長春中醫(yī)大《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)

長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)

一、鋪備用床法

【目的】

保持病室整潔，準(zhǔn)備迎接新病人。

【評估】

1.同室病人有無治療或進(jìn)餐。

2,檢查床及床上用物有無污損、潮濕等，是否符合鋪床要求，要適應(yīng)季節(jié)

需要。

【操作前準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整齊，洗手，取下手表，戴好口罩。

2.用物準(zhǔn)備備好清潔干燥的床褥、枕芯、棉胎或毛毯及大單、被套、枕

套等，病床完好無損壞，床墊無局部凹陷等。

3.環(huán)境準(zhǔn)備同病室內(nèi)無病人進(jìn)餐或進(jìn)行治療。

【操作步驟】見表

表1-1備用床的操作步驟

操作步驟要點(diǎn)說明

1.備好用物攜置床旁，移開床旁桌離床約20cm,令方便操作

將床旁椅移置床尾正中，離床約15cm,并將用物按

使用順序放在椅上

2.檢查床墊，必要時(shí)可翻轉(zhuǎn)使用令避免局部受壓過久而凹陷

3.檢查床褥，上端平齊床頭并整理平整?保證病人躺臥舒適

4.鋪大單令操作中注意正確運(yùn)用人體力學(xué)原理，

(1)將大單中縫對齊床中線，分別向床頭、床尾拉站立時(shí)雙腳分開，兩膝稍彎曲：鋪大單注

開意先床頭后床尾，先近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)，保持大

(2)先鋪近側(cè)大單：一手托起床墊頭端一角，一手單平、整、緊，中線正

將大單拉平折入墊下，在距床頭約30cm處向上提

起大單邊緣，使大單近側(cè)頭端呈等邊三角形，然后

再將兩角分別塞入床墊下，同法鋪好床尾大單，再

將大單中部拉緊塞入墊下

(3)轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法鋪好遠(yuǎn)側(cè)大單

5.套被套令操作中注意節(jié)力，避免頻繁走動(dòng)；被

(1)“S”形式胎上端與被套頭端平齊，保持被頭充實(shí);

1)被套正面向外，中縫對齊床中線，平鋪于床上鋪好后床面應(yīng)整齊、美觀，蓋被內(nèi)外平整

2)在被套尾端開口處盡量打開被套上層至1/3無皺摺

處附注：有的醫(yī)院使用被單法，用兩條大單

3)被胎豎折三折，在以“S”形橫折三折后放于分別作襯單和被單。先將襯單對準(zhǔn)床中線

被套開口處，底邊與被套開口邊緣平齊反鋪在床上，床頭端預(yù)留25cm返折邊；

4）將被胎上緣拉至被套頭端，對好兩上角，依次再將被胎齊床頭放于襯單上,襯單返折邊

展開被胎，平鋪于被套內(nèi)，至床尾逐層將被套、被反蓋被頭，襯單、被胎床尾鋪法同鋪大單

胎整理平整后，系好被套系帶法；鋪上罩單，正面向上，對準(zhǔn)中線，上

5）蓋被上端平齊床頭，兩側(cè)邊緣內(nèi)折與床緣平齊,端反折15cm與床頭齊，床尾部分折成

尾端塞于床墊下或內(nèi)折與床尾齊45°斜角垂放床邊，同法鋪好對側(cè)

（2）卷筒式

1）被套正面向內(nèi)，中縫對齊床中線平鋪于床上，

開口端向床尾

2）將被胎平鋪于被套上，上端平齊被套頭端

3）將被胎同被套一起從床尾卷至床頭，自被套尾

端開口處翻轉(zhuǎn)拉出，整理平整后系好系帶

4）同“S”形式折成被筒

6.將枕套套在枕芯上，拍松枕頭，開口端背向病室?盡量使枕頭平整、四角充實(shí)；枕套開

門橫放于床頭口端背門放置，使病室整齊、美觀

7.將床旁桌、椅放回原位?保持床單位整潔、美觀

【注意事項(xiàng)】

1.病人進(jìn)餐或做治療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。

2.病床符合實(shí)用、耐用、舒適的原則。

3.操作中應(yīng)用節(jié)力原則。

二、無菌技術(shù)

