出院免責(zé)任協(xié)議書(shū)

出院免責(zé)任協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系方式：__________________地址：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系方式：__________________地址：__________________鑒于患者在乙方處接受治療并已達(dá)到出院條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就患者出院后的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免后續(xù)可能產(chǎn)生的爭(zhēng)議：一、出院情況說(shuō)明1.患者基本信息患者姓名為_(kāi)_________________，性別______，年齡______，因____________________疾病于______年______月______日入住乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2.出院診斷經(jīng)過(guò)乙方的診斷和治療，目前患者的主要診斷為_(kāi)___________________，其他診斷包括____________________。患者目前的病情穩(wěn)定，已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。3.出院醫(yī)囑飲食：__________________休息：__________________用藥：__________________康復(fù)建議：__________________復(fù)診時(shí)間及要求：__________________二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求乙方按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范為患者提供合理、有效的治療服務(wù)。在患者出院時(shí)，有權(quán)獲取真實(shí)、完整的病歷資料、診斷證明等相關(guān)醫(yī)療文件。對(duì)乙方在治療過(guò)程中的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供患者的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，協(xié)助乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照乙方的出院醫(yī)囑，妥善照顧患者，確保患者遵循醫(yī)囑進(jìn)行飲食、休息、用藥及康復(fù)等。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)患者的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)，包括檢查、診斷、治療、護(hù)理等。在患者出院后，對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行必要的隨訪和指導(dǎo)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明患者的病情、治療方案、預(yù)后情況等信息，確保甲方充分了解患者的醫(yī)療狀況。在患者出院時(shí)，為患者出具真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的出院小結(jié)、診斷證明等醫(yī)療文件，并向甲方交代清楚出院后的注意事項(xiàng)。根據(jù)甲方的合理要求，為患者提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和咨詢(xún)服務(wù)。三、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.費(fèi)用明細(xì)患者在乙方住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元，其中包括床位費(fèi)______元、檢查費(fèi)______元、治療費(fèi)______元、藥費(fèi)______元、護(hù)理費(fèi)______元等。具體費(fèi)用明細(xì)見(jiàn)附件《住院費(fèi)用清單》。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將上述醫(yī)療費(fèi)用一次性支付給乙方。支付方式為_(kāi)_____（如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等）。乙方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具合法有效的收款憑證。3.費(fèi)用調(diào)整若在結(jié)算后發(fā)現(xiàn)因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目變更、藥品價(jià)格調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并提供詳細(xì)的費(fèi)用變更說(shuō)明。經(jīng)雙方核對(duì)無(wú)誤后，甲方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用進(jìn)行支付。四、出院后責(zé)任約定1.乙方責(zé)任范圍乙方僅對(duì)患者在住院期間按照醫(yī)療規(guī)范實(shí)施的醫(yī)療行為承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于患者出院后因自身原因?qū)е碌牟∏樽兓?、康?fù)問(wèn)題等，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。在患者出院后的合理隨訪期內(nèi)（具體隨訪期為出院后______個(gè)月），乙方應(yīng)根據(jù)甲方的咨詢(xún)或患者的復(fù)診情況，為患者提供必要的醫(yī)療建議和指導(dǎo)，但該建議和指導(dǎo)僅供參考，不構(gòu)成對(duì)患者后續(xù)病情的保證或承諾。2.甲方責(zé)任范圍甲方應(yīng)嚴(yán)格按照乙方的出院醫(yī)囑，照顧患者的生活起居，督促患者按時(shí)服藥、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。如因甲方未履行上述義務(wù)導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。甲方不得因患者出院后的任何問(wèn)題，無(wú)理糾纏乙方或采取其他不正當(dāng)手段干擾乙方的正常醫(yī)療秩序。否則，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。3.不可預(yù)見(jiàn)及不可抗力對(duì)于因不可預(yù)見(jiàn)、不可避免且不可克服的客觀情況（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素）導(dǎo)致患者出院后的病情變化或其他意外情況，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。但雙方應(yīng)積極采取措施，盡量減少損失的擴(kuò)大，并及時(shí)相互通報(bào)相關(guān)情況。若一方因不可抗力事件無(wú)法履行本協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后的______日內(nèi)書(shū)面通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力事件影響消除后的合理時(shí)間內(nèi)，雙方應(yīng)協(xié)商恢復(fù)履行本協(xié)議。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)的隨訪服務(wù)，并有權(quán)通過(guò)法律途徑追討醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范為患者提供治療服務(wù)，或者在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致患者人身?yè)p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因此支付的額外醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等合理費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：