臨床藥物性肝損傷合并膿毒性休克患者循證護(hù)理查房

一例藥物性肝損傷合并膿毒性休克患者的循證護(hù)理查房目

錄CONTENTS①

病例介紹

相關(guān)知識(shí)3

循證護(hù)理實(shí)踐的應(yīng)用4

思考與總結(jié)了解藥物性肝損傷的相關(guān)知識(shí)回顧膿毒癥相關(guān)病生理機(jī)制及治療原則—N1-3層級(jí)護(hù)士掌握程序化撤機(jī)的實(shí)施流程及要點(diǎn)(重點(diǎn))—

N1-2層級(jí)護(hù)士針對(duì)臨床問題，熟悉循證護(hù)理實(shí)踐的運(yùn)用(難點(diǎn))—

N2-3層級(jí)護(hù)士

背景資料——藥物性肝損傷(DILI)中

國大陸每年DILI

粗發(fā)病率高于歐洲等地區(qū)歐洲

亞洲

美國·

西班牙3/10萬2·

英國0.7-1.3/10萬2·

瑞典2

.3/10萬2·

法國13

.9/10萬2·

冰島19

.

1/10萬2·

韓國12/10萬2·

中

國

2

3

.

8/10萬1統(tǒng)計(jì)真實(shí)發(fā)病率困難·

美國10-150/10萬2背景資料——藥物性肝損傷(DILI)引起肝損傷的常見藥物·人們?nèi)粘Ｉ钪薪佑|的藥物及保健品已超過30000種·

已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性·

常見的包括NSAIDs、抗感染藥物、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血

管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物用藥等5%

3%NSAIDs抗感染藥物DILI常見原因中草藥膳食補(bǔ)充劑16%歐美引起DILI的常見原因我國引起DILI的主要藥物種類9%

24%10%15%

22%中草藥抗感染藥物■抗腫瘤藥物■激素類藥物■心血管藥物

B

NSAIDs■免疫抑制劑■鎮(zhèn)靜和神經(jīng)精神類藥物背景資料——膿毒癥

全

球健康危機(jī)

流行病

國膿毒癥形勢(shì)更為嚴(yán)峻

我學(xué)◆

每年有4700~5000萬人罹患膿毒癥◆

死亡患者超過1100萬人——每2.8秒有1例死亡◆幸存者面臨長期生理/心理影響◆

全球每5

例死亡中就有1

例與敗血癥有關(guān)◆美國CDC

指出：膿毒癥作為美國醫(yī)院第三大死因，

每年支出高達(dá)620億美元◆發(fā)病率更高：重癥患者20%◆病死率更高：

35.5%◆

遠(yuǎn)期預(yù)后更差：存活出院患者兩年

病死率30%,50%患者生活質(zhì)量下降“患病率高、死亡率高、花費(fèi)高”Part

1病例介紹病例介紹基本信息

·

姓名：孟XX

性別：男

年齡：40歲住院時(shí)間：2025-3-14入院病因

·

主因“間斷發(fā)熱、胸部不適5天”入院既往史

·無高血壓病史，無糖尿病病史，無肝炎病史1周前行脂肪瘤切除術(shù)·

患者5天前出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃,伴咳嗽、咳痰，不伴惡心、嘔吐、

心悸、胸悶等不適·自

服阿莫西林、尼美舒利、清開靈等藥物后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、四肢末梢麻木，

無胸部憋痛等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院·

化

驗(yàn)

