牙齒賠償協(xié)議書(shū)

牙齒賠償協(xié)議書(shū)?甲方（賠償方）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（受償方）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于[事件發(fā)生的具體情況簡(jiǎn)述]，導(dǎo)致乙方牙齒受到損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就牙齒損害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、損害情況及原因說(shuō)明1.損害情況乙方的[具體牙齒部位及顆數(shù)]牙齒受到[詳細(xì)描述損害的具體表現(xiàn)，如折斷、脫落、磨損等]損害。2.損害原因[詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)致牙齒損害的具體事件經(jīng)過(guò)，例如在何時(shí)何地因何種行為致使牙齒受損]。二、賠償標(biāo)的物及服務(wù)具體描述1.牙齒修復(fù)或治療費(fèi)用賠償甲方同意向乙方支付因牙齒損害所需的修復(fù)或治療費(fèi)用，具體費(fèi)用根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)，包括但不限于以下各項(xiàng)：牙科檢查費(fèi)用：乙方為確定牙齒損害情況進(jìn)行的各項(xiàng)檢查，如口腔X光片、CT掃描等費(fèi)用，預(yù)計(jì)[X]元。牙齒修復(fù)材料費(fèi)用：根據(jù)乙方牙齒損害情況，可能需要使用的修復(fù)材料，如補(bǔ)牙材料、烤瓷牙材料、種植牙材料等費(fèi)用，預(yù)計(jì)[X]元。牙齒治療費(fèi)用：包括但不限于根管治療、拔牙、鑲牙、種植牙手術(shù)等治療費(fèi)用，預(yù)計(jì)[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。實(shí)際費(fèi)用以乙方提供的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票為準(zhǔn)，多退少補(bǔ)。2.后續(xù)牙齒護(hù)理及復(fù)診費(fèi)用賠償甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因牙齒損害所需的后續(xù)護(hù)理及復(fù)診費(fèi)用。后續(xù)護(hù)理包括但不限于牙齒清潔、保養(yǎng)、定期復(fù)查等費(fèi)用，預(yù)計(jì)每次[X]元，具體次數(shù)根據(jù)乙方牙齒恢復(fù)情況及醫(yī)生建議確定。復(fù)診費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生的檢查、治療費(fèi)用支付。3.精神損害撫慰金考慮到牙齒損害給乙方帶來(lái)的身體痛苦和精神影響，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與牙齒損害及治療相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等。對(duì)乙方牙齒損害情況及治療方案有知情權(quán)，可咨詢(xún)乙方的主治醫(yī)生或要求乙方提供詳細(xì)的治療說(shuō)明。義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理與牙齒治療相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等事宜，提供必要的證明材料。尊重乙方的治療意愿和選擇，不得干涉乙方接受合理的牙齒治療。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的各項(xiàng)賠償款項(xiàng)。根據(jù)自身牙齒損害情況及醫(yī)生建議，自主選擇合適的牙齒修復(fù)或治療方案。義務(wù)向甲方如實(shí)陳述牙齒損害的情況及治療過(guò)程，提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料。積極配合醫(yī)生進(jìn)行牙齒治療，遵守醫(yī)生的治療建議和護(hù)理要求。在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，向甲方出具收款憑證。四、賠償款項(xiàng)支付方式及時(shí)間1.支付方式甲方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將賠償款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________2.支付時(shí)間本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付賠償款項(xiàng)的[X]%作為預(yù)付款，即[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。乙方提供首次牙齒治療的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單及發(fā)票等資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付剩余賠償款項(xiàng)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)陳述牙齒損害情況或提供虛假資料，甲方有權(quán)拒絕支付賠償款項(xiàng)，并要求乙方返還已支付的款項(xiàng)。若乙方因自身原因拒絕或拖延接受合理的牙齒治療，導(dǎo)致牙齒損害情況惡化或產(chǎn)生額外費(fèi)用，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方有權(quán)減少或扣除相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年__