受傷后索賠協(xié)議書

受傷后索賠協(xié)議書?甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系電話：__________住址：__________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系電話：__________住址：__________鑒于乙方在[受傷時(shí)間]于[受傷地點(diǎn)]因[受傷原因]導(dǎo)致身體受到傷害，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方受傷后的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、受傷情況及相關(guān)費(fèi)用說明1.受傷情況乙方于[受傷時(shí)間]在[受傷地點(diǎn)]，因[具體受傷原因，如甲方操作不當(dāng)致使乙方被機(jī)器夾傷右手等]，導(dǎo)致身體多處受傷，經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷為[具體傷情，如右手骨折、軟組織挫傷等]。2.醫(yī)療費(fèi)用乙方受傷后在[醫(yī)院名稱]接受治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用已由乙方自行墊付。乙方應(yīng)向甲方提供完整的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)票據(jù)原件。3.誤工費(fèi)由于乙方受傷無法正常工作，誤工期限自受傷之日起至[誤工截止日期]，共計(jì)[X]天。乙方月工資收入為人民幣[X]元，據(jù)此計(jì)算，乙方的誤工費(fèi)損失為人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供勞動(dòng)合同、工資單、誤工證明等相關(guān)材料以證明其誤工損失情況。4.護(hù)理費(fèi)考慮到乙方受傷后生活需要護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣[X]元，護(hù)理期限自受傷之日起至[護(hù)理截止日期]，共計(jì)[X]天，護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供護(hù)理人員的身份證明及護(hù)理費(fèi)支付憑證（如有）。5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)乙方的傷情，醫(yī)生建議加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)雙方協(xié)商確定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)為人民幣[X]元。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方提供的各項(xiàng)賠償依據(jù)進(jìn)行核實(shí)。在協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息或存在欺詐行為，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任并追回已支付的賠償款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理與保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜（如有需要），提供必要的證明材料。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠償款。要求甲方對(duì)因本次事故造成的自身?yè)p害承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述受傷經(jīng)過及相關(guān)情況，提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方辦理與賠償相關(guān)的手續(xù)，如提供醫(yī)療資料、協(xié)助進(jìn)行保險(xiǎn)理賠等。在獲得賠償款后，不得就本次受傷事件再向甲方提出其他超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求。三、賠償款支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付賠償款共計(jì)人民幣[X]元。該款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________銀行賬號(hào)：__________戶名：__________2.如甲方未能按照上述約定時(shí)間支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而產(chǎn)生的所有費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付賠償款，構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，除按照前款規(guī)定支付違約金外，還應(yīng)繼續(xù)履行支付賠償款的義務(wù)。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假證明材料、就本次受傷事件再向甲方提出其他超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求等，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的全部賠償款，并按照賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)因其違約行為給甲方造成的一切損失。五、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭(zhēng)議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__