：ALTAST未見異常，TBIL:117.4umol/L

DBIL:92.4umol/L,

轉(zhuǎn)入我院急診·

心電圖顯示：竇性心律，I

aVL

V1-2導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高現(xiàn)病史PH7.378,PCO?26.5mmHg,PO?75.3

mmHg(60%),K·3.3mmol/L,Na·123.8

mmol/L,CI97mmol/L,BE-9.9

mmol/L

HCO3·15.3

mmol/L

Lac

3.42mmol/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.90*10°/L,

血紅蛋白120g/L,

血小板計(jì)數(shù)116*10?/L,

PCT

61ng/mlPT15.1S,APTT73.15,纖維蛋白原8.55g/L,D-二聚體3620

ng/ml心肌標(biāo)志物：CK-MB

157.2ng/mL,

肌鈣蛋白-I7631.7

pg/ml,肌紅蛋白1233.7

ng/mL

BNP26100ng/LALT

36.7

IU/L

AST

122.5

IU/L

總膽紅素193.9

μmol/L白蛋白24.4g/L

血肌酐526.9μmol/L·

T

36.8℃

P

124

次/分

R45

次/分

BP

90/60

mmHg

SPO?86

%·神志清醒，查體合作；雙肺未聞及干濕性啰音；腹盆腔CT

未見異?！てつw、鞏膜黃染；全身散在紅疹；雙下肢輕度水腫。生命體征體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)凝血+D-

二聚體心肌標(biāo)志+BNP生化指標(biāo)病例介紹X線：雙肺肺炎

心臟彩超：EF44%膿毒性休克急性心梗I

型呼吸衰竭ARDS藥物性肝損傷?腎功能衰竭代謝性酸中毒脂肪瘤切除術(shù)后

病例介紹·BNP

277pg/ml

(3000ml--200ml

)3.13

3.143.15·

8:0025胸憋、呼吸困難——急性心梗

·

13:40急診冠脈造影術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU·

神清，面罩+高流量氧療(FiO?60%-80%)·

置PICC,

去甲腎上腺素維持循環(huán)·

無尿+雙肺B線，右股靜脈置管，CRRT·20:40

意識(shí)煩躁，呼吸費(fèi)力，SPO?

下降，行氣管插管，機(jī)械通氣3.16A·

持

續(xù)

高

熱

，T

40℃,完善

病毒及真菌化驗(yàn)·

負(fù)平衡，自主尿量恢復(fù)，

聯(lián)合新活素，改善心功能·

氣道管理，氧合指數(shù)142·

腸內(nèi)營養(yǎng)治療·

程序化撤機(jī)，

拔管·

循環(huán)穩(wěn)定，自主尿量恢復(fù)·

腸內(nèi)營養(yǎng)治療主因”間斷發(fā)熱，黃疸”入院·T38℃

HR

122次/分R24次/分

Bp

96/59mmHg

SpO295%—補(bǔ)液·

血?dú)庵笜?biāo)：PO?70.6mmHg

Lac

2.9mmol/L一吸氧、補(bǔ)液·

白細(xì)胞8.7x109/LC-反應(yīng)蛋白>20

Omg/L一美平·

總膽紅素159.4umol/L

直接膽紅素103

umol/L肌酐344.2umol/L·

傷口出血，改為單抗·

T高，抗感染，升級(jí)抗生素·

雙

肺B

線

，CRRT·機(jī)械通氣，氣道管理，間斷

肺復(fù)張·

腸內(nèi)營養(yǎng)治療傷口清創(chuàng)+VSD術(shù)抗感染，降級(jí)抗生素方案

持續(xù)改善心功能(新活素)氣道管理，纖支鏡檢查

腸內(nèi)營養(yǎng)治療總

住

院

時(shí)

長33

d轉(zhuǎn)科3.214.

16出院

病例介紹住

院

病

程

：

3

月

1

3

日

入

急

診

—

次

日

轉(zhuǎn)重

癥

醫(yī)

學(xué)

科

(

7d)

—3

月

2

1

日

轉(zhuǎn)整

形

科

(26d),3.193.203.173.18Part

2相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)一藥物性肝損傷口

藥

物

性

肝

損

傷

(drug-inducedliverinjury,DILI)是指由化學(xué)藥品、生物制品、中成藥等按處方藥或非處方藥管理的藥品，以及中藥材、天然藥物、保健品、膳食補(bǔ)充劑等產(chǎn)品，或其代謝產(chǎn)物乃至其輔料、污染物、雜質(zhì)等所導(dǎo)致的肝損傷?？诎l(fā)病機(jī)制

