牙齒調解協(xié)議書

牙齒調解協(xié)議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因牙齒相關問題與乙方產生糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，就牙齒問題的調解事宜達成如下協(xié)議：一、糾紛事由甲方于[具體時間]前往乙方處（口腔醫(yī)療機構名稱）進行牙齒治療/修復等相關服務，在治療/修復過程中，雙方就治療方案、費用、預期效果等方面存在分歧，導致糾紛產生。二、標的物或服務具體描述（一）牙齒狀況1.甲方牙齒初始情況甲方[具體牙齒位置]牙齒存在[齲齒、牙髓炎、牙齒缺失、牙齒不齊等具體問題描述]。牙齒外觀狀況：[描述牙齒的顏色、形態(tài)等外觀特征]。口腔健康相關指標：如牙齦狀況（是否有紅腫、出血等）、牙槽骨情況（是否有吸收等）。2.乙方針對甲方牙齒狀況制定的初步治療/修復方案治療/修復計劃：包括但不限于治療步驟、所需材料、治療周期等。例如，對于齲齒，計劃先進行齲齒清理，然后使用[具體補牙材料名稱]進行填充；對于牙齒缺失，建議采用[種植牙、烤瓷牙、活動假牙等具體修復方式]進行修復，并詳細說明各修復方式的優(yōu)缺點及預期效果。預期達到的牙齒功能改善：如恢復正常咀嚼功能，能夠正常咬合力[具體數(shù)值或咬合力標準描述]；改善牙齒美觀度，達到[具體美觀標準，如與鄰牙顏色協(xié)調、形態(tài)相似等]。對口腔健康的影響：通過治療/修復，改善牙齦炎癥，保持牙槽骨穩(wěn)定，預防其他口腔疾病的進一步發(fā)展。（二）服務內容1.乙方提供的醫(yī)療服務診斷服務：乙方對甲方的牙齒進行全面檢查，包括口腔X光片、CT掃描（如有必要）等，以準確診斷牙齒問題的具體情況，并為后續(xù)治療提供依據(jù)。治療服務：按照制定的治療/修復方案，為甲方實施具體的治療操作。在治療過程中，乙方應嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保治療的安全性和有效性。例如，在進行種植牙手術時，應精確植入種植體，保證種植體的位置和角度符合要求，術后進行定期復查和護理指導。材料使用：乙方承諾使用符合國家質量標準的口腔醫(yī)療材料，材料的品牌、型號、產地等信息如下：[詳細列出使用的各種材料信息]。術后護理指導：乙方應向甲方提供詳細的術后護理指導，包括口腔清潔方法（如正確刷牙方式、使用牙線等）、飲食注意事項（避免食用過硬、過黏食物等）、復診時間安排等，以確保治療效果的維持和口腔健康的長期保障。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方提供的治療/修復方案的詳細內容、治療過程及預期效果。有權對治療過程中使用的材料、設備等進行詢問和了解。在治療過程中，如對治療操作、服務質量等有疑問或不滿意，有權向乙方提出異議并要求解釋和處理。有權要求乙方按照約定的治療方案和服務標準提供服務。2.義務向乙方如實告知自身的牙齒病史、過敏史、用藥情況等相關信息，以便乙方做出準確的診斷和治療方案。如因甲方隱瞞重要信息導致治療出現(xiàn)問題，甲方應承擔相應責任。按照乙方的要求，配合進行各項檢查和治療，按時支付治療費用。遵循乙方提供的術后護理指導，保持口腔清潔，注意飲食和生活習慣，積極配合復診，以促進治療效果的達成。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療收費標準收取治療費用。在甲方未按照約定支付費用或不配合治療時，有權暫停或終止相應的治療服務，并要求甲方承擔違約責任。根據(jù)甲方的牙齒狀況和實際情況，有權對治療方案進行合理調整，但應提前告知甲方并取得甲方同意。2.義務為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的口腔醫(yī)療服務，確保治療效果符合行業(yè)標準和雙方約定。向甲方詳細說明治療方案、治療過程、預期效果、風險及注意事項等，保障甲方的知情權。嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，使用符合質量標準的醫(yī)療材料和設備，確保醫(yī)療安全。對甲方的個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方。在治療過程中，如出現(xiàn)突發(fā)情況或意外事件，應及時采取合理措施進行處理，并告知甲方相關情況。按照約定的時間和方式為甲方提供術后護理指導和復診服務，跟蹤治療效果，及時調整治療方案。四、費用及支付方式（一）治療費用1.總費用：經(jīng)雙方協(xié)商確定，本次牙齒治療/修復服務的總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費用包含診斷費、治療費、材料費、護理費、復診費等乙方為甲方提供服務所需的全部費用。2.費用明細：診斷費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），包括口腔檢查、X光片拍攝等費用。治療費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），根據(jù)具體治療項目和操作內容詳細列出各項費用明細，如補牙費用、根管治療費用、種植牙手術費用等。材料費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），列出使用的各種口腔醫(yī)療材料的費用，如補牙材料、種植體、烤瓷牙冠等材料的費用。護理費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），包括術后護理指導、口腔清潔用品費用等。