【目的】

預(yù)防交叉感染。

【評估】

操作環(huán)境是否清潔干燥，物品是否可疑污染。

【操作前準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備著裝整潔，戴口罩，修剪指甲，洗手并擦干。

2.用物準(zhǔn)備清潔干燥的治療盤，無菌治療巾包，無窗持物鉗或鏡，貯槽

(治療碗，彎盤)，紗布罐，棉球罐，器械盒(鑲子，止血鉗，壓舌板)，無菌溶液，

無菌手套。

3.環(huán)境準(zhǔn)備清潔、干燥、寬闊、平坦。

【操作步驟】

無菌技術(shù)基本操作步驟

操作步驟要點(diǎn)說明

1、無菌持物鉗的使用令用于取放和傳遞無菌物品，

令保持無菌狀態(tài)，無污染

(1)洗手，戴口罩，準(zhǔn)備環(huán)境及用物令持物鉗和浸泡容器應(yīng)移到操作處就

近使用

(2)檢查有效日期，將浸泡無菌持物令一般每周清潔、消毒2次，并換消

鉗的容器打開毒液

?不可從閉合的蓋孔中取、放無菌持

物鉗

(3)鉗端閉合，垂直取出

令不可觸及容器口緣及液面以上的

容器內(nèi)壁，以免污染

(4)取物令使用時(shí)保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向

上，防消毒液倒流污染鉗端

令不用無菌持物鉗取油紗

令不可在空氣中暴露過久

(5)用后閉合鉗端，垂直放回，令便于鉗端與消毒液充分接觸

打開軸節(jié)是前端分開

2、無菌容器的使用令用于存放無菌物品，

令保持無菌狀態(tài)，無污染

(1)洗手，戴口罩，準(zhǔn)備環(huán)境及用物

(2)檢查無菌容器標(biāo)記、滅菌日期令檢查儲槽透氣孔是否關(guān)閉

操作步驟要點(diǎn)說明

（3）打開容器蓋，內(nèi)面向上置于穩(wěn)妥

令不可觸及蓋的邊緣，以免污染

處或拿在手中

令不可跨越容器蓋上方的無菌區(qū)

（4）用無菌持物鉗，取物令取出無菌物品時(shí)，不可觸及容器的

邊緣

令手持無菌容器（如治療碗）時(shí)，應(yīng)托

住容器底部，

手指不可觸及容器邊緣及內(nèi)面

（5）取物后，立即將蓋蓋嚴(yán)?避免容器內(nèi)無菌物品在空氣中暴

露過久

3、無菌包的使用令用于消毒滅菌，存放無菌物品

令保持無菌狀態(tài)，無污染

（1）洗手，戴口罩，準(zhǔn)備環(huán)境及用物。丁清潔、干燥、平坦、開闊處操作

（2）核對無菌包名稱、滅菌日期，有令未開啟的包以“十”字形扎帶，開啟

無潮濕或破損后系帶橫向扎

令無菌包有效期一般為7天，開啟后

24小時(shí)后失效

（3）打開無菌包令解開系帶，卷放于包布下，按原折

順序逐層打開無菌包

令手不可觸及包布內(nèi)面，不可跨越無

菌面

?包布不可下垂于操作臺水平以下

（4）用無菌持物鉗，取物令手不可觸及包布內(nèi)面，不可跨越無

菌面

令需取出全部物品，可一手托包上打

開，另一手

抓住包布四角，將包內(nèi)物品投放

入無菌區(qū)內(nèi)

（5）取物后，包好無菌包，令按原折痕包蓋，系帶橫向扎好

并注明開包日期及時(shí)間

（6）無菌包的包扎（準(zhǔn)備）令將需滅菌的物品放于包布中央，用

包布角蓋住物品依次為：近側(cè)、左、

右、遠(yuǎn)側(cè)。左右兩角蓋上后將角尖

向外翻折

令系帶以字形扎妥

?貼化學(xué)指示膠或內(nèi)置指示劑

?標(biāo)簽上注明物品名稱及滅菌日期

操作步驟要點(diǎn)說明

4、鋪無菌盤令形成一無菌區(qū)，放置無菌物品，以

供治療之用。

令保持無菌狀態(tài)，無污染

（1）洗手，戴口罩，準(zhǔn)備環(huán)境及用物?于清潔、干燥、平坦、開闊處操作

（2）鋪盤1一檢查有效日期，令無菌持物鉗夾取一塊治療巾，一手

自鉗下方接取整邊，另一手放回持

取一治療巾橫打、橫鋪于治療

物鉗，按原折痕包好治療巾包（順

盤上

序與開包相反），將無菌巾縱向散

邊對向自己，雙手橫向打開，自遠(yuǎn)

及近鋪于治療盤上。

（3）鋪盤2

單層底鋪盤-一再取一治療巾縱開、半令取第二塊治療巾，縱向打開，自近

鋪半蓋其上及遠(yuǎn)鋪于第一塊治療巾上，上部半幅

扇形折疊于對側(cè)邊緣向外

雙層底鋪盤-一再取一治療巾橫打、橫令取第二塊治療巾，橫打、橫鋪于，

鋪于其上自遠(yuǎn)及近鋪于第一塊治療巾上，邊緣

對齊

（4）用無菌持物鉗，取物?按需取無菌物品

令不跨越無菌區(qū)、不污染無菌物

（5）鋪盤3

令邊緣對齊，以近、遠(yuǎn)、左右兩側(cè)

單層底鋪盤--將折疊于對側(cè)的半幅

為序上折包嚴(yán)

拉開，覆蓋

令將治療巾邊緣上折包嚴(yán)，

并包嚴(yán)

依次為：近、遠(yuǎn)、左右兩側(cè)

雙層底鋪盤-一再取一治療巾橫打、自

近及遠(yuǎn)橫

蓋于其上，并包嚴(yán)