：DILI的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，發(fā)生機(jī)制涉及藥物的直接肝毒性、特異質(zhì)肝毒性、線粒體功能損傷、炎癥反應(yīng)等多個(gè)方面?！に幬锿ㄟ^位于基底外側(cè)膜的轉(zhuǎn)運(yùn)體從竇血進(jìn)入肝細(xì)胞·I期反應(yīng)：藥物通過細(xì)胞色素P450

酶代謝，產(chǎn)生活性氧化代謝物，

形成藥物-蛋白加合物，對(duì)細(xì)胞造成毒性；Ⅱ期反應(yīng)：藥物代謝物

與內(nèi)源性分子結(jié)合·細(xì)胞損傷釋放藥物-蛋白加合物，作為新抗原引發(fā)易感個(gè)體的免疫反應(yīng)·藥物代謝物抑制肝細(xì)胞小管外排轉(zhuǎn)運(yùn)體，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)膽汁酸濃度升高，損傷線粒體·膽汁酸誘導(dǎo)的應(yīng)激導(dǎo)致死亡受體對(duì)質(zhì)膜的靶向性增加，使細(xì)胞對(duì)配體誘導(dǎo)的凋亡或壞死更敏感等oed

eKpooteD0sia.057);NIO

OAIial

OATP1ONPB1

0COChCNhiviaiCDFSudCoKICMeEDFMFrz--Mk)-MI)-M0x)

·syN

就

1

4Ssu

1potedh口DpdhoDD

sin□heydyouDe1kCducesipMOoHi

tadtoxCDyDngatdob4y相關(guān)知識(shí)

—藥物性肝損傷口

臨

床

表

現(xiàn)：·

無特異性，與其他各種急、慢性肝病類似?！じ渭?xì)胞損傷型：輕者可無任何癥狀；重者則可出現(xiàn)黃疸，如全身皮膚和(或)鞏膜黃染、尿色加深

等，伴或不伴不同程度的乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛、上腹不適等非特異性消化道癥狀?！?/p>

膽汁淤積型：患者可出現(xiàn)黃疸、大便顏色變淺、瘙癢等表現(xiàn)，進(jìn)展為ALF/SALF者則可出現(xiàn)黃疸、凝

血功能障礙、腹水、肝性腦病等相關(guān)表現(xiàn)?！ぬ厥獗硇突颊撸嚎沙尸F(xiàn)各自不同的臨床表現(xiàn)，如藥物超敏反應(yīng)綜合征

(DRESS)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、

皮疹等肝外癥狀?？谠\斷原則：

由于缺乏特異性診斷生物標(biāo)志物，DILI

的診斷目前仍是基于詳細(xì)病史采集、臨床癥狀和體征、血清生化、影像學(xué)、組織學(xué)等的排他性策略?？?/p>

治療目標(biāo)：·

促進(jìn)肝損傷盡早恢復(fù)；·

防止肝損傷的重癥化或慢性化·減少DILI事件對(duì)原發(fā)疾病治療的影響及時(shí)?？梢伤嶯-乙酰半胱氨酸

合理藥物治療→

糖皮質(zhì)激素異甘草酸鎂Halt

ircoohelitelosor

Eainabnloy

hocisuoodkaoookssinschylanD4VRMCE-Lheechockpm,DMuicaddeCarol

piotun

syilen

Vuoular

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ndacteraConpkrt

Cagbo

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itohugy

LnphogCpoures

bemaine

sokbiecstrRL6

且武L-4L10HMGB

屋A,:TEMI,aBuinInpadcrgiafuncienCorluslonueEacthe

su

costrdNornakuaterofbon

anrFsoniandoncyunceturKow膿毒癥/膿毒性休克的進(jìn)程◆膿毒癥(sepsis)

:

宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的

器官功能障礙?！裟摱拘孕菘?septic

shock)

:

膿毒癥基礎(chǔ)上，液體復(fù)蘇后仍需

血管活性藥維持MAP≥65mmHg

,同時(shí)乳酸>2mmol/LSpecialCommunicationICARINGFORTHECRITICALLYILLPATIENTThe

Third

International

Consensus

Definitionsfor

Sepsis

and

Septic

Shock(Sepsis-3)MervynSinger,MD,FRCP;CiffordS.Deutschman,MD,MS;ChristopherWarrenSeymour,MD,MSc;ManuShankar-Har,MSc,MD,FFICM;DjilaliAnnane.MD.PhD:MichaelBauer.MD:RinaldoBellomo.MD;GordonR.Bernard.MD:Jean-DanielChiche.MD.PhD:CraigM.Coopersmith.MD:RichardS.Hotchkiss,MD;MitchellM.Levy.MD;JohnC.Marshall,MD;Greg5.Martin,MD.MSc;StevenMOpal,MD:GordonD.Rubenfeld,MD.MS;TomvanderPoll,MD,PhD;Jean-LouisVincent,MD,PhD;DerekC.Angus,MD.MPH相關(guān)知識(shí)leefectve

surea

cantrolncedfbivkr

abromun

petdebPAMALPApopsisspetdaghyas,boxtralDClinical

Revlew&EducationCeluficIUADR

武CD64血(D48kuue

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biomursCpbnl8emDCespray

res%CaRC50-4LCigriu

AulMcn

crbatianRaremc成(TerBolokfentrPTspo0idnytndcdLinerCvoeLngCur相關(guān)知識(shí)小結(jié)：病理生理機(jī)制

病原微生物及其釋放的毒素釋放大量炎性介質(zhì)

內(nèi)皮細(xì)胞損傷血流動(dòng)力學(xué)改變血管通透性增加

膠原暴露小動(dòng)脈血管擴(kuò)張血液濃縮粘稠血漿白蛋白滲漏凝血系統(tǒng)激活血流緩慢

組織水腫血栓形成組織灌注不足，器官功能障礙膿毒性腦病

膿毒性心肌病

ARDS

膿毒性腎損傷膿毒性肝損傷SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(分)系統(tǒng)項(xiàng)目2

3

4PaAl?/FiO?呼吸系統(tǒng)mHg(HPa)≥400(53.3)

<400(53.3)

<300(400)<200(26.7)

<100(13,3)機(jī)械通氣機(jī)被通氣延血系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)(×10/u1)≥150

<150<100<50

<20肝臟心血管系統(tǒng)血清膽紅素[ng/di(umol/L<1.2(20)1.2~1.9(20~32)2.0~5.9(33~101)6.0～11.9(102~204)≥12.0(204)心血管功能AP≥70mg

MAP<70m多巴胺≤5或多

多巴胺5.1~15.0或多巴胺>15.0或腎巴艙丁胺(任腎上腺素≤0.1或去

上膘素>0.t或去

意劑量)·

甲

腎

上

素

>

0

.

1甲

滿

上

腺

素

>

0

.

1中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟Glasgom昏送量表

評(píng)分15

13~14

10~12

6~9

<6脫酐

[ng/dl

(nml/L)<1.2(100)1.2~1.9

2.0~3.4

3.5~49110~170)(171~299)

(300~4400>49(440)

相關(guān)知識(shí)診斷流程qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)

目

標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率

≥22次/min意識(shí)

改變收縮壓

≤100mmHg三大系統(tǒng)、三個(gè)指標(biāo)感染或疑似感染患者qSOFA≥2

否是評(píng)估是否存在器官功能障礙SOFA≥2是膿毒癥充分液體復(fù)蘇后：①需血管活性藥物維持

MAP≥65mmHg②血乳酸濃度>2mmol/L/

是膿毒性休克臨床檢測(cè)：如果出現(xiàn)疑似膿毒癥臨床表現(xiàn)，則重新評(píng)估

六大系統(tǒng)、七個(gè)指標(biāo)仍疑似

膿毒癥否1

相關(guān)知識(shí)治療原則“三管齊下”感染控制機(jī)體失調(diào)反應(yīng)管理血流動(dòng)力學(xué)支持膿毒癥的治療關(guān)鍵在于及時(shí)性，如果能在感染1小時(shí)內(nèi)得到正確診治，患者存活率將達(dá)到80%以上；而在感染6小時(shí)之后才被診治，患者的生存率就會(huì)下降到30%?！?024世界膿毒癥日：早期使用抗生素液體復(fù)蘇首先輸注數(shù)升膠

