傷者報(bào)保險(xiǎn)協(xié)議書

傷者報(bào)保險(xiǎn)協(xié)議書?甲方（傷者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（相關(guān)方，如保險(xiǎn)公司或協(xié)助報(bào)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)等，根據(jù)實(shí)際情況填寫）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因意外事故或其他原因遭受身體傷害（以下簡稱"本次事故"），需要通過保險(xiǎn)理賠程序獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，乙方愿意協(xié)助甲方辦理報(bào)保險(xiǎn)相關(guān)事宜，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.事故情況甲方于______年______月______日在______地點(diǎn)因______原因發(fā)生本次事故，導(dǎo)致身體受到傷害，具體受傷部位為______，受傷程度經(jīng)______醫(yī)院診斷為______。2.保險(xiǎn)情況甲方在______保險(xiǎn)公司（以下簡稱"保險(xiǎn)公司"）投保了______保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號為______，保險(xiǎn)期間自______年______月______日起至______年______月______日止。本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。3.乙方服務(wù)內(nèi)容乙方負(fù)責(zé)協(xié)助甲方收集、整理報(bào)保險(xiǎn)所需的各類資料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、事故證明、身份證明、保險(xiǎn)單等，并確保資料的真實(shí)性、完整性和有效性。乙方負(fù)責(zé)與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，按照保險(xiǎn)公司的要求及時(shí)提交報(bào)保險(xiǎn)申請，并跟蹤理賠進(jìn)度，及時(shí)向甲方反饋理賠情況。如在報(bào)保險(xiǎn)過程中出現(xiàn)任何問題或需要補(bǔ)充資料，乙方應(yīng)協(xié)助甲方解決，并督促保險(xiǎn)公司盡快完成理賠審核及賠付工作。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供協(xié)助報(bào)保險(xiǎn)服務(wù)。有權(quán)了解報(bào)保險(xiǎn)的進(jìn)展情況，獲取理賠相關(guān)信息。在保險(xiǎn)理賠成功后，有權(quán)按照保險(xiǎn)合同的約定獲得相應(yīng)的保險(xiǎn)金賠付。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述本次事故的經(jīng)過、原因及受傷情況，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的相關(guān)資料，并對資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因甲方提供虛假資料導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠或引發(fā)其他法律責(zé)任，由甲方自行承擔(dān)。積極配合乙方辦理報(bào)保險(xiǎn)相關(guān)事宜，按照乙方的要求及時(shí)提供所需資料和信息，配合乙方與保險(xiǎn)公司的溝通協(xié)調(diào)工作。按照保險(xiǎn)合同的約定履行相關(guān)義務(wù)，如按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)等。在保險(xiǎn)理賠過程中，如因甲方自身原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)理賠延遲或無法獲得賠付，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相關(guān)資料和信息，配合乙方工作。在完成協(xié)助報(bào)保險(xiǎn)服務(wù)后，有權(quán)按照本協(xié)議約定收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用（如有）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供專業(yè)、高效、優(yōu)質(zhì)的協(xié)助報(bào)保險(xiǎn)服務(wù)。對甲方提供的資料和信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е录追劫Y料泄露，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。積極與保險(xiǎn)公司溝通協(xié)調(diào)，按照保險(xiǎn)公司的要求和流程辦理報(bào)保險(xiǎn)手續(xù)，爭取盡快完成理賠審核及賠付工作。如因乙方原因?qū)е聢?bào)保險(xiǎn)延誤或無法獲得賠付，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在報(bào)保險(xiǎn)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方提供的資料存在問題或不符合保險(xiǎn)公司要求，應(yīng)及時(shí)通知甲方補(bǔ)充或更正，并協(xié)助甲方解決問題。三、費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方為甲方提供協(xié)助報(bào)保險(xiǎn)服務(wù)，甲方應(yīng)向乙方支付服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。若甲方提供虛假資料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠或引發(fā)其他法律責(zé)任，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于乙方為辦理報(bào)保險(xiǎn)事宜已支付的費(fèi)用、預(yù)期可得利益損失等。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供協(xié)助報(bào)保險(xiǎn)服務(wù)，導(dǎo)致報(bào)保險(xiǎn)延誤或無法獲得賠付，乙方應(yīng)退還甲方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于保險(xiǎn)金損失、因延誤治療導(dǎo)致的病情加重?fù)p失等。若乙方泄露甲方提供的資料和信息，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日