（6）注明時(shí)間，整理用物令所鋪無菌盤，4小時(shí)內(nèi)有效

5、取用無菌溶液法令用于護(hù)理操作

（1）洗手，戴口罩，準(zhǔn)備環(huán)境及用物

（2）檢查、核對令核對標(biāo)簽（名稱、濃度、有效日期）,

令檢查瓶口有無松動(dòng)，裂縫、溶液有

無渾濁、

沉淀、變色等

（3）開啟瓶蓋

令用拇指與示指或雙手拇指將瓶塞

操作步驟要點(diǎn)說明

邊緣向上翻起

一手示指和中指套住瓶塞將其拉出

令手不可觸及瓶口及瓶塞內(nèi)面，防污染

（4）沖洗瓶口、倒取無菌溶液令以手持溶液瓶，標(biāo)簽向掌心，倒液

沖瓶口于無菌容器中，再由原處倒

出溶液至無菌容器中再由沖洗處

倒液于治療碗內(nèi)

?沖瓶口后保持瓶口低位

?不可蘸取，倒出的液不可倒回

（5）消毒瓶塞、蓋好令手不可觸及瓶口及瓶塞內(nèi)面，防污

染

（6）注明無菌液開啟時(shí)間，整理用物令已開啟的溶液瓶內(nèi)的溶液，可保存

24小時(shí)

6、戴、脫無菌手套令用于無菌操作

?保持手套的無菌，無污染

（1）修剪指甲，取下手表，洗手，戴

口罩，令防刺破手套

準(zhǔn)備環(huán)境及用物

（2）檢查核對無菌手套的號碼、有效

日期

（3）手套袋平放于清潔、干燥桌面上令粉潤滑雙手（手掌、手背、指尖），

打開，取出滑石粉包，涂擦雙手用后將滑石粉包放于包布靠外側(cè)

（4）戴手套

分次提取法：令手套外面（無菌面）觸及任何非無

A.一手捏起同側(cè)袋口，另一手捏起菌物品

手套反折處（手套內(nèi)面）斜向上取令已戴手套的手不可觸及未戴手套

出對準(zhǔn)五指戴好的手及另一手套的內(nèi)面（非無菌面）；未戴

B.同法另一手捏起同側(cè)袋匚一以戴手套的手不可觸及手套的外面

好手套的手指插入另一手套的反

折內(nèi)面（手套外面），對準(zhǔn)王指戴好

一次性提取法：

A.兩手同時(shí)掀開手套袋開口處，分

別捏住兩只手，取出手套.

操作步驟要點(diǎn)說明

B.將兩手套五指對準(zhǔn)，先蒙一只，

戴好手套的手指插入另一只手套

的反摺內(nèi)面，同法戴好

(5)雙手調(diào)整手套位置，將手套的翻?以紗布自手指尖擦干手套使之與

邊扣套在手貼合，將紗布投在包布外面

工作服衣袖外面，進(jìn)行無菌操作令戴好手套的手始終保持在腰部以上

水平、視線范圍內(nèi)

(6)脫手套：一手捏住另一手套腕部

外面，令手套上有污潰，清洗后再脫去

翻轉(zhuǎn)脫下，以脫下手套的手插入另令使用后的手套不可接觸皮膚

一手套內(nèi)，將其向下翻轉(zhuǎn)脫下

(7)翻轉(zhuǎn)手套，使污染面朝外，浸泡令手套內(nèi)注滿消毒液

于消毒液內(nèi)。洗手

【注意事項(xiàng)】

1.操作前檢查滅菌日期。

2.操作時(shí)防止跨越污染無菌區(qū)及無菌物品。

3.操作后記錄打包/開瓶/鋪盤時(shí)間。

三、鼻導(dǎo)管給氧法

【目的】

1.提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量。

2.糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活

動(dòng)。

【評估】

1.病人的鼻腔有無分泌物堵塞，有無鼻中隔彎曲。

2.病人的病情、意識、年齡、治療情況。

3.病人缺氧程度、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。

4.病人心理狀態(tài)、對氧療的目的及安全用氧知識的了解程度、合作程度。

【操作前準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手、戴口罩。

2.用物準(zhǔn)備：

（1）按需備齊供氧裝置（1套）。

（2）治療盤內(nèi)備鼻導(dǎo)管、膠布、橡膠管、玻璃接管、嗝簽、紗布、扳手、

彎盤、小藥杯（內(nèi)盛冷開水）、別針、橡皮筋、氧氣記錄卡、筆。

3.病人準(zhǔn)備：協(xié)助取舒適體位。

4.環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全、無明火、無熱源

【操作步驟】氧氣吸入操作流程

氧氣吸入操作步驟

操作步驟要點(diǎn)與說明

1攜用物至病人床旁，核對、解釋令確認(rèn)病人，取得合作

2.備膠布2?3根?用于固定鼻導(dǎo)管用

3.選擇并清潔鼻孔令用濕棉簽清潔鼻腔。

4.通過玻璃接管將鼻導(dǎo)管和供氧裝置連接，檢令濕化瓶內(nèi)放置冷開水或蒸儲水

查有無漏氣，是否通暢

5.調(diào)節(jié)氯流量：先調(diào)節(jié)好流量再插鼻導(dǎo)管Q輕度缺氧1?2L/分鐘，中度缺氧2?4LZ

分鐘，重度缺氧4?6/分鐘，小兒1—2/

分鐘

6.濕澗鼻導(dǎo)管前端，測量插入的長度，輕輕?插入長度：鼻尖至耳垂2/3

插入鼻腔并將膠布固定于鼻翼及面頰部令將固定后的鼻導(dǎo)管末端，用別針固定橡

膠管于被單上

7.記錄、觀察令持續(xù)給氧者應(yīng)每班更換鼻導(dǎo)管，雙側(cè)鼻

記錄給氯時(shí)間、氧流量、簽名腔交替插管

觀察缺氧癥狀；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；氧氣裝置有無

漏氣，是否通暢，有無氧療副作用出現(xiàn)