復診費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），預計[X]次復診的費用，每次復診費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。（二）支付方式1.甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付總費用的[X]%作為預付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.在乙方完成[具體治療階段或項目]后，經(jīng)甲方確認治療效果符合約定，甲方應在[X]個工作日內支付總費用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。3.剩余總費用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），在乙方完成全部治療服務且甲方復診確認口腔狀況良好后，甲方應在[X]個工作日內一次性支付給乙方。（三）費用調整1.在治療過程中，如因甲方牙齒狀況出現(xiàn)復雜情況或需要增加治療項目等原因導致費用增加，乙方應提前告知甲方，經(jīng)甲方書面同意后，費用按照實際發(fā)生額進行調整。2.如因乙方原因導致治療方案變更或增加不必要的治療項目，由此產生的額外費用由乙方自行承擔，甲方有權拒絕支付該部分費用。五、治療效果及驗收（一）治療效果標準1.牙齒功能恢復牙齒咀嚼功能應恢復至正常水平，能夠咬合力達到[具體數(shù)值或咬合力標準描述]，可以正常咀嚼各種食物，無明顯疼痛或不適感。對于牙齒缺失的修復，修復后的牙齒應具有良好的穩(wěn)定性，在行使咀嚼功能時無松動、移位等情況。2.牙齒美觀改善修復后的牙齒顏色應與鄰牙協(xié)調一致，色澤自然，無明顯色差。牙齒形態(tài)應與鄰牙相似，符合口腔美學標準，排列整齊，無明顯畸形或不協(xié)調之處。3.口腔健康狀況牙齦應保持健康狀態(tài)，無紅腫、出血、溢膿等炎癥表現(xiàn)。牙槽骨應保持穩(wěn)定，無明顯吸收或萎縮，以維持牙齒的長期穩(wěn)固。（二）驗收方式及時間1.驗收方式甲方在乙方完成治療后，應按照雙方約定的治療效果標準進行驗收。驗收過程中，甲方有權要求乙方提供治療過程中的相關記錄、病歷資料、材料使用憑證等，以核實治療情況。甲方可通過自行觀察、咬合測試、使用專業(yè)口腔檢查工具（如鏡子、探針等）等方式對牙齒的功能、美觀及口腔健康狀況進行檢查。如甲方對驗收結果存在疑問，可在乙方的協(xié)助下，前往具有資質的第三方口腔醫(yī)療機構進行鑒定，鑒定費用由責任方承擔。2.驗收時間一般情況下，在乙方完成全部治療服務后的[X]個工作日內，甲方應進行驗收。對于一些需要觀察一段時間才能確定最終效果的治療項目（如種植牙術后骨結合期等），驗收時間可根據(jù)實際情況適當延長，但最長不超過[具體延長天數(shù)]天。（三）驗收結果處理1.如驗收結果符合雙方約定的治療效果標準，甲方應在驗收合格后的[X]個工作日內按照本協(xié)議約定支付剩余費用。2.如驗收結果不符合約定標準，乙方應根據(jù)甲方提出的問題和要求，及時采取相應的補救措施進行整改。整改后再次進行驗收，直至達到雙方約定的標準為止。在此期間，乙方應承擔因整改產生的全部費用，包括但不限于材料費用、人工費用、往返交通費用等。同時，乙方應向甲方支付違約金，違約金按照未達到約定效果部分對應的治療費用的[X]%計算。如因乙方整改后仍無法達到約定標準，導致甲方需要尋求其他醫(yī)療機構進行進一步治療，乙方應承擔甲方因此產生的全部額外費用，包括但不限于后續(xù)治療費用、交通費用、誤工費等，并退還甲方已支付的全部費用。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫?；蚪K止治療服務，并要求甲方支付已完成治療部分對應的費用及違約金。同時，甲方應承擔乙方為追討費用而產生的合理費用，如律師費、訴訟費、差旅費等。2.如甲方違反乙方提供的術后護理指導，導致治療效果受到影響或出現(xiàn)口腔問題，甲方應自行承擔相應責任。乙方有權根據(jù)情況要求甲方再次接受治療或進行補救措施，費用由甲方承擔。3.若甲方在治療過程中擅自中斷治療或拒絕配合乙方完成治療方案，乙方有權按照已完成治療部分對應的費用收取費用，并要求甲方支付違約金，違約金按照總費用的[X]%計算。同時，甲方應承擔乙方為完成后續(xù)治療而可能產生的額外費用，如重新制定治療方案的費用、材料損耗費用等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案、服務標準或醫(yī)療規(guī)范為甲方提供服務，導致治療效果未達到約定標準，乙方應按照本協(xié)議"治療效果及驗收"部分的約定承擔違約責任，包括采取補救措施、支付違約金、退還費用等。2.如乙方使用不符合質量標準的醫(yī)療材料或設備，給甲方造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如有）、精神損害撫慰金等。同時，乙方應立即更換合格的材料或設備，并對甲方進行相應的治療和賠償。3.若乙方泄露甲方的個人信息和醫(yī)療資料，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金，違約金按照總費用的[X]%計算。同時，乙方應采取措施消除因信息泄露可能給甲方帶來的不良影響。4.如乙方未按照約定的時間和方式為甲方提供術后護理指導和復診服務，每逾期一次，應按照總費用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]次的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的全部費用，同時乙方應按照總費用的[X]%向甲方支付違約金。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的