體

液品體液高類淀扮類膠體目標(biāo)導(dǎo)向治療8早期目標(biāo)導(dǎo)向

治

療(EGDT

)◎肺保護(hù)性通氣策略DesignedbyWill

Stahl-Timmins020168MAolshinggroupunt導(dǎo)尿管升壓藥物發(fā)病后1~6小時(shí)使用去甲腎上腺素◎

腎

上

腺

素血管加壓素×

多巴

按苯腎上期素②分子靶向治療X深度鎮(zhèn)靜②胰島素治療腸內(nèi)營養(yǎng)XPart

3護(hù)理程序的應(yīng)用意識(shí)清楚機(jī)械通氣后填痛鎮(zhèn)靜：環(huán)泊酚+瑞芬太尼COPT:0

分；RASS

評(píng)分：

-2-+2分氯療方式：霧化面罩吸氧(3月14日)一經(jīng)鼻高流量吸氧效果差行經(jīng)口氣管插管(3月14日)呼吸機(jī)模式：壓力控制，參

數(shù)

：FiO?:90%,PEEP:18cmH?O,f:14次/分，PC:12cmH20血?dú)夥治鍪荆篜H7.378,PCO2:26.5mmHg,PO2:75.3mmHg

,

K+3.3mmolL,Na+123.8mmolL,CI-97mmolL.Glu

3.42mmol/L.胸片X線：雙師彌漫磨玻璃影，肺炎?肺部超聲：雙肺為B線HR:121

次/分，BP;95/59mmHg(去甲需上脈素液(0.2ug/kg/min)及調(diào)羥胺液(6ug/kg/min)泵入維持)CVP:10-15cmHg尿量：無尿，全身輕度水種BNP:26100ng/L

;心駐彩超；節(jié)段性室整運(yùn)動(dòng)異?？继撔哪：蟾淖?、心包少量積液、LVEF:44%心電圖：ST

段改變：乳酸：3.42mmolL血小板PLT;116x10°/L(給予阿司匹林腸溶片+硫酸氯氫氯吡格雷片)活化部分凝血活酶時(shí)間APTT:73.1sD-二聚體：6184

ng/ml血培養(yǎng)：涂片可見革蘭陰性桿菌傷口填養(yǎng)：

金黃魚葡彎球藍(lán)戀染廢部CT、超聲：膽羈炎、雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)T:37℃PCT

61ng/mL,C.反應(yīng)蛋白：>200mg/L禁飲食白蛋白：24.4g/LNRS2002

評(píng)分；3分血紅蛋白：120g/L有意識(shí)障礙的風(fēng)險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效組織灌注不足有出血風(fēng)險(xiǎn)有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)感染加重的風(fēng)險(xiǎn)體溫過高神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容凝血指標(biāo)感染指標(biāo)營養(yǎng)狀況

護(hù)理評(píng)估

(3-14)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

留置股靜脈重管5天

管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)其他護(hù)理評(píng)估ADL評(píng)分小于40分重度依賴壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估13分中度風(fēng)險(xiǎn)VTE評(píng)分：Caprini評(píng)分7

分護(hù)理評(píng)估

(3-14)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間大于48h

5天

VAP的風(fēng)險(xiǎn)留重尿管時(shí)間大于48h

7天

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)留置中心靜脈置管時(shí)間大于48h導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)7天

護(hù)理診斷1.有意識(shí)障礙風(fēng)險(xiǎn)2.

氣體交換受損3.清理呼吸道無效4.組織灌注不足5.

有出血風(fēng)險(xiǎn)6.