8.停止用氧，先取下鼻導(dǎo)管、再關(guān)閉氧流量,?防止不當(dāng)操作，弓起肺組織損傷

關(guān)閉總開關(guān)，再開流量表放出余氣后，關(guān)閉令若是供氧中心裝置，取下鼻導(dǎo)管后，關(guān)

流量表閉流量表開關(guān)

?若有膠布痕跡先用松節(jié)油、再用乙醇、

最后用干棉簽擦拭

9.安置病人，體位舒適

10.記錄停軌時(shí)間及效果

11.卸表

12.整理病人，整理用物，終末消毒令選用一次性鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、橡膠

管、濕化瓶等應(yīng)定期更換并及時(shí)消毒，

防止交叉感染

【注意事項(xiàng)】

1.在用氧過程中，要經(jīng)常巡視氧療情況，觀察病人缺氧狀況有無改善，氧氣

裝置有無漏氣，氧流是否通暢等。

2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好四防：防火、防油、防熱、

防震。

3.嚴(yán)格遵守給氧操作原則，使用前，應(yīng)先調(diào)流量后使用，停用時(shí)應(yīng)拔出鼻導(dǎo)

管再關(guān)閉氧氣開關(guān)。

4.鼻導(dǎo)管應(yīng)每班更換一次，并由另一側(cè)鼻孔插入，可減少鼻粘膜的刺激。鼻

腔分泌物多者應(yīng)及時(shí)清除，避免導(dǎo)管堵塞。

5.氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力表至少要保留5kg/cm2以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再

充氣時(shí)引起爆炸；對木用或已空的氧氣筒應(yīng)分兀放置，并分別標(biāo)上“滿”或“空”

