嚴格遵守安全用電制度，不得私拉電源、亂接電器。

四、館內的空調、復印機、飲水機等設備必須按規(guī)范安裝。經(jīng)常檢查其工作情況，發(fā)現(xiàn)問題

應停止使用，及時報修，不準帶故障運行。下班或長時間離人必須切斷電源。

五、消防器材必須放置在醒目和便「使用的位置全體工作人員必須熟悉滅火器材的位置和

使用方法，發(fā)生火警時會撲救。全體工作人員必須牢記火警電話：119,保衛(wèi)科電話為

5100725和6725,發(fā)生火警時應及時報警。

六、讀者進入開架書庫或閱覽室時，必須遵守相關制度.

填報表類上報時限

次年15天內完成衛(wèi)統(tǒng)1-1表年報

衛(wèi)統(tǒng)1-1表

次年15天內完成衛(wèi)統(tǒng)4表年報

衛(wèi)統(tǒng)1-9表

次季15天內完成衛(wèi)統(tǒng)4表季報

衛(wèi)統(tǒng)2表

次月15天內完成衛(wèi)統(tǒng)1-9表月報

衛(wèi)統(tǒng)3表

衛(wèi)統(tǒng)2表、衛(wèi)統(tǒng)3表為實時填報‘

衛(wèi)統(tǒng)4表

衛(wèi)統(tǒng)2、3表年底人員及設備數(shù)量須與衛(wèi)統(tǒng)1-1表年報吻合

七、每天閉館前，工作人員必須對分管的書庫、閱覽室、工作室和附近衛(wèi)生間進行認真檢行,

切斷電源，關閉門窗和自來水龍頭，防止造成災害事故。

第十七節(jié)圖書館安全突發(fā)事件應急預案

為保證圖書館讀者及職工的生命和財產(chǎn)安全,維護正常的工作秩序，做好安全預防工作,

尤其是對安全突發(fā)事件的應急，本著“人人都是安全責任人”的原則，制定如下工作預案：

1、圖書館職工的安全責任：

每位職工必須了解和熟悉圖書館建筑物的消防安全環(huán)境、安全設備，了解和熟悉本室每

個工作環(huán)節(jié)所需的現(xiàn)用物品及備用物品的存放位置，了解電器的正確使用方法，初步判斷電

器設備及配件的老損程度及相關的安全防御知識，掌握和J'解本處室內的安全隱患。一旦發(fā)

生非常規(guī)情況，根據(jù)情節(jié)輕重、事態(tài)發(fā)展，力爭在第一時間內、最小范圍中解決，杜絕推萎、

扯皮。若延誤了故障排除、解決問題的最佳時機，給工作帶來不便，造成損失和不良影響，

則按醫(yī)院責任追究制度處理。

2、火災應急措施：

如發(fā)生火災事故，初始小火現(xiàn)場人員立即使用滅火器撲救，同時撥打“119”電話報警；斷

絕著火房間的分路電源，派人組織、引導建筑內的人員疏散到安全地點，防止亂跑、亂跳造

成傷亡；滅火后，保護好火災現(xiàn)場，防止與火場無關人員進入。

使用干粉滅火器，先拔掉深險銷，一手握著噴嘴膠管，對準燃燒物質，另一手壓下壓把，粉

霧即噴出。

火勢較大應立即向119報警。報警時要沉著，要準確地講清單位名稱，詳細地址，起火部位,

燃燒物質，火勢大小，報警人姓名，報警電話號碼。報警后，要派人到街道路口迎接消防隊。

火災發(fā)生時的安全自救方法有：迅速撤離法、毛巾保護法、通道疏散法、繩索滑行法、低層

跳離法、借助器材法、暫時避難法、利人利己法等。

3、盜