有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)7.

體溫過高8.

感染加重的風(fēng)險(xiǎn)9.營養(yǎng)失調(diào)10.有VAP

發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)11.有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)12.有導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)13.有管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)14.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)15.有下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)首優(yōu)問題中優(yōu)問題次

優(yōu)

問

題1.組織灌注不足2.

感染加重的風(fēng)險(xiǎn)3.

氣體交換受損4.清理呼吸道無效5.

有出血風(fēng)險(xiǎn)6.有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)7.

體溫過高8.有意識(shí)障礙風(fēng)險(xiǎn)9.

營養(yǎng)失調(diào)10.有VAP

發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)11.有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)12.有導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)13.有管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)14.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)·被動(dòng)抬腿試驗(yàn)：入科時(shí)、心率及血壓波動(dòng)時(shí)·心臟彩超：每日1次·

肺部超聲：查房時(shí)、病情變化時(shí)·密切監(jiān)測(cè)：生命體征、

CVP

Q4h

出入量Q1h·

入3000ml

出200ml·HR

124次/分·R

36次/分·BP

95/59mmHg·Lac

3.42mmol/L·BNP

26000pg/ml·

肺超：B線

胸水問題凝練1容量管理補(bǔ)VS

限

護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程ACC如果在對(duì)成人膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行初始液體復(fù)蘇

后仍需額外液體時(shí)，

建議使用動(dòng)態(tài)參數(shù)進(jìn)行液體治療。護(hù)理診斷：組織灌注不足護(hù)理措施臨床問題循證依據(jù)CRRT

快速啟動(dòng)策略“一

體兩翼三互助”·

一

體：置管前由護(hù)士擺合適體位·

兩翼：醫(yī)護(hù)操作并行，達(dá)

到穿刺與預(yù)充雙線程同步，

實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管“即置即用”?！?/p>

三互助：互助穿刺

互助決策·

尿量波動(dòng)在10-25ml/h,

肌酐526.9umol/L·KDIGO

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①48小時(shí)內(nèi)血清肌酐升

高超過26.5umol/L②7日內(nèi)血清肌酐升高至

基線值的1.5倍及以上③尿量<0.5mL/(kg.h),

持續(xù)6h問題凝練2膿毒癥相關(guān)急性腎損傷8

質(zhì)

題

.i

h

M標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范中國急性腎報(bào)傷臨床實(shí)踐指南當(dāng)AKI發(fā)作期間患者的代謝和液體需求超過

其腎臟容量時(shí)，可以考慮啟動(dòng)腎臟替代治療

護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：組織灌注不足護(hù)理措施臨床問題

循證依據(jù)“量入為出”動(dòng)態(tài)調(diào)控策略階梯式液體管理法①整合靜脈入量、口服攝入、顯

性/非顯性失水量，預(yù)判24h液體

需求；②以“凈超濾率”為調(diào)控抓手，結(jié)

合血流動(dòng)力學(xué)反饋(如CVP

波動(dòng)

>2mmHg),

按5-10mL/h

梯度滴定式調(diào)整超濾量；③每4小時(shí)評(píng)估容量反應(yīng)性(被動(dòng)抬腿試驗(yàn)+超聲下IVC

變異度),動(dòng)態(tài)修正治療目標(biāo)?！?/p>

尿量波動(dòng)在10-25ml/h,

肌酐526.9umol/L·KDIGO

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①48小時(shí)內(nèi)血清肌酐升

高超過26.5umol/L②7日內(nèi)血清肌酐升高至

基線值的1.5倍及以上③尿量<0.5mL/(kg.h),

持續(xù)6h問題凝練3C

RRT

期間容量管理護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：組織灌注不足護(hù)理措施臨床問題循證依據(jù)構(gòu)建“監(jiān)測(cè)-

干預(yù)-再評(píng)估”

三維防護(hù)體系維度一：精細(xì)化藥物輸注管理①優(yōu)先選擇中心靜脈(CVC/PICC)

