宮頸息肉手術(shù)協(xié)議書

宮頸息肉手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有宮頸息肉，經(jīng)與乙方充分溝通并了解相關(guān)手術(shù)風險及注意事項后，甲方?jīng)Q定接受乙方提供的宮頸息肉手術(shù)服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就宮頸息肉手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：宮頸息肉切除術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將使用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，在符合醫(yī)療規(guī)范和操作流程的前提下，為甲方切除宮頸息肉。手術(shù)過程中，乙方將密切關(guān)注甲方的身體狀況，采取必要的醫(yī)療措施確保手術(shù)的順利進行及甲方的安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)方法、預(yù)期效果、風險、并發(fā)癥等。有權(quán)要求乙方對手術(shù)過程中出現(xiàn)的問題進行解釋和說明。對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方權(quán)益的行為，有權(quán)提出異議并要求糾正。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實告知導致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)責任。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，配合乙方做好手術(shù)前的準備工作，包括但不限于簽署相關(guān)手術(shù)同意書、麻醉同意書等。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)護人員，積極配合治療和護理。在手術(shù)前、中、后如有任何不適或疑問，及時向乙方醫(yī)護人員反映。術(shù)后按照乙方的指導進行康復和護理，定期復診，如有異常情況及時就醫(yī)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療收費標準收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在手術(shù)過程中，根據(jù)實際情況采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的安全和成功。如因甲方病情特殊或出現(xiàn)意外情況，乙方有權(quán)調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時告知甲方或其家屬。2.義務(wù)向甲方詳細說明手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方法、預(yù)期效果、風險、并發(fā)癥等，確保甲方充分了解并同意手術(shù)。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行手術(shù)操作，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保手術(shù)質(zhì)量和甲方的安全。為甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括術(shù)前檢查、術(shù)中護理、術(shù)后康復指導等。在手術(shù)過程中，密切關(guān)注甲方的身體狀況，及時處理可能出現(xiàn)的問題。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方的隱私。如因乙方的過錯導致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，并按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理的相關(guān)規(guī)定進行處理。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次宮頸息肉手術(shù)費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、手術(shù)耗材費、護理費等與手術(shù)直接相關(guān)的費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、治療費用及術(shù)后并發(fā)癥的治療費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______日向乙方支付全部手術(shù)費用。支付方式為______（現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/支票等）。乙方收到款項后，應(yīng)向甲方出具正規(guī)發(fā)票。四、手術(shù)風險及并發(fā)癥1.乙方已向甲方充分說明手術(shù)可能存在的風險及并發(fā)癥，包括但不限于以下情況：術(shù)中出血，可能需要輸血或采取其他止血措施。感染，如傷口感染、盆腔感染等，需要使用抗生素治療。麻醉意外，如過敏反應(yīng)、呼吸抑制等，但發(fā)生概率較低。宮頸損傷，可能導致宮頸粘連、宮頸機能不全等并發(fā)癥，影響生育或增加再次手術(shù)的風險。術(shù)后復發(fā)，宮頸息肉有一定的復發(fā)幾率。其他難以預(yù)見的風險和并發(fā)癥。2.甲方在簽署本協(xié)議前，已充分了解上述手術(shù)風險及并發(fā)癥，并愿意承擔可能出現(xiàn)的后果。乙方將盡最大努力降低手術(shù)風險，但無法完全杜絕意外情況的發(fā)生。如因不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)積極采取措施進行救治，并按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療原則承擔相應(yīng)責任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付全部費用及違約金。若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實告知義務(wù)、配合義務(wù)等其他約定，導致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔全部賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照約定提供手術(shù)服務(wù)，包括但不限于手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)不符合要求、未遵守醫(yī)療規(guī)范等，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費用，并按照費用總額的______%向甲方支付違約金。若因乙方的過錯導致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接和間接損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或