標(biāo)志，以免急用時(shí)因搬錯(cuò)而延誤搶救病人時(shí)機(jī)。

6.注意是否出現(xiàn)氧療副作用：如氧中毒、肺不張等。防止交叉感染，保證

濕化給氧。

7.告知病人及家屬氧療的重要性及氧氣裝置、使用安全知識及注意事項(xiàng)。

積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識，教會(huì)病人正確有效的吸氧方法。

四、特殊口腔護(hù)理

【目的】

1.保持口腔的清潔、濕潤，防止粘膜干燥皴裂。

2.防止口臭、牙垢，使病人舒適，促進(jìn)食欲。

3.預(yù)防口腔感染及并發(fā)癥，保持口腔正常功能。

4.觀察口腔內(nèi)舌苔及口腔粘膜的變化，提供病情動(dòng)態(tài)變化的信息。

【評估】

1病人的病情、自理能力、心理反應(yīng)及合作程度。

2病人口腔狀況口腔pH值、有無口臭、潰瘍、出血、義齒等，長期應(yīng)用

激素或抗生素者有無真菌感染等。

【操作前準(zhǔn)備】

1.士準(zhǔn)備衣帽整齊，洗手，戴口罩。

2.用物準(zhǔn)備

（1）治療盤：治療碗（內(nèi)有含漱口液的棉球數(shù)個(gè)、彎血管鉗、鏡子、壓

舌板）、彎盤、水杯、吸管、手電筒、治療巾、棉簽。必要時(shí)備開口器。

（2）外用藥：液狀石蠟、錫類散、冰硼散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉

菌素甘油等，按需酌情準(zhǔn)備。

（3）常用漱口溶液：根據(jù)口腔pH值、藥理作用選用，見表。

表常用漱口溶液

名稱作用

生理鹽水清潔口腔，預(yù)防感染

0.02%吠喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌

0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌

第方硼酸溶液（朵貝爾溶液）輕微抑菌，除臭

1%?3%過氧化氫溶液遇有機(jī)物時(shí)，放出新生氧，抗菌、除臭

i%y%碳酸氫鈉溶液為堿性溶液，抑制真菌生長

2%~3%硼酸溶液為酸性防腐劑，改變細(xì)菌的酸堿度，抑菌

0.1冬醋酸溶液抑制綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）生長

銀花甘草漱口液清熱解毒、除臭

中藥蕾香煎劑用于口氣穢臭的病人

口泰含漱液（內(nèi)含0.05%7）4%洗必泰.0.5%甲硝嗤）高效廣譜抗菌

3.病人準(zhǔn)備病人了解口腔護(hù)理的目的和方法；協(xié)助病人取舒適的體位。

4.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境清潔安靜，病人床旁桌上無多余物品，便于操作。

【操作步驟】

口腔護(hù)理操作步驟

操作步驟要點(diǎn)說明

1.將備齊的用物攜至病人床旁桌上，核對床號、姓名?尊重病人，以取得合作

并解釋

2.協(xié)助病人側(cè)臥或仰臥，頭偏向護(hù)士一側(cè)，鋪治療巾。防止病人誤吸；保護(hù)床單、枕頭病人衣服不被

于病人頜下，彎盤置于口角旁浸濕或污染

3.濕潤口唇、口角，囑病人張口，護(hù)士一手打開手電令防止病人張口時(shí)口唇干裂、出血；昏迷病人

筒，一手持壓舌板.觀察口腔可用開口器協(xié)助張口

4.協(xié)助病人用溫水漱口令昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸

5.囑病人咬合上、下齒，用壓舌板輕輕撐開左側(cè)頰部,?正確使用壓舌板，動(dòng)作要輕，避免損傷病人口

以彎血管鉗夾緊含有漱口液的棉球由內(nèi)向門齒縱腔粘膜及牙齦，特別對凝血功能差的病人更應(yīng)

向擦洗。同法擦洗右側(cè)面注意

6.囑病人張口，依次擦洗左側(cè)牙齒的左上內(nèi)側(cè)面、左令注意夾緊棉球：每次擦洗時(shí)，只能夾取一個(gè)棉

上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面，再弧形擦洗球，勿將棉球遺留在口腔內(nèi)；根據(jù)病人口腔的

同側(cè)頰部。同法擦洗右側(cè)面清潔程度及時(shí)更換棉球

7.擦洗硬腭部、舌面及舌下令勿觸及咽部，以免引起惡心

8.擦洗完畢，幫助病人再次漱口，擦去口角的水漬。使口腔清爽；漱口水吐入彎盤內(nèi)

9.再次觀察口腔粘膜有無潰瘍，酌情涂藥于患處，口?促進(jìn)潰瘍愈合，防止口唇干裂

唇干裂可涂液狀石蠟

10.撤去彎盤和治療巾，整理用物

11整理床單位，幫助病人取舒適體位令告知病人操作完畢，詢問病人的感受

12.用物清潔消毒后備用，記錄令記錄有關(guān)評價(jià)（病人情況、護(hù)理效果等）

【注意事項(xiàng)】

1、擦洗時(shí)動(dòng)作要輕，特別是對凝血功能差的病人，要防止碰傷粘膜和牙齦。

必要時(shí)，協(xié)助清潔及佩戴義齒。

2、昏迷病人禁忌漱口，需用開口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入（牙關(guān)緊閉者不可

用暴力助其張口）。擦洗時(shí)每次僅夾取一個(gè)棉球，為防止棉球遺留在口腔內(nèi)，必

要時(shí)清點(diǎn)棉球。此外，棉球不可過濕，以防病人將溶液吸入呼吸道。

3、傳染病病人的用物按隔離消毒原則處理。

五、鼻飼法

【目的】

通過鼻飼管喂食，使病人得到基本的蛋白質(zhì)、水、藥物以及熱能。.

【評估】

1.病人的病情、意識狀態(tài)、鼻腔狀況（如有無鼻中隔歪曲、鼻腔炎癥、阻塞等）。

2.對鼻飼的心理反應(yīng)及合作程度。

3.病人有無插管的經(jīng)歷及相關(guān)知識。

【操作前準(zhǔn)備】

（1）護(hù)士準(zhǔn)備儀表端莊、衣帽整潔、洗手、戴口罩。

（2）用物準(zhǔn)備鼻飼包（治療碗、壓舌板、鑲子、胃管、30?501nL的注射器、

紗布、治療巾）、治療盤內(nèi)盛液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡膠圈、別針、彎

盤、聽診器、適量溫開水、流質(zhì)飲食200mL（38?40℃）。

拔管時(shí)，治療盤內(nèi)盛治療碗（內(nèi)有紗布）、彎盤、乙醇、松節(jié)油、棉簽等。

（3）病人準(zhǔn)備臥位舒適、理解、配合

（4）環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境整潔、安靜。

【操作步驟】

鼻飼法操作步驟

操作步驟要點(diǎn)說明

★插管

①核對解釋：攜用物至床旁，核對并解釋，準(zhǔn)備股勺確定病人，解釋鼻飼目的及配合方法，備膠布

布于易取之處

②取體位：協(xié)助病人取坐位或仰臥位，鋪治療巾于?仰臥位時(shí)可抬高床頭.以減少惡心反射

頜下，清潔鼻腔

③測量并潤滑胃管：打開鼻飼包，測量胃管插入所令插管長度為鼻尖至耳垂再至劍突，或前額發(fā)際

需長度（必要時(shí)作標(biāo)記），用液狀石蠟潤滑胃管前至劍突距離，成人約45?55cm

段

④插入胃管：?觀察病人反應(yīng)，鼓勵(lì)病人作吞咽動(dòng)作，以利胃

A清醒病人插管一手持紗布托住胃管，另一手管插入。如病人出現(xiàn)惡心癥狀，可暫停片刻，

持鑲子夾住胃管，沿一側(cè)鼻孔緩緩插入，至咽喉囑病人作深呼吸，緩解后再插入

部時(shí)（約14?16cmn）囑病人做吞咽動(dòng)作，隨即迅速?插管過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)組等