輸注，若無中心靜脈，外周大靜

脈，進(jìn)行外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②智能預(yù)警系統(tǒng)：注射泵設(shè)置報(bào)警③劑量精準(zhǔn)調(diào)控：a.三步滴定法：MAP目標(biāo)65-75mmHg,

每5-10min調(diào)整劑量(增減≤0.05μg/kg/min),避免血流動(dòng)力學(xué)

“過山車效應(yīng)”;·HR:133次/分·BP:

89/51

mmHg·MAP:

59mmHg·

外周靜脈——PICC問題凝練4血管活性藥物的使用推薦意見37:對(duì)于成

人膿毒性休克患者，推薦使用去甲腎上腺素作為一線升壓

藥物對(duì)時(shí)使用去甲腎上腺

素

后MAP

水平仍不達(dá)標(biāo)時(shí)推薦加用腎上腺素。護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：組織灌注不足護(hù)理措施臨床問題循證依據(jù)構(gòu)建“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-再評(píng)估”

三維防護(hù)體系維度二：多模態(tài)并發(fā)癥防控①外滲風(fēng)險(xiǎn)分層管理：a.采用“VIP評(píng)分”(血管通路/藥物濃

度/患者配合度),評(píng)分≥6分時(shí)(高危

預(yù)警),每小時(shí)評(píng)估穿刺部位；b.外滲處理包，5min內(nèi)啟動(dòng)處理。②器官灌注監(jiān)測(cè)：MAP<65mmHg

持續(xù)>30min時(shí)，啟

動(dòng)“腎前性AKI預(yù)防集束化護(hù)理”(限速

補(bǔ)液+尿量/肌酐趨勢(shì)分析)·HR:133次/分·BP:

89/51

mmHg·MAP:

59mmHg·

外周靜脈

—

—PICC問題凝練4血管活性藥物的使用推薦意見37:對(duì)于成

人膿毒性休克患者，推薦使用去甲腎上腺素作為一線升壓

藥物對(duì)使用去甲腎上腺素后MAP

水平仍不達(dá)標(biāo)時(shí)推薦加用腎上腺素。護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：組織灌注不足護(hù)理措施臨床問題循證依據(jù)構(gòu)

建“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-再評(píng)估”

三維防護(hù)體系維度三：動(dòng)態(tài)化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作①每4h醫(yī)護(hù)溝通，結(jié)合乳酸等指

標(biāo)調(diào)整藥物靶目標(biāo)②制作“血管活性藥物警示卡”掛于注射泵，用于警示(紅色標(biāo)識(shí))③護(hù)士要觀察末梢循環(huán)(肢端顏

色/溫度),及時(shí)告知醫(yī)師。推薦意見37:對(duì)于成

人膿毒性休克患者，推薦使用去甲腎上腺素作為一線升壓

藥物對(duì)使用去甲腎上腺素

后MAP

水平仍不

達(dá)標(biāo)時(shí)推薦加用腎護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：組織灌注不足·

HR:133次/分·BP:

89/51mmHg·MAP:

59mmHg·

外周靜脈——PICC護(hù)理措施臨床問題循證依據(jù)問題凝練4血管活性藥物的使用上腺素?！:36.8℃—

39.2℃·

白細(xì)胞：17.9*109/L一

—27.8*109/L·PCT:

61ng/ml·C-

反應(yīng)蛋白：>200mg/L·

循環(huán)呼吸不穩(wěn)定1、

抗

菌

藥

物

使

用：經(jīng)驗(yàn)性輸注廣譜抗生素，

再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，合理使用

抗生素。護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：感染加重的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施臨床問題循證依據(jù)問題凝練感染加重風(fēng)險(xiǎn)臨床問題循證依據(jù)護(hù)理措施·T:

36.8℃——39.2℃·

白細(xì)胞：17.9*109/L一

—27.8*109/L·PCT:

61ng/ml·C-

反應(yīng)蛋白：>200mg/L·

循環(huán)呼吸不穩(wěn)定問題凝練感染加重風(fēng)險(xiǎn)2、

感

染

源

控

制

：行左肩部慢性潰瘍修補(bǔ)術(shù)+VSD

安置術(shù)(3.

