慢性腎衰竭診治指南

慢性腎衰竭診治指南

一、定義：

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進性不可

逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所

組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為

人們常說的尿毒癥。尿毒癥不是一個獨立的疾病，而是各種

晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終

末階段時出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。

二、臨床表現(xiàn)：

1,水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂，以代謝性酸中毒和水、

電解質(zhì)平衡紊亂最為常見。

（1）代謝性酸中毒慢性腎衰尿毒癥期時人體代謝的酸

性產(chǎn)物如磷酸、硫酸等物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生

“尿毒癥性酸中毒”。輕度慢性酸中毒時，多數(shù)患者癥狀較

少，但如動脈血HCO3Vl5mmol/L,則可出現(xiàn)明顯食欲不振、

嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。

（2）水鈉代謝紊亂，主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量

和低鈉血癥。腎功能不全時，腎臟對鈉負(fù)荷過多或容量過多

的適應(yīng)能力逐漸下降。尿毒癥的患者如不適當(dāng)?shù)叵拗扑郑?/p>

可導(dǎo)致容量負(fù)荷過度，常見不同程度的皮下水腫（眼瞼、雙

下肢）或/和體腔根液（胸腔、腹腔），此時易出現(xiàn)血壓升高、

左心功能不全（表現(xiàn)為胸悶、活動耐量下降甚至夜間不能平

臥)和腦水腫。另一方面，當(dāng)患者尿量不少，而又過度限制

水分，或并發(fā)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀時，又容易導(dǎo)致脫水。

臨床上以容量負(fù)荷過多較為常見，因此尿毒癥的病人在平時

應(yīng)注意適當(dāng)控制水的攝入(除飲水外還包括湯、稀飯、水果

等含水多的食物)，診療過程中應(yīng)避免過多補液，以防發(fā)生

心衰肺水腫。

(3)鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20-25ml/min或更低時，腎

臟排鉀能力逐漸下降，此時易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝

入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時，

更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀＞6.5mmol/L)有

一定危險，需及時治療搶救(見高鉀血癥的處理)。有時由于

鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也

可出現(xiàn)低鉀血癥。臨床較多見的是高鉀血癥，因此尿毒癥患

者應(yīng)嚴(yán)格限制含鉀高的食物的攝入，并應(yīng)定期復(fù)查血鉀。

(4)鈣磷代謝紊亂，主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。慢性

腎衰時腎臟生成1,25-(0H)2D3減少，使腸道對鈣的吸收減少;

靶器官對1,25-(0H)2D3產(chǎn)生抵抗，使腎小管重吸收鈣減少，

此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升高，促使磷酸鈣鹽沉積，引

起異位鈣化、血鈣降低。食物中含有豐富的磷，血磷濃度由

腸道對磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球濾過率下降，

尿磷排出減少時，血磷濃度逐漸升高，高血磷進一步抑制1,

25-(0H)2D3的合成,加重低鈣血癥。甲狀旁腺代償性分泌更

多的PTH以維持血鈣。導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（簡稱

甲旁亢）。

2,蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂。

CRF病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄

積（氮質(zhì)血癥），包括尿素、胭類化合物、肌酊、胺類、呷味、

酚類及中分子物質(zhì)等。

尿素經(jīng)腎臟排泄，尿毒癥時體內(nèi)尿素蓄積，可能與乏力、

厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出血傾向等表現(xiàn)有

關(guān);服類化合物正常情況下精氨酸主要在肝臟代謝為尿素、

服乙酸和肌酎，尿毒癥時尿素、肌酎蓄積，而精氨酸可通過

其他途徑分解為甲基服和服基精氨酸。其中甲基肌是毒性最

大的小分子物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達正常值的70?80倍，與體重

減輕、紅細胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等眾多臨床癥狀

相關(guān)。胺類脂肪族胺可引起肌陣攣、撲翼樣震顫和溶血;多

胺（精胺、尸胺、腐胺）可引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，

并能促進紅細胞溶解，抑制促紅細胞生成素的生成，促進腎

衰時肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。

糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，

前者多見，后者少見。高脂血癥相當(dāng)常見，其中多數(shù)病人表

現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固

醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見，如血清維

生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。

3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死

因。尤其是進入終末期腎病階段（即尿毒癥階段），心血管疾

病死亡率進一步增高（占尿毒癥死因的45%-60%）。近期研究

發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管

病比普通人群約高15-20倍。

慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、

鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心

律失常和心肌受損等，由于尿素（可能還有尿酸）的刺激作

用，還可發(fā)生無菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛，體檢時聞

及心包摩擦音。嚴(yán)重時心包腔中有纖維素及血性滲出物出

現(xiàn)。血管鈣化和動脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要

作用。

4,呼吸系統(tǒng)癥狀

患者呼出的氣體有尿味，這是由于細菌分解唾液中的尿

素形成氨的緣故;體液過多時可出現(xiàn)氣短、氣促;酸中毒時患

者呼吸慢而深，嚴(yán)重時可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼

吸（呼吸深大）。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔

積液；由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充

血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部x線檢查可出現(xiàn)“蝴

蝶翼”征，及時利尿或透析上述癥狀可迅速改善；纖維素性

胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥；肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)