將管插入情況，應(yīng)立即拔管，休息片刻后重插。必要時(shí)

囑病人張口，槍查胃管是否盤在口中，不可強(qiáng)

行插入，以免損傷粘摸

B昏迷病人插管昏迷病人插管時(shí)應(yīng)去枕平?；杳圆∪送萄始翱人苑瓷湎?，使其下頜靠近

臥，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm（會(huì)厭部）時(shí)。托胸骨柄，以增大咽部通道的弧度，提高插管成

起病人頭部，使下頜靠近胸骨柄，徐徐插入至預(yù)功率

定長度

⑤確定胃管入胃：當(dāng)胃管插入預(yù)定長度時(shí)，確定胃管令無氣體逸出，如有大量氣體逸出，表明誤入氣

足否到達(dá)胃內(nèi)，其方法有三：①將胃管末端放入管

水中；②將聽診器放于胃部，用注射器快速注入令能聽到氣過水聲

10ml空氣：③接注射器抽取胃液?能抽出胃液

⑥固定胃管：確定胃管在胃內(nèi)后，用膠布固定胃管令注意不要使胃管壓迫鼻腔

于鼻翼及面頰部

★灌注

⑦注液：胃管開口端接注射器緩慢注入少量溫開水?每次注入流質(zhì)飲食前要排氣，勿使空氣進(jìn)入

（不少于10ml）,然后再注入流質(zhì)飲食或藥物，注令注射器吸水或鼻飼液時(shí)，注意反折胃管開口端，

入完畢，再注入少量溫開水防止管內(nèi)液體流出

令避免鼻飼液積存在管腔中變質(zhì)，造成胃腸炎，

或堵塞管腔，注入過程中應(yīng)詢問病人感受以調(diào)

整注入速度

⑧處理管端：注液完畢，將胃管開口反折，用紗布?防止管內(nèi)液體流出

包好，再用橡皮圈或夾子夾緊，用安全別針固定?將胃管固定在病人衣1艮上，防止病人活動(dòng)時(shí)將

在病人衣服上胃管拔出

⑨整理:整理床單位，使病人處于舒適臥位，清理用令將注射器洗凈，蓋上紗布備用，所有用物每日

物消毒一次

⑩記錄令記錄插胃管時(shí)間，病人反應(yīng)，灌入飲食的種類

及量

★拔管令拔管前提醒灌注食物，注食前檢查胃管是否在

目內(nèi)

QD核對解釋：攜用物至床旁，核對、解釋?確定病人，向病人說明拔管原因及配合方法

?拔出胃管：置彎盤于病人頜下，揭去膠布，用紗?避免損傷食管及胃粘膜，昏迷病人拔到咽喉處

布包裹近鼻孔處的胃管，囑病人作深呼吸，待慢時(shí)要迅速，以防液體滴入氣管內(nèi)

慢呼氣時(shí)，一手反折胃管，另一手迅速拔管，用

紗布包住抽出的胃管，盤放于彎盤中

?清潔面部：清洗病人口鼻及面部，擦去膠布痕跡，?用松節(jié)油揩凈膠布痕跡，再用乙醇將松節(jié)油擦

協(xié)助病人漱口去

⑼整理、記錄：協(xié)助病人于舒適臥位，整理床單元,?記錄拔管時(shí)間及病人反應(yīng)

清理用物，作好記錄

【注意事項(xiàng)】

（1）胃管插入會(huì)給病人帶來很大的壓力，護(hù)患之間必須進(jìn)行有效的溝通，讓病

人或家屬理解該項(xiàng)操作是必要的安全的，態(tài)度要真誠。

（2）動(dòng)作輕柔，特別是通過食管三個(gè)狹窄處時(shí)（環(huán)狀軟骨水平處，平氣管分叉

處，食管通過膈肌處）以免損傷食道粘膜。

（3）昏迷病人防胃管誤入氣管引起窒息，插管到喉部時(shí)將病人頭盡量前傾。

（4）每次灌食前應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)。

（5）每次鼻飼量不超過200毫升，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。

（6）鼻飼藥物要研碎，溶解后再灌入。

（7）長期鼻飼者，每天進(jìn)行口腔護(hù)理，胃管應(yīng)每周更換，晚上拔出，第二天早

晨再由另一鼻孔插入。

（8）鼻飼適應(yīng)癥：①不能進(jìn)食者：意識障礙，如昏迷的病人，消化道手術(shù)后及

口腔疾患者②拒絕進(jìn)食者③病情危重的嬰幼兒、早產(chǎn)兒

（9）鼻飼禁忌癥：①食管梗阻、食管癌患者②食管、胃底靜脈曲張患者

六、大量不保留灌腸法

【目的】

1.解除便秘、腸脹氣。

2.清潔腸道，為腸道手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。

3.稀釋并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒。

4.灌入低溫液體，為高熱病人降溫。

【評估】

1.病人的病情、灌腸目的。

2.病人的排便情況、肛門情況和自理能力。

3.病人的心理狀況和對灌腸的理解、合作程度。

【操作前準(zhǔn)備】

（1）護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整齊，洗手，戴口罩。

（2）用物準(zhǔn)備

①治療盤內(nèi)備：灌腸筒一套（橡膠管連接玻璃接頭全長約120cm,筒內(nèi)盛灌

腸液）、肛管、彎盤、血管鉗（或液體調(diào)節(jié)開關(guān)）、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。

②治療盤外備：水溫計(jì)、橡膠單、治療巾、便盆、便盆巾、輸液架、屏風(fēng)。

③灌腸溶液：常用0.1?0.2%的肥皂水、生理鹽水。成人每次用量為500?