17),

術(shù)后加用人表皮生長因子

沖洗傷口縮短創(chuàng)面愈合的

時(shí)

間

。

護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：感染加重的風(fēng)險(xiǎn)3、血液灌流：“三步破局法”①流程優(yōu)化：從無序到精準(zhǔn)

管路預(yù)沖“雙人四手聯(lián)做法”a.

護(hù)士A:負(fù)責(zé)肝素化b.護(hù)士B:同步排氣、檢查管路

密閉性②技能強(qiáng)化：從生疏到精熟

分模塊培訓(xùn)a.

管路安裝預(yù)充b.灌流器串聯(lián)c.參數(shù)設(shè)置d.應(yīng)急處置③團(tuán)隊(duì)協(xié)作：從單兵到集團(tuán)·T:

36.8℃——39.2℃·

白細(xì)胞：17.9*109/L一

—27.8*109/L·PCT:

61ng/ml·C-

反應(yīng)蛋白：>200mg/L·

循環(huán)呼吸不穩(wěn)定問題凝練感染加重風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：感染加重的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施臨床問題循證依據(jù)

護(hù)理計(jì)劃/措施——24h

出入量統(tǒng)計(jì)8000700060005000400030002000100048954342903512199546508307080520024393070605040)

302010基于循證的護(hù)理過程降鈣素原檢測(cè)體溫趨勢(shì)圖3837837.8

37617一

體溫白細(xì)胞計(jì)數(shù)22119.53/163/17

3/18一

一

白

細(xì)

槐

計(jì)

數(shù)39.9392

1893936.437.737.5

37937163.14

3.153.16

3.17

3.18

3.193.23.21

0

日

期■

入

是

■

出是1.患者生命體征平穩(wěn)，逐漸停用血管活性藥物2.

出入量平衡，腎功能指標(biāo)恢復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)13/143/15

3/16

3/17

3/18

3/19

3/2003/143/153/163/173/183/203/223/24一

一

航

酐152417

10431.8330.1175.5106.237.537.337237204036.536.63614526.9600

4324002003783761538.3

3818503/143/1527.817.937

37.237.12111.23/218.73/1912.83/200.463/21肌酐一一

降鈣崇原37.737.530252037338537.737.833838386119出入量·制定機(jī)械通氣撤機(jī)流程相

關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，并逐步開展·制作床旁撤機(jī)篩查一覽卡·

錄制撤機(jī)篩查微課視頻·

開展程序化撤機(jī)工作坊·3.17自主模式·3.

18試脫機(jī)2h·3

.

19鼻導(dǎo)管吸氧(脫機(jī)),

30min后拔管護(hù)理診斷：氣體交換受損+清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理措施低風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

無創(chuàng)取高流量氧療圖25-1機(jī)械通氣撤機(jī)流程《呼吸治療教程》第2版2023

.

6臨床問題循證依據(jù)問題凝練程序化撤機(jī)拔管流程24h

后再評(píng)估失散機(jī)械道氣每日篩查試驗(yàn)成功自主呼吸試驗(yàn)成功評(píng)估再輸管風(fēng)險(xiǎn)20后再評(píng)估失敗口每日脫機(jī)篩查試驗(yàn)：①引起呼吸衰竭的原發(fā)病已經(jīng)控制；

肺炎、肺水腫、氣道病變、肺不張②動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg;

機(jī)核通氣□

24h后再評(píng)估呼吸驅(qū)動(dòng)力④P/F大于等于150;

每日篩查試驗(yàn)⑤動(dòng)脈血PH≥7.35;呼吸機(jī)低水平支持成

功⑥PEEP≤5~8cmH2O;

護(hù)理計(jì)劃/措施——基于循證的護(hù)理過程護(hù)理診斷：氣體交換受損+清理呼吸道無效⑦呼吸頻率≤30次/min;⑧心率≤120~140次