沉積所致。

5.胃腸道癥狀

尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不

良，病情加重時可出現(xiàn)厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀

的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激

胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)。此外惡

心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。消化道出血也

較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛

或消化性潰瘍。

6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)

CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾

向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅

細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血;如同時伴有缺鐵、營養(yǎng)

不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人出現(xiàn)血

小板功能異常，有出血傾向，如皮下或粘膜出血點、瘀斑、

胃腸道出血、腦出血等。

7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿

毒癥時可有反應(yīng)淡漠、諧妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常

等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常

見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼

感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增

加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發(fā)生

與下列因素有關(guān)：①某些毒性物質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細胞

變性;②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;③腎性高血壓所致的腦血

管痙攣，缺氧和毛細血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細胞變

性和腦水腫。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)

惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等，主要由于血透后細胞內(nèi)外液滲

透壓失衡和腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致。

8.骨骼病變

腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨病）相當(dāng)常見，包括纖維囊性

骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。⒐巧刹涣?、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨

?。┘肮琴|(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約

35%,但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見（少于

10%）o而骨活體組織檢查（骨活檢）約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早

期診斷要靠骨活檢。

纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起，易發(fā)生骨鹽溶化、

肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損（如指骨、肋骨）及骨

質(zhì)疏松（如脊柱、骨盆、股骨等）的表現(xiàn)。

骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對偏低、某些

成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生；透析患者如

長期過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高,

則可能使血PTH濃度相對偏低。

三、診斷鑒別:

診斷

尿毒癥不是一個獨立的病，而是一組臨床綜合征。慢性

腎衰的終末階段，腎臟的三大功能喪失，出現(xiàn)一系列癥狀和

代謝紊亂，從而形成尿毒癥。尿毒癥的診斷并非只看血肌酎

的水平，還要綜合上述各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。

在慢性腎功能不全的早期，臨床上僅有原發(fā)疾病的癥

狀，只在檢查中可見到肌酎清除率下降。這些尿毒癥代償期

的患者常在應(yīng)激情況下，腎功能突然惡化，并出現(xiàn)尿毒癥癥

狀（即前文所述各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)），臨床上稱為可逆性尿

毒癥，但一俟應(yīng)激因素去除，腎功能?？苫謴?fù)到代償期。若

病情發(fā)展到“健存”腎單位不能適應(yīng)機體最低要求時，即使

沒有應(yīng)激因素，尿毒癥狀也會逐漸表現(xiàn)出來。上述尿毒癥各

個系統(tǒng)的損害不一定全都會表現(xiàn)出來，在不同的患者，其尿

毒癥癥狀可能不盡相同，各系統(tǒng)癥狀發(fā)生的時間先后也不盡

相同。

四、輔助檢查

1.血常規(guī)檢查尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多

數(shù)僅有40?60g/L,為正細胞正色素性貧血，當(dāng)患者合并慢

性失血、營養(yǎng)不良時，也可表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。白

細胞改變較少，酸中毒和感染時可使白細胞數(shù)增高。血小板

數(shù)偏低或正常，但功能降低，紅細胞沉降率因貧血和低蛋白

血癥常加快。

2.尿常規(guī)檢查尿毒癥病人的尿改變，隨原發(fā)病不同而

有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數(shù)晨尿在

450mosm/kg以下，比重較低，多在1.018以下，嚴(yán)重時固定

在L010?1.012之間。作濃縮稀釋試驗時，夜尿量大于日尿

量，各次尿比重均不超過L020,最高和最低的尿比重差小

于0.008。②尿量減少，多在lOOOml/天以下，到晚期肌酎清

除率降至1.0?2.0ml/秒以下時，則可無尿。③尿蛋白為+?

+++,晚期因腎小球絕大部分已毀壞，尿蛋白反而減少。④

尿沉渣檢查可有為數(shù)不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆

粒管型，如能發(fā)現(xiàn)粗而短、均質(zhì)性、邊緣有裂口的蠟樣管型,

對診斷有意義。

3.腎功能檢查在腎功能不全代償期，腎肌酎清除率雖

下降，但血肌酎不升高；在氮質(zhì)血癥期，血肌酎雖已升高，

但病人無尿毒癥?缶床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期,

當(dāng)腎肌酎清除率〈25ml/min時，血肌酎會明顯升高，并伴有

代謝性酸中毒。

4.血生化檢查血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以

下，其中白蛋白的減少常較明顯，多低于30g/L。血鈣偏低,

常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病

情而定。

5.其他檢查

(1)X線檢查：尿毒癥病人可作腹部X線平片檢查，目的

是觀察腎臟的大小和形態(tài)，有無泌尿系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石。腹部側(cè)位