1000ml,小兒200?500ml。溶液溫度一般為39?41℃,降溫時(shí)用28?32℃,中

署用4℃o

（3）病人準(zhǔn)備了解灌腸的目的，排空小便，取舒適臥位。

（4）環(huán)境準(zhǔn)備請無關(guān)人員回避，關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋。

【操作步驟】

大量不保留灌腸法操作步驟

操作步驟要點(diǎn)說明

1.備齊用物，攜至病人床旁，核對床號、姓名。令認(rèn)真執(zhí)行查對制度，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生

令正確選用配制灌腸溶液，掌握溶液的溫度、濃度

和量

2.向病人解釋，囑病人排尿，關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮令消除病人緊張情緒，取得良好合作

操作步驟要點(diǎn)說明

擋令避免膝胱膨脹壓迫腸道，影響溶液的保留

令維護(hù)病人隱私，減輕心理壓力

3.協(xié)助病人取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，退褲至膝部，令該姿勢使乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸處于下方，利用重力

臂部移至床沿，墊橡膠單和治療巾于臀下，置作用使灌腸液順利流入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸

彎盤于臀邊（不能自我控制排便的病人可取仰

臥位，臀下墊便盆）。蓋好被子，只暴露臀部令保暖，使患者放松

4.將灌腸筒掛于輸液架上，簡內(nèi)液面高于肛門令以維持一定的灌注壓力和速度。灌腸筒過高，致

40?60cm壓力過大，液體流入速度過快，不易保留，且易

造成腸道損傷

5.潤滑股管前段，與濯腸筒橡膠管連結(jié)，排盡管令使肛管易于插入

內(nèi)氣體，夾閉管?防止氣體進(jìn)入直腸

6.一手墊衛(wèi)生紙分開雙臂，暴露肛門口，囑病人令使病人放松，便于插入肛管

張口呼吸，一手持肛管輕輕插入直腸7?令順應(yīng)腸道解剖，勿用力，以防損傷腸粘膜。如插

10cm（小兒插入深度約4?7cml固定肛管，入受阻，可退出少許，旋轉(zhuǎn)后緩緩插入。

開放管夾，使液體緩緩流入

7.密切觀察筒內(nèi)液面下降情況和病人反應(yīng)。令如液體流入受阻，可前后移動(dòng)肛管或擠捏肛管，

使阻塞管孔的糞塊脫落

令如病人感覺腹脹或有便意，可囑病人張口深呼吸

并降低灌腸筒的高度以減慢流速或暫停片刻，減

輕腹壓

令如病人出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛,

心慌氣促，應(yīng)立即停止灌腸，與醫(yī)生聯(lián)系，給予

及時(shí)處理

8.待灌腸液即將流盡時(shí)夾閉管，用衛(wèi)生紙包裹肛令避免拔管時(shí)灌腸液和糞便隨肛管流出

管輕輕拔出放人彎盤內(nèi)，擦凈肛門

操作步驟要點(diǎn)說明

9.協(xié)助病人取舒適的臥位，囑其盡量保留5?令以利糞便充分軟化容易徘出

lOmin后，再排便令降溫灌腸，要保留30min再排便

10.對不能下床的病人，給予便器，將衛(wèi)生紙、

呼叫器放于易取處。

II.排便后及時(shí)取出便器，擦凈肛門，協(xié)助病人?保持病房的整齊，去除異味

穿褲，整理床單位，開窗通風(fēng)

10.觀察大便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢

11.清理用物

12.洗手，在體溫單大便欄目處記錄灌腸結(jié)果令如灌腸后解便一次為1/E；灌腸后無大便記為0/E

【注意事項(xiàng)】

（1）正確選用灌腸溶液，肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭或

鈉潴留病人禁用生理鹽水灌腸。

(2)勿用力插管，以免損傷腸粘膜。

(3)傷寒病人灌腸時(shí)灌腸筒內(nèi)液面不得高于肛門30cm,液體量不得超過

500ml?

(4)降溫灌腸，液體要保留30min,排便后30min測量體溫并記錄。

(5)妊娠、急腹癥、消化道出而、嚴(yán)重心而管病禁忌灌腸c

七、女病人導(dǎo)尿術(shù)

【目的】

1.為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦。

2.協(xié)助臨床診斷。如留取未受污染的尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)；測量膀胱容量、

壓力及檢查殘余尿；進(jìn)行尿道或膀胱造影等。

3.為膀胱腫瘤病人進(jìn)行膀胱腔內(nèi)化療。

【評估】

1.病人的病情、臨床診斷、導(dǎo)尿的目的。

2.病人的膀胱充盈度排尿及局部皮膚情況。

3.病人的意識狀態(tài)、生命體征、心理狀況。

4.病人的合作理解程度。

【操作前的準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整齊，修剪指甲，洗手、戴口罩

2.用物準(zhǔn)備

（1）無菌導(dǎo)尿包：內(nèi)有治療碗或彎盤各1個(gè)，尿管10號、12號各1根，

小藥杯1個(gè)內(nèi)盛4個(gè)棉球或碘伏棉球，血管鉗2把或鑲子和止血鉗各1把，潤滑

油棉簽或棉球瓶1個(gè)，標(biāo)本瓶1個(gè)，洞巾1塊，治療巾1塊，紗布1塊。

（2）外陰消毒用物：治療碗1個(gè)（內(nèi)盛消毒液棉球10余個(gè)、血管鉗或鐐子

1把），彎盤1個(gè)，手套1只或指套2只，紗布1塊。

（3）其它：無菌持物鉗和容器1套，無菌手套1雙，消毒溶液，治療盤1

個(gè)，治療車1輛，小橡膠單和治療巾1套，浴巾1條，便盆及便盆巾，屏風(fēng)。

（4）導(dǎo)尿管的種類：一般為單腔導(dǎo)尿管（用于一次性導(dǎo)尿）、雙腔導(dǎo)尿管（用

于留置導(dǎo)尿），三腔導(dǎo)尿管（用于膀胱沖洗或向膀胱內(nèi)滴藥）三種。

3.病人準(zhǔn)備病人和家屬了解導(dǎo)尿的目的、過程和注意事項(xiàng)，并學(xué)會(huì)如何配

合操作。如病人不能配合時(shí)，請人協(xié)助病人維持適當(dāng)?shù)淖藙?

4.環(huán)境準(zhǔn)備酌情關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋。

【操作步驟】

導(dǎo)尿術(shù)操作步驟

操作步驟要點(diǎn)說明

1.備齊用物攜至病人床旁，再次核對，解令仔細(xì)檢查導(dǎo)尿包的有效期，包裝有無破損、

釋操作的目的和過程潮濕，確保無菌物品合格，避免感染的發(fā)生;

確認(rèn)病人；消除緊張心理，取得合作

2.關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋病人令維護(hù)病人的隱私

3.囑咐或協(xié)助病人清洗外陰部保持外陰部清潔，減少尿路逆行感染的機(jī)會(huì)

4.移床旁椅于操作的同側(cè)床尾方便操作

5.操作者站在病人一側(cè)，將便盆放床尾同便于操作；保暖；避免過多暴露病人，保護(hù)

側(cè)床旁椅上，打開便盆巾，松開床尾病人自尊

蓋被。幫助病人脫去對側(cè)褲腿，蓋在

近側(cè)腿部并蓋上浴巾，對側(cè)腿用蓋被

遮蓋

6.協(xié)助病人取屈膝仰臥位，兩腿略外展，

暴露外陰

7.將小橡膠單和治療巾墊于病人臀下，在令保護(hù)床單不被污染；彎盤置污物用

治療車上打開外陰消毒包，取出彎盤，彎

盤置于病人外陰旁，治療碗放置在彎盤后，

進(jìn)行初步消毒。

8左手戴手套，右手持血管鉗夾取端球依次令每個(gè)棉球限用一次，自上而下、由外向內(nèi)

初步消毒陰阜、大陰唇，再用戴手套的手進(jìn)行，注意血管鉗不可接觸肛門區(qū)域；夾

分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口。污棉取棉球時(shí)，應(yīng)夾棉球中心部位，使棉球裹

球放在彎盤內(nèi)，初步消毒完畢，脫下手套住鉗尖，避免在消毒時(shí)損傷組織

置彎盤內(nèi)，移至床尾

9在病人兩腿之間打開導(dǎo)尿包外層包布，再令囑病人勿移動(dòng)肢體，保持原有的體位，避

按無菌技術(shù)操作打開內(nèi)層治療巾，用無菌免無菌區(qū)域被污染

持物鉗顯露小藥杯，倒消毒液于藥杯內(nèi)，

浸濕棉球

10戴無菌手套，鋪洞巾，使洞巾和治療巾?擴(kuò)大無菌區(qū)域，便于無菌操作

內(nèi)層形成一無菌區(qū)

11按操作順序排列好用物，選擇合適的令尿管過粗易損傷尿道粘膜，過細(xì)尿液自尿

導(dǎo)尿管，成人一般選用10-12號導(dǎo)尿管，道口漏出，達(dá)不到導(dǎo)尿的目的；潤滑尿管

小兒宜選用870號導(dǎo)尿管，用潤滑油棉球可減輕尿管對粘膜的刺激和插管時(shí)的阻力

潤滑導(dǎo)尿管前段

12左手拇指、示指分開并固定小陰唇，右令每個(gè)棉球只用一次，避免污染已消毒的

手持血管鉗夾取消毒液棉球，消毒尿部位，自上而下，由內(nèi)一外一內(nèi)，依次消

道口、兩側(cè)小