片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴(yán)重腎功能不全時，因腎臟排

泄造影劑的功能差，注射造影劑后多不顯影，故一般不宜作

造影檢查。

（2）放射性核素腎圖、腎掃描檢查，對了解兩側(cè)腎臟的

大小、血流量、分泌和排泄功能，均有幫助。

（3）腎超聲、CT,對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂

有無積液、結(jié)石、腫瘤有幫助。通常情況下，尿毒癥患者雙

腎萎縮，皮質(zhì)變薄。但糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發(fā)性病因

導(dǎo)致的尿毒癥患者雙腎可以無明顯縮小，但B超下皮質(zhì)回聲

增強。

腎臟超聲檢查，具有經(jīng)濟、方便、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)點，能

判斷腎臟的大小、皮質(zhì)回聲等，臨床上得到廣泛應(yīng)用。

尿毒癥治療流程

治療

治療過程適應(yīng)癥注意事項

方法

對于尿毒癥的藥物治療，一般

只是輔助治療，針對于尿毒癥

產(chǎn)生的并發(fā)癥而采取的藥物治

藥物治療只能是輔助治療，

療而已。具體如下：西藥（1）

無法阻止尿毒癥的進展和腎

對于癥治療：利尿以10%葡糖

功能淅進性不可逆性減退。

藥物300"500ml減速尿100"500mg早期尿毒癥患者，腎臟功能

對于早期尿毒癥患者有較好

治療靜脈滴注，降壓用疏甲丙脯酸、沒有完全喪失者。

的的療效，對于中晚期尿毒

甲基多巴、復(fù)方降壓片，復(fù)方羅

癥患者必須采取透析或者換

列麻片等并給予口服或者靜滴

腎治療。

碳酸氫鈉、卵白同化激素（如丙

酸睪丸酮、苯丙酸諾龍）等輔助

治療。

血液血液透析：將患者的血液經(jīng)血（1）終末期腎病血液透析由于需借助血透

透析管通路引入透析機，在透析器透析指征：非糖尿病腎病機，須每周到醫(yī)院2次至3次，

中透過透析膜與透析液之間進eGFR<10ml/(min?L73m2)；每次大約4個小時，其優(yōu)點在

行物質(zhì)交換，再把經(jīng)過凈化的糖尿病腎病于每次血透后體內(nèi)積存的廢

2

血液回輸至體內(nèi)，以達到排出eGFR<15ml/(min?!.73m)o物較少，每周都有固定的時

廢物、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡當(dāng)有下列情況時，可酌情提間回到醫(yī)院進行治療，如有

紊亂的目的。如能長期堅持合前開始透析治療：群重并發(fā)病情變化，可得到及時的處

理的透析，不少患者能存活癥，經(jīng)藥物治療等不能有效理，透析過程中有專業(yè)醫(yī)療

10?20年以上?？刂普?，如容量過多包括急人員操作，無需自己動手。

性心力衰竭、頑固性高血缺點：每次需要扎針；貧血

壓；高鉀血癥；代謝性酸中比較嚴(yán)重；透析前后血壓會

毒；高磷血癥；貧血；體重受影響，對心血管疾病和糖

明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尿病病人較不利；需要嚴(yán)格

尤其是伴有惡心、嘔吐等?？刂骑嬍常煌肝銮拜^易產(chǎn)生

(2)急性腎損傷。血液透不適；無法任意更改透析時

析機(3)藥物或毒物中毒。間；感染乙型肝炎和丙型肝

(4)嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸炎的風(fēng)險大大增加。

堿平衡紊亂。(5)其他:如

嚴(yán)重高熱、低體溫等。

把一種被稱為“腹透液”的特患者及其家屬經(jīng)過教育、培

制液體通過一條“腹透管”灌訓(xùn)，掌握腹膜透析操作后，

適應(yīng)與幾乎所有急、慢性腎

進腹腔，這時候腹膜的一側(cè)是可自行在家中進行腹膜透

衰，容量負(fù)荷過多，水、電

含有代謝廢物和多余水份的血析。若借助全自動腹膜透析

解質(zhì)平衡紊亂，以及其他肝

液，另一側(cè)是干靜的腹透液，機，每日夜晚在晅眠中執(zhí)行

功能衰竭和中毒性疾病等。

腹膜血液里的代謝廢物和多余水份透析即可，白天的時間可以

近年來，隨著透析技術(shù)和設(shè)

透析就會透過腹膜跑到腹透液里。正常的工作、學(xué)習(xí)。缺點：

備的改進，臨床觀察發(fā)現(xiàn)腹

保留3-4個小時后(夜間可保留由于腹膜透析需要在腹腔內(nèi)

膜透析可減緩殘余腎功能

8To小時),把這些含有廢物的置入腹透管，且透析過程中

的丟失，改善患者性功能、

腹透液從腹腔里放出來，再灌存在頻繁的更換腹透液等操

生活質(zhì)量，使患者回歸社會

進去新的腹透液。這樣每天更作，如果患者或家屬沒有嚴(yán)

的機會增多。

換3-4次，就可不斷地排出體內(nèi)格掌握好無菌操作，容易感

的毒素和多余水份了。染，導(dǎo)致腹膜炎。

一般來講，腎移植是慢性腎(1)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾

功能不全最理想的治療方患所引起的局部表現(xiàn)時，不

法，故凡是慢性腎功能不全能考慮腎移植，因為這一疾

發(fā)展至終末期，均可用腎移病將蔓延到移植的腎臟。如